音乐疗法对全膝关节置换术后结局影响分析

王欢，魏飞龙，马琼，马保安

（空军军医大学第二附属医院骨科，陕西 西安 710000）

0 引言

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨变性，骨质增生为特点的骨关节疾病，同时也是一种常见的慢性致残性疾病[1]，给病人造成生理和心理双重痛苦[2]，膝关节骨关节炎(KOA)是老年人常见病，并且是引起老年人活动障碍的主要原因，在全世界范围内影响着数百万人的生活质量[3,4]，越来越多的患者选择接受全膝关节置换术以改善自身的生活质量，但是TKA术后的慢性疼痛[5]是由多种因素引起的，如心理，生物，机械，手术和其他因素[6]，成为被动(主动)功能训练不良等问题的始作俑者，然而传统的药物治疗存在不良反应成为需要考虑的重要因素，包括恶心，呕吐，呼吸抑制等[7]，而非药物干预具有简单易行，易接受的优势[7-12]，其中音乐疗法不仅在其他临床治疗中显示出术后镇痛，改善患者不良情绪的作用[13-16]，同样，在改善全膝关节置换术后结局方面仍有积极作用，但是经查阅国内外相关文献，并对文献进行整理、分析发现目前文献报道不一，本文旨在评估音乐疗法在改善TKA 后患者结局方面的作用，以期发现更为合理更为有效的音乐干预方式。

1 资料和方法

1.1 文献采集与检索

搜索策略在Embase、Pubmed、Cochrane 图书馆、CNKI、中国生物医学文献数据库，维普和万方医学在线数据库中对从各自建库以来到2020 年10 月25 日发表的随机对照试验进行了全面的文献搜索，使用了以下关键词及其组合:音乐，音乐疗法，音频，声频，全膝关节置换，膝关节置换。分别在MeSH 和Emtree 找到主题词及自由词，以获得全面检索，并仔细阅读所检文献参考文献及相关文献。

1.2 纳入和排除标准

在本研究中，严格满足分析要求的(population) 人群，(intervention) 干 预，(control) 对照，(outcome) 结果，(Studydesign)设计，即PICOS 原则，则选择研究:(1)人口，初次接受TKR 治疗的患者；(2)干预:患者在围术期接受音乐干预；(3)比较者，不接受相关音乐干预的患者；(4)结果，如评估术后疼痛的严重程度(VAS)、膝盖的活动范围、生理数据，包括血压、心率、心率变异性和呼吸频率；(5)研究设计，随机对照试验。以下条件被认为是排除标准：翻修膝关节成形术；非初次关节置换的文章；非随机试验；评论文章；动物试验，会议评论，综述；和结果数据不足或无法分析的文章。

1.3 结局指标本研究主要结果包括围术期疼痛严重程度，膝关节屈曲活动度及CPM 角度日增量;次要结果包括生理参数，包括血压、心率、低频/高频(心率变异性)和呼吸频率。

1.4 数据提取和方法学质量评价

2 名研究人员独立地提取所有纳入文献的具体资料，再进行交叉核对，若出现分歧，与第3 位研究者讨论确定，再由2名研究人员独立地对所有纳入的随机对照研究运用Jadad 评分量表进行方法学质量评价。

1.5 统计学分析

统计学分析应用免费版Revman 5.3 软件进行。风险差异和95%置信区间显示了二分结果。通过平均差异(MDs)和95%置信区间显示连续的结果，其用于通过标准χ2检验基于P值和I2值的评估。当I2＜50% orχ2检验＞0.1，表现出显著异质性时，荟萃分析采用固定效应模型。否则，使用随机效应模型。如果可能，进行敏感性分析以确定任何异质性的来源。如果未发现其临床异质性则应用随机效应模型进行合并统计，P＜0.05 则认为差异有显著性意义。本次荟萃分析的统计分析，其中P值＜0.05 被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 通过各大数据库检索共检索总共有71 项研究最初通过电子数据库确定。通过Endnote 筛重及自检后余36 篇，后通过阅读标题，摘要后初步纳入文献18 篇，仔细阅读全文后，最终纳入8篇文献[8,13,14,17-20]，均公开发表，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和文献质量评价

此次研究中研究人群是初次接受TKA 患者，对照组是在术后除常规护理外不给予音乐干预，干预组是在TKA 后给与不同形式(或类型)的音乐干预。共纳入8 个随机对照试验[9-24]，有540 例患者行全膝关节置换术，其中对照组的264例，干预组有276 例。所有纳入的随机对照试验中均报道了纳入排除标准，且方法学质量均较好，Jadad 评分都在4 分及以上。纳入研究的一般情况详见表1-4。

表1 纳入研究的基本特征和文献质量评价

表2 纳入研究的基本资料

图1 质量风险评估图(总)

图2 质量风险评估图

2.3 结局指标的Meta 分析

2.3.1 术后静息疼痛视觉模拟评分(VAS)

在4 项研究中，共有284 名患者报告了术后前两天的视觉疼痛严重程度(VAS),有239 名患者报告了第三天的视觉疼痛严重程度(VAS),有115 名患者报告了VAS。其中，第一天音乐组和对照组之间没有明显的差异(MD=-0.40；95% CI；-0.94 至0.15；P=0.15), 第二天音乐组和对照组虽有明显差异(MD=-0.42；95% CI；-0.71 至0.13；P=0.004), 但 异质性 明显,通过敏感性分析仍不能降低异质性；第三天情况与第二天类似(MD=-0.59；95% CI；-1.02 至0.15；P=0.008)。第七天音乐组和对照组之间具有明显的差异(MD=-0.16；95% CI；-0.23 至0.09；P＜0.0001),且无明显异质性,结果可靠。合并的数据显示两组之间有显著差异(MD=-0.33；95% CI；-0.48至0.18；P＜0.0001)。提示随着术后恢复时间推移,音乐干预的效果逐渐显著,见图3。

2.3.2 术后活动(CPM)期间疼痛视觉模拟评分(VAS)

在3 项研究中，共有133 名患者报告了术后CPM 期间的视觉模拟疼痛严重程度(VAS)。音乐组和对照组之间具有明显的差异(MD=-1.03；95% CI；-1.69 至0.37；P=0.002)。提示音乐干预有助于减轻患者术后下肢康复训练中的疼痛,有助于患者康复，见图4。

2.3.3 术后CPM 角度增加量及自主屈曲度

在两项研究中，共有141 名患者报告CPM 角度平均增加。术前患者膝关节屈曲角度音乐组与对照组之间没有显著性差异(MD=-0.51 CI；-3.45 至2.43；P=0.73)。术后第一天患者CPM 增加角度音乐组与对照组之间有显著性差异(MD=8.9 CI；3.72 至14.08；P=0.0008)，术后第二天患者CPM 增加角度音乐组与对照组之间也存在显著性差异(MD=4.24 CI；2.15 至6.32；P＜0.0001),术后患者膝关节屈曲角度音乐组与对照组之间有显著性差异(MD=11.56 CI；9.17 至13.95；P＜0.00001),提示音乐干预有助于增加CPM 训练效果,并实际增加患者关节活动度,见图5。

2.3.4 术后CPM 期间生理参数

在两项研究中报告了术后CPM 期间的生理参数，共有189 名患者参与了本研究。汇总数据显示，音乐组与对照组仅在LF/HF(MD=-0.71 CI；-1.04 至0.37；P＜0.0001),nLF(MD=-7.43 CI；-11.21 至-3.64；P=0.0001),nHF(MD=-7.23 CI；3.43 至11.03；P=0.0002)有显著差异，其余指标无明显差异,低频用于描述交感神经活动，与焦虑呈正相关，然而，高频显示副交感神经活动。提示音乐可以减少患者焦虑,降低交感神经活性,减少患者焦虑和舒缓心情的作用。见图6。

图3 两组患者术后静息VAS 评分对比森林图

图4 两组患者术后运动VAS 评分对比森林图

图5 两组患者CPM 角度增加量对比森林图

图6 两组患者CPM 期间生理资料对比森林图

2.3.5 术后患者满意度

在两项研究中，共有105 名患者报告术后满意度。音乐组与对照组之间没有显著性差异(MD=0.23 CI；-0.04 至0.51；P=0.10),提示患者满意度可能主要来源于手术,音乐干预作用甚微,见图7。

图7 两组患者术后满意度对比森林图

3 讨论

膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA），是一种慢性退行性关节炎[5]，以关节软骨变性或丢失，关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性炎症。病因及发病机制目前尚不明确。随着老龄化社会的到来，KOA 的发病率逐渐上升[5,21,22]。越来越多的人选择TKA 作为治疗手段以求减轻疼痛,恢复功能；然而，手术后的疼痛干预仍然不能尽如人意,也成为影响患者术后康复的重要不良因素[23,24]。听音乐是最安全和最常采用的非药物治疗焦虑的方法。听音乐可以减少肌肉紧张，并通过集中注意力和增加脑垂体内啡肽的释放来有效缓解焦虑。听他们喜欢的音乐可以使患者放松愉悦。此外，音乐可以影响边缘系统，唤起幸福的感觉；改善心理健康；减少焦虑、抑郁、愤怒和恐惧[13,23,25-29]。然而，其对于TKA 患者术后康复的作用研究少且争议较大。本研究是通过系统回顾和荟萃分析，评估音乐干预对接受TKR 治疗的患者的效果，试图确定更合理和标准的音乐干预方式，第一天音乐组和对照组之间没有明显的差异,而第二天和第三天情况存在显著差异,而第七天音乐组和对照组之间具有明显的差异,且无明显异质性,结果可靠。说明随着术后恢复时间推移,音乐干预的效果逐渐显著,这种干预同时导致阿片类药物剂量减少和不良反应发生率降低。但是不排除主观因素影响的可能性，因为视觉模拟评分是一种主观量表。此外，应该注意音乐干预类型和方式的异质性，因为它也导致分歧。同样在CPM 期间音乐疗法同样发挥着作用。CPM 角度的平均增加角度在手术后的第一天和第二天有显著差异,相关的研究也说明了这一点[15]。由于CPM 治疗拉扯了手术伤口，患者在此过程中遭受了严重的疼痛。由于惧怕导致他们的肌肉收紧，CPM 的进程受到了影响,并有可能中断。康复期间放松的音乐则提高治疗的有效性[30]。生理参数同样是评估干预措施的重要组成部分,包括氧饱和度、血压、心率、低频/高频比值和呼吸频率，低频用于描述交感神经活动，与焦虑呈正相关，然而，高频显示副交感神经活动[31]。低频/高频比值在分析中差异具有意义,提示音乐可以减少患者焦虑,具有舒缓心情的作用。由于本文纳入已有研究数量甚少，难以覆盖并代表全部人群,结论可能受到影响。此外，本荟萃分析中的研究具有不明确或高风险的偏倚等级，这可能导致结论缺乏说服力。结论音乐干预在改善TKR 后静息或运动下疼痛显示出明显的效果,并且增加CPM 功能锻炼的有效性。同时发现,在相关研究标准化及明确性上仍有待提高,例如音乐类型,播放形式,音频及音量或者是持续时间上,本文纳入研究的数量和质量有限；因此，未来需要更多随机化技术和更大样本量的研究。