2015—2019年湖北省荆州市肺结核患者一线抗结核药品耐药分析

李俊 张庆玲 张宇 杨尚鹏 赵建 张云

2019年，湖北省肺结核报告发病率(78.14/10万)高于全国报告发病率(55.5/10万)[1]。为了解湖北省荆州市耐药结核病的流行现状及特征，笔者对2015—2019年荆州市结核病相关监测数据进行分析，为耐药结核病防控工作提供参考依据。

材料和方法

1.菌株来源：收集2015年1月至2019年12月湖北省荆州市胸科医院分离的13 034例疑似肺结核患者的临床分离菌株，经BACTEC MGIT 960液体培养和初步菌种鉴定[结核分枝杆菌(MTB)抗原胶体金法]，排除培养阴性、菌株污染、传代不成功、样本重复、非结核分枝杆菌后，最终获得2681株结核分枝杆菌复合群菌株。

2.细菌培养及菌种鉴定：BACTEC MGIT 960液体培养(相关仪器、培养基、试剂均由美国BD公司提供)和MTB分泌蛋白MPB64菌种鉴定方法(试剂由杭州创新生物检控技术有限公司提供)均按照《结核病实验室检验规程》[2]的标准化程序进行。

3.药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：利用BACTECTMMGIT 960 System全自动分枝杆菌检测和药敏系统对4种一线抗结核药品(链霉素、异烟胼、利福平、乙胺丁醇)进行液体比例法药敏试验。异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇的终浓度分别为0.1、1.0、1.0、5.0 μg/ml。仪器、培养基、试剂均由美国BD公司提供。

4.质量控制：实验操作均严格按照《结核病实验室检验规程》[2]的标准化程序，由3名经湖北省结核病参比实验室统一培训的技术人员进行。使用H37Rv标准敏感株和临床耐药株作为药敏试验参照。

5.诊断标准：参照《WS 288—2017肺结核诊断》[3]《WS 196—2017结核病分类》[4]对肺结核、耐药肺结核、初治结核病、复治结核病、单耐药结核病(MR-TB)、耐多药结核病(MDR-TB)、广泛耐药结核病(XDR-TB)进行诊断。

结 果

1.基本情况：2681株菌株主要分离自初治肺结核患者、男性患者，以及40～59岁年龄组患者；除2019年外，其他年份分离菌株构成比逐年递增。见表1。

表1 2681株结核分枝杆菌复合群菌株来源特征

表2 2015—2019年湖北省荆州市2681株结核分枝杆菌复合群菌株的耐药情况

3.耐药顺位及耐药谱：2681株分离株的耐药顺位依次为异烟肼>链霉素>利福平>乙胺丁醇；其中，初治患者分离株耐药顺位依次为异烟肼=链霉素>利福平>乙胺丁醇，复治患者分离株耐药顺位依次为异烟肼>利福平>链霉素>乙胺丁醇。分离菌株对1种药品、2种药品、3种药品、4种药品的耐药率分别为11.60%、6.38%、5.82%、5.07%，见表3。

表3 不同耐药类型在2681株结核分枝杆菌复合群菌株中的分布情况[株(耐药率，%)]

各年度分离菌株对链霉素和乙胺丁醇总耐药率呈下降趋势，差异有统计学意义。其中，初治患者分离株对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇的总耐药率分别是6.95%、12.78%、12.78%、4.23%，对乙胺丁醇的耐药率呈下降趋势，差异有统计学意义；复治患者对4种药品的总耐药率依次为37.18%、42.65%、36.74%、18.16%，具体见表4。

表4 2015—2019年湖北省荆州市2681株结核分枝杆菌复合群菌株对一线抗结核药品的耐药情况[株(耐药率，%)]

4.不同年龄与性别患者分离株耐药情况：2681株分离株，男性患者分离株耐药率为20.44%，女性患者为8.43%；不同年龄患者分离株耐药率分别为0.67%(18/2681)、8.09%(217/2681)、10.78%(298/2681)、8.99%(241/2681)。

2015—2019年所有分离株耐药率在不同性别、年龄中的变化趋势均无统计学意义(P=0.135，0.465)。其中，男性患者菌株耐药率[28.41%(548/1929)]与女性患者菌株耐药率[30.05%(226/752)]差异无统计学意义(χ2=0.713，P=0.399)；6～19、20～39、40～59、60～95岁耐药患者菌株在同年龄组患者构成比[12.33%(18/146)、27.09%(217/801)、32.46%(298/918)、29.53%(241/816)]差异有统计学意义(χ2=26.630，P<0.01)。具体见表5，6。

表5 2015—2019年荆州市耐药菌株不同性别耐药率分布情况

讨 论

荆州市胸科医院作为湖北省荆州市结核病定点诊疗中心，全市区(县)疑似结核病菌株均送至我院进行分离及耐药检测。本研究显示，2015—2019年荆州市肺结核患者对一线抗结核药品的总耐药率为28.87%，低于全国第五次结核病流行病学抽样调查(36.8%)[5]和秦皇岛市(37.6%)[6]的总耐药率，但高于2013—2017年的上海市(21.03%)[7]；同时，总耐药率和复治患者分离株耐药率呈逐年下降趋势。这提示荆州地区结核病控制规划和化疗方案实施效果良好。本调查还显示，耐多药率为12.23%，高于全国第五次结核病流行病学抽样调查(6.8%)[5]、秦皇岛市(9.2%)[6]和上海市(4.98%)[7]。考虑与荆州市作为农业型城市，农民群体是肺结核发病主体[1]，部分农村地区医疗卫生资源配备不足，卫生防护意识不足，规范、全程治疗不足有关；也可能与荆州市全球基金耐多药结核病项目方案的实施提高了对耐多药结核病的认识与诊疗水平的加强有关。针对这种情况，2018年荆州市将耐多药结核病门诊纳入门诊特殊慢性病管理，提高了报销比例；并在结核病防治工作中，进一步加强健康教育督导、严格患者治疗管理。

表6 2015—2019年荆州市耐药菌株不同年龄耐药率分布情况

从2015—2019年的耐药检测结果中可以发现，复治患者分离株的耐药率和耐多药率均高于初治患者分离株，但笔者发现近5年来耐药及耐多药结核病患者中的初治耐药患者占比明显升高。这可能与传统痰培养方法发现耐药结核病需要2～3个月时间，尤其是耐多药结核病已对异烟肼和利福平耐药，使得此类患者的抗结核治疗失败，且传播期延长，增加了感染者成为原发性耐药或耐多药结核病的风险有关[8]。提示原发耐药及传播越来越成为荆州市耐药和耐多药结核病的重要原因，与上海的相关报道相同[7，9]。本研究中，初治耐药患者在总耐药患者中的占比明显升高，可能与接触耐药传染源后初治耐药患者增多、荆州市实验室检测技术水平的提高提升了初治耐药患者发现率、初治耐药治疗成功率的提高有关。因此，应重视初治患者的耐药情况。

本次研究中，男性患者的耐药率与耐多药率均高于女性，与既往调查和研究[1,5，10-12]一致。考虑与男性患者外出多、工作生活压力大、多有吸烟饮酒等不良生活嗜好，以及治疗依从性较差有关[10]。同时，不同年龄组患者分离耐药菌株的分布也符合本地耐多药结核病随年龄的增加先增加后减少的趋势[13]，不同年龄组耐药患者菌株在同年龄组患者构成比差异有统计学意义，其中以40～59岁年龄组最多。可能与40～59岁年龄组多为劳动适龄人群，社交频繁、接触广泛，工作生活压力大，易忽略结核病早期症状，且治疗依从性差，是结核病高发人群有关，应作为耐药结核病控制的重点。

2015—2019年荆州市总耐药率和复治耐药率呈逐年下降趋势，链霉素总耐药率、初治患者对乙胺丁醇及复治患者对异烟肼耐药率也均呈明显下降趋势，提示荆州市耐药情况得到了一定改善。一线抗结核药品的耐药谱排序与全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[5]一致。耐药谱中单耐异烟肼、单耐链霉素及耐异烟肼+链霉素的耐药率均高于其他耐药类型，可能与我国20世纪80年代以前抗结核方案以异烟肼和链霉素组合为主有关[14]。目前，本地区初治肺结核标准化方案一般为H-R-Z-E，舍弃了链霉素。值得注意的是，初治患者前二位耐药为异烟肼和链霉素，而本市早已停止使用链霉素，提示初治患者耐药主要是原发性传播导致，符合相关研究认为“传播导致的原发性耐药才是造成中国结核病高耐药率的主要原因”[15]。而复治患者除前二位耐药为异烟肼和利福平外，链霉素的耐药率也较高，提示复治患者耐药除与原发性传播有关外，不规则服药史及未严格完成全疗程也是诱因，尤其是不规则服药发生耐多药肺结核的风险是规律服药患者的2.96倍[13]。因此，控制耐药结核分枝杆菌的传播、督导患者规律全程用药是减少耐药结核病产生的关键措施。