章鹏 费骏 石仕元 胡德新 陈根君 张晨威 王敏
脊柱结核是肺外结核最常见的类型,其中以腰椎结核发病率最高[1]。脊柱结核病灶主要侵袭邻近的椎体和椎间盘间隙,从而引起神经功能缺损、后凸畸形甚至截瘫等严重并发症[2]。因此,在规范抗结核药物化疗的前提下,及时进行外科手术干预将有助于提高疗效和改善预后[3]。
腰椎结核病灶主要破坏椎体的前中柱,因此,腰椎结核手术方式多采取前路彻底病灶清除植骨加后路螺钉内固定,这种手术方式往往手术时间较长、创伤较大,加之老年患者本身基础疾病较多,术后更加容易出现并发症[4-5]。此外,老年腰椎结核患者骨质较疏松,易引起螺钉把持力不足,螺钉脱出,从而导致内固定失效。研究报道,骨质疏松患者的椎弓根螺钉容易出现松动[6],再加上结核病灶严重破坏了椎体骨质,这更容易引起传统椎弓根螺钉内固定失效。皮质骨轨迹螺钉(cortical bone trajectory,CBT)置钉技术是一种新型的置钉方式,它在椎弓根矢状面上由背侧向腹侧,轴位上由正中向外侧置入椎弓根螺钉,较传统椎弓根螺钉大大增加了螺钉在椎弓根皮质骨内的通道面积,从而极大地增加了螺钉的把持力[7]。费骏等[8]报道在生物力学研究中,腰椎结核CBT螺钉病椎间固定可以提供可靠的生物力学强度和螺钉把持力。因此在老年腰椎结核患者中采用CBT螺钉病椎间固定,可以有效提高脊柱稳定性,促进患者早期下地锻炼,加速术后康复。
1997年Kehlet[9]提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念,该理念是指基于循证医学支持的一系列围手术期优化措施,其目标是减轻手术创伤应激,降低术后并发症的发生,加速康复进而缩短住院时间。本研究采用回顾性病例对照研究分析2019年1月至2020年1月浙江大学医学院附属杭州市胸科医院收治的78例老年腰椎结核患者的临床资料,探讨CBT螺钉内固定对老年腰椎结核患者ERAS的影响。
一、临床资料
选取2019年1月至2020年1月本院骨科收治的78 例老年腰椎结核行腰椎前路病灶清除植骨+后路螺钉内固定术治疗的患者,所有患者均按照ERAS管理。其中2019年1—6月采用传统螺钉内固定的40例患者为传统组,2019年7月至2020年1月采用CBT螺钉内固定的患者38例为CBT组。两组患者均在全身麻醉下行腰椎前路病灶清除植骨+后路螺钉内固定术。两组患者术前临床资料,包括性别、年龄、骨密度、并发的基础疾病、术前疼痛数字评价量表评分(VAS评分)等比较差异均无统计学意义,具有可比性(表1)。本研究获浙江大学医学院附属杭州市胸科医院(杭州市红十字会医院)医学伦理委员会批准(2018-07-26)。
表1 两组患者术前临床资料比较
二、纳入与排除标准
1.纳入标准:符合腰椎结核的诊断标准[10],且需手术治疗,术前影像学检查可见椎体骨质破坏,相应节段硬膜受压、椎旁脓肿形成,炎症指标血红细胞沉降率、C-反应蛋白增高,外周血结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性,椎体穿刺行病灶组织利福平耐药实时荧光定量核酸扩增(GeneXpert MTB/RIF)阳性;年龄在60~85岁;接受并配合手术治疗,签署治疗知情同意书。
2.排除标准:抗结核药物化疗效果不明显或耐药患者;并发严重心血管等基础疾病,经术前评估无法耐受麻醉及手术者;并发精神障碍和老年痴呆患者。
三、治疗方法
1.CBT组、传统组的术前措施:(1)术前宣教:由专职的医护人员进行术前宣教及心理辅导,缓解患者焦虑、紧张等情绪,增加患者配合度及依从性。术前宣教内容,包括疾病介绍,药物化疗,围手术期营养及注意事项,手术方式及术后并发症,多模式镇痛,预计住院时间,术后的早期功能锻炼,出院后的随访及注意事项。(2)术前评估:术前进行基础疾病及营养状况评估,积极治疗基础疾病,纠正肝肾功能异常、电解质紊乱,必要时多学科会诊。(3)抗骨质疏松治疗:给予维生素D、钙剂联合鲑鱼降钙素针治疗。(4)抗结核药物化疗:给予四联抗结核药物[异烟肼300 mg(1次/d)+利福平450~600 mg(1次/d)+乙胺丁醇750 mg(1次/d)+吡嗪酰胺500 mg(3次/d)]化疗(根据患者体质量选择利福平用药剂量)。(5)术前饮食:术前12 h禁止固体食物、术前2 h禁止饮水,术前4 h可口服适量(100~200 ml)碳水化合物饮品。(6)镇痛:术前1 h给予塞来昔布200 mg口服。(7)抗生素:术前30 min静脉滴注头孢呋辛1.5 g,手术时间超过3 h再次静脉滴注一组头孢呋辛1.5 g。
2.CBT组的术中措施:(1)体温控制:使用体温毯维持患者体温在36 ℃左右,使用液体加温装置使静脉滴注的液体及血液制品温度达到37 ℃。(2)维持正常血容量:根据患者检测指标以及尿量进行补液。(3)手术方式:前路病灶清除加植骨,后路CBT螺钉病椎间固定。典型病例见图1~4。(4)减少出血:使用氨甲环酸止血。(5)病灶局部用药:切口内撒链霉素。(6)术中镇痛:罗哌卡因、利多卡因在切口局部行浸润麻醉。
图1~4 腰椎结核患者,男,62岁,采用CBT螺钉内固定。图1、2为术前X线正侧位片,显示腰2~3椎体骨质破坏;图3、4为术后X线正侧位片,显示腰2~3病椎间CBT螺钉内固定 图5~8 腰椎结核患者,女,64岁,采用传统螺钉内固定。图5、6为术前X线正侧位片,显示腰4~5椎体骨质破坏;图7、8为术后X线正侧位片,显示腰4~5病椎间传统螺钉内固定
传统组的术中措施:手术方式采用前路病灶清除植骨+后路传统椎弓根螺钉病椎间固定,其余措施同CBT组。典型病例见图5~8。
3.CBT组、传统组的术后措施:(1)多模式镇痛:术后48 h内采用自动控制镇痛泵与帕瑞昔布钠针肌内注射联合镇痛,48 h之后予塞来昔布200 mg口服,2次/d,并定时进行VAS 疼痛评分。(2)早期进食及限制补液量:待麻醉清醒后予流质饮食,肛门排气后予半流质至普食进食,尽量减少静脉补液量。(3)抗结核药物化疗:继续术前化疗方案给予抗结核药物联合治疗。(4)抗骨质疏松治疗:继续抗骨质疏松治疗,同术前。(5)下肢深静脉血栓的预防:间歇式充气压力系统机械预防联合依诺肝素钠4000 IU皮下注射,1次/d。(6)早期功能锻炼:一般在术后1周内被动加主动进行双下肢髋、膝、踝关节屈伸活动锻炼,双上肢进行吊环锻炼。术后第2周,视患者恢复情况予佩戴胸腰椎支具,在医护人员帮助下,扶拐杖下地不负重行走。
四、观察指标和评价指标
记录两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分、术后卧床时间、住院时间及术后并发症。
五、统计学处理
一、两组患者手术情况比较
CBT组手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分均少于传统组,差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。
表2 两组患者手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分比较
二、两组患者术后卧床时间、住院时间比较
CBT组术后卧床时间、住院时间均明显少于传统组,差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。
表3 两组患者术后卧床时间与住院时间比较
三、两组患者术后并发症发生率比较
CBT组发生泌尿系统感染1例,经抗生素治疗后痊愈,并发症发生率为2.6%(1/38);传统组发生下肢深静脉血栓1例,肺部感染1例,泌尿系统感染1例,2例感染患者经抗生素治疗后均痊愈,并发症发生率为7.5%。两组间并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.949,P=0.330)。
近年来老年脊柱结核的发病率一直在上升,其中以腰椎结核的发病率居首位,未经正规治疗病亡率往往较高[11]。临床上,老年腰椎结核患者常具有以下特点:首先,由于老年人机体机能减退、抵抗力较差,内科基础疾病较多,患病后往往常年卧床,极易出现各种卧床并发症,这无疑会增加治疗的难度;其次,脊柱结核起病隐匿,老年腰椎结核患者一旦出现症状,大多数已伴有神经症状,因此需要手术干预解除神经压迫;此外,抗结核药物化疗疗程长,老年患者依从性较差,易引起化疗疗程不足[12];最后,老年患者常伴骨质疏松及后凸畸形,患病过程中脊髓损伤和神经功能容易遭受不可逆转的受损[13]。因此,对老年腰椎结核患者建议进行早期诊断及早期手术干预,通过手术彻底清除病灶,减轻神经压迫,恢复脊柱稳定性,促进患者早期下地锻炼,有利于减少卧床并发症,加速治疗进程,达到快速康复的目的。
腰椎结核多采用前后路联合的手术方式,往往手术时间较长,创伤较大,加之老年患者由于身体机能衰退且并发较多基础疾病,手术应激反应及术后并发症问题更加突出,因此,围手术期管理对老年腰椎结核患者至关重要。Kehlet等[9]首先提出ERAS概念,并在临床中得到广泛的应用,从早期应用于心胸外科及腹部外科,后逐步推广至骨科。在快速康复理念下,通过早期介入围手术期阶段,为患者提供全方位的指导,减少围手术期手术应激和并发症,加速患者术后的康复,达到缩短住院时间的目的。Soffin等[14]报道ERAS管理能促进行腰椎减压或椎间盘切除术患者的术后康复,减少术后并发症,缩短住院时间,达到术后90 d之内没有再次入院的目的。另有报道表明,老年腰椎退行性改变患者行腰椎融合术后在ERAS管理下,术后康复得到加速且并发症减少[15]。综上,在ERAS理念指导下,不仅能促进脊柱手术患者术后的康复,而且能减少术后并发症及缩短住院时间,有助于提高患者对治疗的满意度。
作为ERAS模式的组织构架,手术方式及内固定的改进对其具有重要影响。老年腰椎结核患者本身骨质较疏松,再加上骨质被严重破坏,易出现螺钉把持力不足,进而导致螺钉脱出内固定失效。研究报道,在骨质疏松患者中传统椎弓根螺钉容易出现松动,从而引起传统椎弓根螺钉固定失效[6]。生物力学研究报道,60%以上螺钉拔出力强度及80%的轴向刚度是由椎弓根提供,而椎体松质骨仅提供15%~20%螺钉拔出力强度,由此可见,螺钉的把持力主要依靠椎弓根[16]。此外,腰椎结核模型CBT螺钉内固定的生物力学研究表明,CBT螺钉病椎间固定可以提供足够的力学稳定[8]。CBT螺钉在椎弓根矢状面上由背侧向腹侧,轴位上由正中向外侧置入椎弓根螺钉,较传统椎弓根螺钉大大增加了螺钉在椎弓根皮质骨内的通道面积,从而极大地增加了螺钉的把持力[7]。另外,CBT螺钉进钉点较传统椎弓根螺钉更靠近棘突,显露时对周围软组织及肌肉剥离较少,最大限度地减轻损伤,从而减少术中出血及术后疼痛,实现了损伤小、恢复快等微创理念[17]。
本研究采用CBT螺钉作为老年腰椎结核患者手术内固定,一方面通过减少术中损伤降低出血量,缩短了手术时间,同时减轻患者术后疼痛;另一方面通过改善内固定的方式进一步提高脊柱的稳定性,促进老年患者早期下床锻炼,降低术后并发症。本研究结果显示,两组手术时间、术中出血量、术后24 h VAS评分、术后卧床时间、住院时间长短比较,CBT组均明显少于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。另外,两组术后并发症比较,CBT组并发症发生率为2.6%,传统组并发症发生率为7.5%,两组间差异无统计学意义。CBT螺钉内固定不仅增加脊柱的稳定性,同时减少术中的损伤,两者结合能极大地促进患者早期下地锻炼。术后的功能锻炼有利于预防肌肉萎缩及减少骨量丢失,减少下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生概率。
综上所述,本研究应用CBT螺钉内固定能对老年腰椎结核患者ERAS产生积极影响,能明显减少手术创伤及手术时间,降低并发症,加速患者康复并缩短住院时间。当然,目前ERAS 理念运用于老年腰椎结核患者仍在完善阶段,还有不足之处及需要改进的地方,比如抗结核化疗时程长,化疗期间老年患者依从性较差等问题,这些问题需要广大医务人员共同努力进一步完善。