优化程控避免埋藏式心脏转复除颤器误治疗一例*

欧阳微娜 范咏梅

患者男性,54岁,因“埋藏式心脏转复除颤器(ICD)电击数十次并报警数次”就诊。患者于3月前确诊为肥厚型心肌病,间断晕厥并伴有单形持续性室性心动过速(VT)发作,频率为180次/分左右,药物控制效果不佳,于半月前植入圣犹达Fortify VR1231-40Q 单腔ICD。术后患者病情稳定出院,并规律服药。术后第10天中午,患者诉无特殊不适,静坐时突然遭受反复电击数十次并ICD 报警数次而就诊,急诊医师程控可见连续记录到VT 事件6阵,分别给予抗心动过速起搏(ATP)和数十次的电除颤治疗(图1)。为什么患者会在清醒的状态下连续遭受电击除颤治疗呢?

图1 ICD 记录到VT 事件6阵

首先我们来分析一下本例患者ICD 的诊断思路:圣犹达的Fortify VR1231-40Q 单腔ICD 诊断VT 是根据心动过速的频率、持续时间、间期稳定性和室上性心动过速(SVT)的形态鉴别诊断来诊断和开启治疗程序的。本例患者术后心动过速参数设置(图2),心动过速分为3 区:慢VT 区(VT-1区)、快VT 区(VT-2区),心室颤动区(VF区)分别观察18、16、12 个间期诊断成立后治疗开启起搏超速抑制(ATP),无效后依次开启除颤治疗。3 区均开启SVT 鉴别诊断功能,满足其中2项(2/3满足)即诊断为VT,开启程序治疗。

分析其中最长的一个事件(图3),远场电位记录事件心率在箭头处突然增快至167～178次/分(下标为T1)频率进入VT1区,间期稳定性＜40 ms,形态学判断为SVT(下标为 标记),计数满足18个间期,由于突发性和间期稳定性符合VT 诊断标准,即便是形态学满足SVT 也不能一票否决,诊断满足2/3,即VT1区VT 诊断成立,在事件第14 s时开始发放ATP治疗3阵,和3阵除颤治疗,则事件记录终止。连续的几次事件都发生了反复的ATP及电除颤治疗。

图2 术后参数设置

图3 远场电位记录事件

会诊讨论分析患者当时神志清楚,并无特殊不适,发生快室率事件,虽然频率和间期稳定性符合VT,但形态学鉴别判定为SVT。心动过速频率越快RR 间期的变异性就越小,但是长时间记录可见明显的RR间期不等,考虑患者当时发生了快室率心房颤动,由于患者当时SVT 鉴别诊断开启的3个条件符合2 项即诊断,则ICD 误判为VT,开启了不恰当的治疗。于是调整参数设置为(图4):VT 区频率上调,观察诊断间期延长。3 区均开启SVT 鉴别诊断功能,全部满足(3/3符合)才诊断为VT。并进一步优化药物治疗,继续华法林抗凝,改用美西律、琥珀酸美托洛尔抗心律失常。

调整参数后患者未诉特殊不适,术后2 个月常规随访ICD,可见多次发作的心动过速,但并未放电,快室率事件均正确判定。

图4 调整参数设置

讨论ICD 常见的不良反应多表现为不恰当放电[1－2],其常见原因为SVT 伴快速心室率、感知异常、电极断裂、噪音干扰等[3－4],反复ICD 误放电可导致患者出现严重的焦虑、抑郁等精神症状,严重者影响生活质量,甚至增加远期死亡率[5]。肥厚型心肌病本身因左室舒张功能受限而易发生心房颤动、心房扑动,而本例患者就是发生了无症状性快速心室率心房颤动因参数设置不当,而导致了患者在清醒的状态下反复遭受了ICD 的多次不恰当治疗(包含了不恰当的ATP治疗和放电治疗),给患者带来了明显的恐慌及焦虑。后来及时的ICD 程控随访及根据病人情况作出的参数调整,提高了ICD 的鉴别诊断能力,改善了ICD 误治疗的情况。程控延长了ICD 心动过速的初次观察诊断事件的时间间期,开启SVT 鉴别诊断功能必须全部满足即诊断VT,并增加了ATP 的无痛治疗程序。调整参数后ICD 的心动过速诊断都正确,并未出现不恰当治疗。其参数的调整符合《2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE 植 入 型 心 律 转 复除颤器程控及测试优化专家共识》[6],其中建议对于二级预防的ICD 植入患者,诊断成立的标准应将诊断时间放宽至心动过速持续6～12 s或持续30个心动周期,以减少不必要的治疗(推荐等级Ⅰ,证据等级B-R)。单腔ICD 的室上性鉴别诊断中形态学应作为第一鉴别标准。心室间期稳定性作为第二鉴别标准。