CT造影动态评估椎间孔镜手术椎间孔阻滞中利多卡因扩散范围

荣雪芹，郑庆玲，赵利涛，林芳轲，刘洪升，邹海涛

(三亚中心医院疼痛脊柱微创中心，海南三亚 572000)

经皮椎间孔镜手术因其创伤小、康复快，在保守治疗无效的临床腰腿痛中应用越来越普遍。为避免神经损伤常用的麻醉方式为局部浸润麻醉联合椎间孔阻滞，局部浸润麻醉可保障穿刺路径无痛，完善的椎间孔阻滞可保障手术操作区域无痛[1,2]。为增强患者术中的舒适性，可静脉辅助镇静镇痛药物，使患者处于可唤醒的睡眠状态并可弥补椎间孔阻滞效果不足[3]。目前，尚无标准计算椎间孔阻滞局麻药物适宜的容量，均由各医师按照临床经验给药，术中有时会出现局麻效果欠佳患者疼痛不适、焦虑体动，难以耐受手术操作，影响手术效果，导致追加局麻药物或者静脉辅助用药增加的情况。本研究通过CT扫描下动态观察椎间孔阻滞中局麻药物扩散范围，寻求椎间孔阻滞所需的适宜局麻药容量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年9月于本院疼痛脊柱微创中心接受椎间孔镜手术的患者52例，均已除外以下人群：对利多卡因或碘剂过敏、穿刺部位感染、严重的凝血功能障碍、癫痫病史、孕妇以及哺乳期妇女、认知功能障碍、文化水平限制无法配合的患者。以随机数字表法将其分为A组和B组各26例。两组患者在性别构成、年龄、体重、病程、住院天数、术前VAS评分和ODI指数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均签署了知情同意书，本研究已通过本院伦理委员会批准。

表1 椎间孔镜手术患者的一般资料比较

1.2 试验方法

1.2.1 麻醉前准备

所有患者禁食禁饮12 h，未予术前用药。入手术室后，予以心电监护、血氧饱和度监测、无创血压监测，予以持续面罩吸氧，建立1条静脉通道，控制输液速度，不置入尿管。术中血压升高超过基础水平的20%时，可根据临床经验予以增大右美托咪定剂量或者1%利多卡因；血压仍然无下降者予以乌拉地尔15 mg/次；下降超过基础水平的20%予以静脉注射麻黄素5 mg/次；心率减慢低于50次/min时，予以静脉注射阿托品0.3 mg/次。

1.2.2 麻醉实施

患者均选取患侧在上的侧卧体位，静脉持续泵注右美托咪定，起始剂量为1 μg/kg·h，持续15 min后，以0.5-1 μg/kg·h速度持续泵注，以患者入睡并可唤醒作答继而又可入睡为临床标准。现配制1%利多卡因和碘海醇造影剂的混合物(2%利多卡因5 mL与300 mg/mL非离子型碘海醇造影剂5 mL)，注射器抽取备用。于CT引导下，先定位责任椎间盘，于其旁开8～10 cm处将局麻药和造影剂混合物5 mL逐层注射浸润至筋膜层，再以18号穿刺针定位至下位椎体上关节突前缘处(椎间孔处)，注入造影剂和局麻药混合物行椎间孔阻滞，局麻药和造影剂混合物的容量分别为A组5 mL，B组10 mL，期间观察患者反应。每组患者给予局麻药和造影剂混合物后2 min、4 min、6 min时，均由相同的放射科医师和疼痛脊柱微创外科医师共同确认CT影像上局麻药扩散的范围。CT下均以5 mm厚度扫描责任椎间盘上下各5个节段。

1.2.3 手术以及观察指标

确认麻醉效果后，穿刺并置入工作套件，镜下处理突出物和增生物，直至出现搏动良好的脊神经。记录患者麻醉前(T0)、打磨关节突(T1)、钳夹黄韧带(T2)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、VAS评分(0分无痛，10分剧烈疼痛难以忍受，由患者主观评价疼痛评分，为0-10的整数)。记录术中镇静药物右美托咪定总剂量、1%利多卡因追加容量。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间比较采用t检验，多组数据进行重复测量方差分析，计数资料以“率”表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎间孔阻滞利多卡因与造影剂的扩散范围

5 mL利多卡因2 min可分布至责任椎间盘同侧椎间孔、神经根管、侧隐窝；4 min可分布至责任椎间盘对侧侧隐窝，及相邻上下两个节段同侧椎间孔、侧隐窝和黄韧带下部分硬膜外腔背侧；6 min可分布至相邻上下两个节段同侧侧椎间孔、神经根管、侧隐窝及黄韧带下广泛硬膜外腔背侧。10 mL利多卡因2 min后可分布至责任椎间盘两侧椎间孔和神经根管、硬膜外腔、相邻上下2个节段同侧椎间孔和神经根管；4 min后可分布至相邻上下2个节段两侧椎间孔、神经根管、侧隐窝以及黄韧带下广泛的硬膜外腔；6 min分布至相邻上下3个节段同侧椎间孔、神经根管、侧隐窝及黄韧带下广泛硬膜外腔背侧以上，结果详见图1-2。5 mL容量组和10 mL容量组的药物扩散椎体数量、扩散长度组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组药物扩散椎体数量、扩散长

度均随时间增加，组内各时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组药物扩散组别和时间交互效应差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

图1 5 mL容量1%利多卡因于L4-5节段行椎间孔阻滞后显影情况。A:显影区域为责任椎间盘同侧椎间孔、神经根管、侧隐窝；B:显影区域包括A显影区域以及责任椎间盘对侧侧隐窝；C:为相邻下节段同侧椎间孔、侧隐窝和黄韧带下部分硬膜外腔背侧；D:显影区域为包含B、C区域以及广泛硬膜外腔背侧。

图2 10 mL容量1%利多卡因于L3-4节段行椎间孔阻滞后显影情况。A1:显影区域为责任椎间盘两侧椎间孔和神经根管、硬膜外腔；A2:显影区域为相邻下个节段同侧椎间孔和神经根管；B1-B3:显影区域为责任椎间盘以及下2个节段两侧椎间孔、神经根管、侧隐窝以及黄韧带下广泛的硬膜外腔，C1:显影区域为下第3个节段同侧侧椎间孔、神经根管、侧隐窝及黄韧带下广泛硬膜外腔背侧。

表2 造影剂局麻药混合物不同时间点扩散范围

2.2 椎间孔阻滞对手术期间MAP、HR、RR以及VAS评分的影响

两组患者MAP和RR相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者组内T2时间点的HR均显著低于T0，组内T1、T2时间点的VAS评分显著低于T0(P<0.05)，见表3。两组人均右美托咪定的总剂量、1%利多卡因追加容量相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 椎间孔镜手术期间生命体征变化情况

表4 术中追加药物情况

3 讨论

造成腰椎管狭窄的因素包括骨性增生、黄韧带增厚钙化、椎间盘突出等。椎间孔镜手术可实现微创下减压并解除狭窄相关因素。手术种类多样，可能涉及到单侧和双侧手术，椎间盘、椎管和侧隐窝手术，还可能涉及单节段、双节段甚至多节段手术[4]。目前椎间孔入路手术可以完成同侧以及对侧部分减压手术，即270°范围减压；打磨关节突，钳夹黄韧带或者在神经根附近操作时可能会产生各种不适并产生体动，造成神经损伤相关并发症[5]。进行以上操作时，既要满足患者无痛舒适的要求，又要使患者保持清醒，从而配合术者顺利完成手术，因此，完善的区域神经阻滞是确保手术成功的关键。然而，目前尚无脊柱内镜手术椎间孔阻滞局麻药物适宜容量的相关研究，因此，本研究的结论可为临床实践提供一定参考。

既往报道认为，椎间孔镜手术中单纯定位点处予以局麻的效果劣于硬膜外麻醉，硬膜外麻醉常使用0.25%～0.3%罗哌卡因10～15 mL，可为患者提供满意的镇痛效果，而对运动影响轻微[6-8]。但是硬膜外麻醉需要患者处于一定的体位下进行穿刺，腰腿痛患者往往因体位变动引发难以忍受的疼痛，而无法配合完成硬膜外麻醉，尤其是老年患者，硬膜外穿刺难度进一步加大[9]；而椎间孔阻滞在患者手术体位下完成，无需患者配合摆放硬膜外麻醉穿刺体位，此外，椎间孔阻滞需术者在影像学定位下完成穿刺，以局麻药进行椎间孔阻滞，准确度高且节约时间，因此椎间孔阻滞是脊柱内镜手术更佳的麻醉方式，既能满足患者的手术麻醉的要求，又能缓解椎间盘突出引起的疼痛[10]，具有受限因素少、精准、高效、省时的特点。

既往研究表明，神经根阻滞联合椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、见效快、效果好的特点[11]，与本研究结果一致。而碘海醇与利多卡因的混合液性质稳定，基本可完全代谢，对机体影响甚微，临床上可用于引导硬膜外注射治疗神经痛，本研究用此混合液来发挥局麻作用，同时发挥了示踪作用。因此，本研究一方面通过CT动态观察造影剂扩散情况，为椎间孔阻滞中局麻药起效顺序和范围提供了理论依据，另一方面明确了椎间孔阻滞局麻药扩散到最大范围所需的时间以及不同内镜手术所需的适宜局麻药容量，为椎间孔阻滞在脊柱内镜手术中的临床应用提供了参考。