基于快速康复的系统模式在胸腰椎结核术后伴睡眠质量障碍患者治疗中的效果评价

艾雅娟 韩旭

目前，临床上对脊柱结核采取的治疗方法为规范化抗结核药物化疗联合手术治疗，以解决神经压迫症状及脊柱畸形[1]。由于疾病本身治疗周期长和手术应激源的影响，促使机体产生强烈的生理和心理反应，导致此类疾病患者术后睡眠质量较差[2]。同时，由于脊柱手术导致术后疼痛加剧、心理负担加重、舒适度改变等，严重影响了脊柱结核患者术后睡眠质量[3]。魏晨慧等[4]研究显示，60%以上的骨科术后患者存在睡眠问题，其中脊柱术后患者位于前列。腰椎结核术后患者伴睡眠障碍严重影响患者的心理健康，使焦虑、抑郁等并发症发生率升高，降低患者生存质量，降低患者住院满意度，延长康复时间[5]。快速康复系统模式可以采取有效的途径，降低术后应激反应，减少术后并发症的发生，加速患者术后的康复[6]。笔者选取解放军总医院第八医学中心脊柱微创科就诊的胸腰椎结核患者作为研究对象，在常规护理基础上针对胸腰椎结核术后患者实施基于快速康复的系统模式，以探讨其对术后患者临床效果的影响。

资料和方法

一、资料收集

1.研究对象：回顾性分析解放军总医院第八医学中心脊柱微创外科2016年2月至2019年8月收治的符合纳入及排除标准的216例胸腰椎结核手术患者。其中，2016年2月至2017年8月对就诊的104例胸腰椎结核手术患者术后进行常规护理；2017年9月至2019年8月，对就诊的112例胸腰椎结核患者术后进行快速康复的系统模式。采用系统随机抽签法从常规护理模式和快速康复系统模式中各选取40例作为对照组和观察组。

2.纳入排除标准：(1)纳入标准：①患者在术前均经CT、X线等影像学检查，采取经后路病灶清除异体植骨内固定术治疗，并通过椎体病灶病理活检确定为胸腰椎结核；②患者神志清醒，交流正常，研究期间全程配合；③术后第1天晨起7:00睡眠质量评分[采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index scale)]≥8分，即存在睡眠质量障碍；④年龄<60岁。(2)排除标准：①并发开放性肺结核和急性粟粒性肺结核；②病历资料有缺陷，影响结果判定；③术前定期常规使用镇静催眠类药物；④术后病情紧急，需要转入ICU治疗。

3.一般资料：两组患者临床资料见表1。各临床特征在两组患者中的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 各临床特征在观察组和对照组间的比较

二、护理方法

1.常规护理：对照组患者在脊柱结核术后实行常规护理模式。主要包括：基础护理、术后生命体征、并发症观察(脊髓神经功能、胃肠道、深静脉血栓等)、术后管道护理(深静脉、止痛泵、引流管、导尿管)、体位护理(定时协助患者每隔2 h轴向翻身一次)、术后康复指导(术后1～13 d在主治医师指导下从床上踝关节运动、直腿抬高运动、对抗性直腿抬高运动训练过渡到“五点支撑”运动训练，术后第14天佩戴合适支具协助进行负重站立训练)。

2.基于快速康复的系统模式：患者术后返回病房，在常规护理基础上实施基于快速康复的系统模式，主要从认知、心理、体位、舒适、疼痛及早期康复活动进行干预。具体操作：(1)认知干预：合理评估术后脊柱结核患者对疾病的认知程度，采用多样式的干预方式推送合适的相关疾病知识。采取的干预方式如科室自制的宣传手册、微信平台。推送内容包括脊柱结核的病因、发病机制、相关临床表现、对应治疗方法、围手术期相关注意事项及康复知识。(2)心理干预：①注意观察患者表情、行为等变化，从中探查患者的心理状态，指导其自主调节心情，保持良好心态；同时，对不良情绪明显者进行针对性心理疏导，可采取暗示、转移注意力、音乐疗法等方式；②建立良好护-患-家属之间关系，耐心听取患者及其家属心声，从根本原因解决患者及家属的思想顾虑，取得家属的支持，消除患者的孤独感；同时可通过治疗成功的案例，树立患者及家属的治疗信心；③脊柱结核治疗费用对于贫困户家庭是一个沉重的支出，因此对于脊柱结核入院治疗的患者开展甄选家庭年收入工作，帮助有困难的家庭取得社会公益机构(水滴筹-大病筹款平台)的支持。(3)体位干预：患者术后切口疼痛感明显，同时术后留置各种管路(深静脉置管、引流管、导尿管)等因素，增加患者更换体位的难度。因此，在患者的脊柱背部垫上一个可调节通透性舒适翻身的软枕，软枕可根据患者术后卧床时间调整患者背部与床面的角度，减少术后患者背部伤口皮肤的压力，增加术后舒适度，同时有效保证术后患者脊柱的稳定性。(4)舒适干预：①缩短患者术后禁水时间，术后返回病房于患者处于清醒、无恶心的状态时协助患者饮20 ml水；每间隔1 h 在患者无恶心、呕吐现象的情况下逐渐增加其饮水量；②尽早拔除导尿管，在评估患者膀胱功能的基础上，于术后返回病房4 h时给予拔除导尿管；③病房温度控制在22 ℃～24 ℃，湿度控制在40%～60%，保持病房处于安静状态；患者返回病房输液时，采用QW-518Ⅰ型加温仪器对输入液体加温至40 ℃[7]。(5)饮食干预：①向患者及家属讲解饮食营养的重要性，协同院内的营养师根据患者的营养指标(基础体质量+血常规)的需求制定每日饮食摄入计划；②鼓励患者多饮水，促进体内的药物代谢，同时保持体内的水、电解质平衡。(6)疼痛干预：①护理人员对患者进行关于疼痛知识的健康宣传教育(简称“宣教”)，使其认识到脊柱结核围手术期疼痛管理的重要意义，并学会如何正确表达疼痛和准确表述疼痛感，以便临床医师准确评估患者疼痛感，从而采取相应的镇痛措施；②术后遵医嘱实行镇痛干预，遵医嘱采用氯诺昔康8 mg进行肌内注射，2次/d，间隔用药时间为12 h，连续用药3 d；③术后3 d内护理人员应每隔2 h进行1次疼痛评估；术后第4天，通过视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)进行疼痛评分，VAS评分<3分者每天10:00给予评估1次；VAS评分≥3分者每天10:00、15:00、20:00按时进行评估；VAS疼痛评分在1～3分者，以转移注意力、听音乐等方式缓解疼痛感；VAS疼痛评分≥4分者，应及时汇报至临床医师处，遵医嘱应用三阶梯镇痛疗法给予止痛药物，提供有针对性的疼痛护理干预。(7)早期术后功能康复指导：在患者生命体征平稳、有效镇痛的基础上，协助患者在床上进行相关的功能锻炼(环绕运动、直腿抬高运动)，逐渐过渡到术后第3天进行移乘(床旁-轮椅)运动训练、负重站立训练。

三、评价指标

1.疼痛：参考VAS评估患者返回病房、术后第3天及术后第1周的疼痛程度。

2.睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)评估患者第2天晨起(7:00)、术后第2周的睡眠质量，评价内容包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个维度，共18个条目。总分为以上7个维度得分的总和，最低分为0分，最高分为21分。PSQI以8分为临界点，睡眠质量与PSQI分值成逆向关系，总分≥8分时表示睡眠质量较差[8]。

3.躯体活动能力：评估患者术后2周躯体活动能力。运用Braden评分量表的标准，将躯体活动能力分为卧床、坐椅子、偶尔步行、经常步行4个方面[9]。其中，卧床是指被限制在床上；坐椅子是指不能步行或者步行时活动严重受限，不能承受自身的体质量导致活动时必须借助椅子或轮椅；偶尔步行是指白天偶尔步行且步行距离非常短，同时需借助设施独立行走，大部分时间在床上或椅子上；经常步行是指白天清醒时在病房走廊步行每日至少2次。

4.术后住院时间：记录患者术后住院时间(术后返回病房至患者出院天数)。

四、统计学处理

结 果

1.疼痛程度：两组患者在术后返回病房时、术后第3天、术后第1周进行VAS评分。返回病房时，两组患者VAS评分差异无统计学意义；术后第3天、术后第1周观察组VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(表2)。

表2 两组患者VAS评分比较(分，

2.睡眠质量程度：对两组患者睡眠质量进行评估，术后晨起7:00观察组患者睡眠质量为(9.15±0.89)分，与对照组的(8.88±0.81)分相比，差异无统计学意义(t=1.419，P=0.081)。术后第2周观察组患者睡眠质量为(5.65±2.40)分，明显低于对照组患者[(6.98±1.12)分]，差异有统计学意义(t=3.176，P=0.001)。

3.躯体活动能力：两组患者在术后第2周进行躯体活动能力的比较。术后第2周观察组经常步行的占比明显高于对照组，差异有统计学意义(表3)。

表3 两组患者术后第2周躯体活动能力的比较

4.住院时间：对两组患者术后住院时间进行评估，观察组患者术后住院时间为(14.76±0.86)d，明显低于对照组患者[(15.22±0.54)d]，差异有统计学意义(t=2.865，P=0.002)。

讨 论

目前，脊柱结核治疗的主要手段仍然是手术治疗，其可快速缓解脊柱结核相关临床症状，预防病情恶化，而脊柱手术治疗对患者造成的创伤较大，术后引起剧烈疼痛刺激，会使患者机体产生应激反应，导致睡眠障碍、睡眠紊乱等[10]。Ren等[11]研究显示，脊柱结核术后患者主诉睡眠质量下降占42%，严重影响患者术后康复进程及康复效果。

基于快速康复的系统模式是一种新型的模式，充分体现“以人为本”的服务理念，结合术后患者不利因素，多方面满足患者需求，加快术后患者康复速度[12-13]。现阶段，临床上对于脊柱结核患者术后主要采取常规护理模式，以满足患者术后康复治疗的需求。但常规护理在减轻术后患者的负性情绪、提高术后患者舒适感、缓解患者术后疼痛感、提升术后患者睡眠质量方面效果有限。因此，针对围绕术后影响患者睡眠质量下降的因素，对脊柱结核患者实行基于快速康复的系统模式可提升术后患者的睡眠质量。本次研究中，基于快速康复的系统模式主要从认知、心理、体位、舒适、饮食、疼痛、早期康复7个方面着手，其中认知干预能根据患者不同的认知水平提高其对疾病相关知识的认识，消除患者及家属之间的顾虑；心理干预则帮助患者通过调节心理状态，减少术后心理应激状态，保持良好心情，提升其对疼痛的耐受性，提高术后睡眠质量；体位干预和疼痛干预则可直接减轻患者躯体上的疼痛，提高术后患者的舒适感，进一步减轻患者术后疼痛感，提高术后睡眠质量；早期运动干预中，运动能刺激人体右脑半球的功能，抑制左脑的功能，而焦虑和恐惧等不良负性情绪来自于人体左脑的相应功能区，因此运动能降低负性情绪的发生，使人心情愉悦，同时运动后人体内内啡肽含量增加，使人获得镇静和镇痛的效果，更加有利于促进患者的睡眠[14]。因此，术后对患者进行基于快速康复的系统模式对改善心理压力、减轻患者疼痛、提高术后睡眠质量可起到积极作用。本次研究结果也显示，观察组患者术后疼痛感VAS评分、PSQI评分均低于对照组，进一步印证了上述观点。

脊柱结核术后疼痛感增加导致患者睡眠质量下降，而睡眠质量下降又增加了患者对疼痛的敏感性，因此脊柱结核术后疼痛增加与睡眠质量下降两者之间形成一种恶性循环，严重影响患者术后锻炼。本研究中，基于快速康复的系统模式减轻了患者术后疼痛，提高了患者术后睡眠质量和患者早期康复锻炼的主动性。有研究显示，腰椎手术患者术后早期功能训练能改善局部血液循环，从而使切口愈合更好。同时主动和被动活动恢复肌肉强度和耐力，可增强背伸肌肉和韧带力量，从而改善脊柱稳定性[15-16]。因此，术后对患者进行基本快速康复的系统模式对促进术后机体恢复可以起到积极作用。

综上所述，胸腰椎结核术后伴睡眠质量障碍的患者实行基于快速康复的系统模式干预，可促进疾病恢复，减少住院时间，降低患者的住院费用，具有临床推广的意义。