解毒利湿化瘀方联合中药灌肠治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭临床观察

翟永治 赵淑英

尉氏县中医院内科病区，河南开封 475500

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相关慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在乙型慢性肝炎基础上，短期内发生急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床综合征，其病情进展快，短期病死率高，预后差，是临床常见的急危重症。目前西医临床治疗主要为内科综合治疗、人工肝、肝移植等[1]，尚缺乏特效治疗药物。根据本病的临床表现，可归属于中医学“黄疸”“胁痛”“臌胀”等范畴，多为正气不足、湿热疫毒内蕴所致，需行解毒祛湿、活血化瘀、固护正气之法。笔者根据本病病因病机，结合自身多年临床经验，自拟解毒利湿化瘀方口服联合通腑逐瘀方灌肠治疗HBV-ACLF疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2020年4月本院内科收治的HBV-ACLF患者98例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组49例。观察组，其中男25例，女24例；年龄(54.26±5.53)岁，年龄范围为40～66岁；肝衰竭病程(8.5±4.3)d，病程范围为4～13 d。对照组，其中男26例，女23例；年龄(53.48±6.15)岁，年龄范围为39～67岁；肝衰竭病程(8.5±4.2)d，病程范围为4～14 d。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《肝衰竭诊疗指南(2018年版)》[1]及《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]中关于HBV-ACLF的诊断标准；患者及家属同意参与本项研究，签署知情同意书，经过本院伦理委员会批准。

排除标准：其他原因导致的ACLF；肝硬化基础上的慢性肝衰竭；合并肝癌、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法

所有患者均予西医常规抗病毒、抗炎护肝治疗，恩替卡韦片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20052237)口服，0.5 mg/次，1次/d；注射用促肝细胞生长素(广州万正药业有限公司，国药准字H44024636)，加入10%葡萄糖注射液250 mL中稀释后缓慢静脉滴注，100 mg/次，1次/d；复方甘草酸苷注射液(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20065475)，加入10%葡萄糖注射液250 mL中稀释后缓慢静脉滴注，50 mL/次，1次/d；注射用谷胱甘肽(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20030002)，加入10%葡萄糖注射液250 mL中稀释后缓慢静脉滴注，1.8 g/次，1次/d。

对照组患者在西医常规治疗基础上予以通腑逐瘀方中药灌肠治疗，方药组成为生大黄30 g、枳实15 g、黄芩15 g、厚朴15 g、金钱草20 g、乌梅30 g、甘草15 g；上述药物浓煎至100 mL备用，保留灌肠，1剂/次，1次/d。灌肠方法:将药液加热至38 ℃，使患者保持右侧卧位，以吸痰管灌肠，深度约为45 cm，保留30 min。

观察组患者在对照组治疗基础上联合解毒利湿化瘀方口服，基本方药组成为茵陈30 g、栀子15 g、虎杖15 g、蒲公英30 g、地耳草20 g、赤芍15 g、紫草15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、生甘草6 g；瘀血重者加牡丹皮15 g、郁金15 g；气虚者加党参15 g、白术10 g；湿热重者加垂盆草30 g、夏枯草15 g；气滞者加大腹皮15 g、陈皮10 g；热毒炽盛者加大黄10 g；湿浊不化者加苍术10 g、佩兰10 g；水饮内停者加玉米须15 g。上述药物，水煎取汁200 mL，1剂/d，分早晚2次温服。2组患者均连续治疗8周。

1.4 观察指标及疗效判定标准

临床疗效判定标准：临床痊愈 胁痛、腹胀、乏力症状基本消失，腹水明显缓解，血清总胆红素(serum total bilirubin,STB)≤34 μmol/L，凝血酶原活动度(prothrombin activity,PTA)≥60%；显效 上述症状明显减轻，STB较原水平下降>50%或PTA较原水平提高>50%，稳定2周以上；好转 上述症状有所改善，STB较原水平下降>25%或PTA较原水平提高>25%，稳定2周以上；无效 上述症状及STB、PTA无改善，病情持续恶化甚至死亡。临床治疗总有效率=[(临床痊愈+显效+好转)例数/总例数]×100%。

比较2组患者治疗前后肝功能水平，包括血清STB、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)。

比较2组患者治疗前后中医证候积分，根据腹水、胁痛、腹胀、乏力症状的无、轻、中、重度，分别计0、2、4、6分。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组患者临床治疗总有效率为93.88%，显著高于对照组的77.55%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(n=49，例，%)

2.2 肝功能水平及中医证候积分比较

治疗前，2组患者血清STB、ALT、CHE水平及中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者血清STB、ALT水平及中医证候积分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；2组患者血清CHE水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肝功能水平及中医证候积分比较

3 讨论

HBV-ACLF病情危重复杂，且进展速度快，死亡率极高。近几年许多学者将中医药应用于HBV-ACLF治疗中，研究表明[3-5]，中医药可有效提高肝衰竭患者的总体治疗效果及其生存率。早发现、早诊断、早期积极联合中医药治疗在HBV-ACLF的临床治疗中具有重要意义。

本病病因病机虽较复杂，然其不外乎湿、热、毒、瘀、虚，笔者认为湿、热、毒为致病之因，瘀为病变之本，而湿毒热邪与瘀又互为因果，湿毒热邪为因，其盛必致瘀盛，瘀盛必生毒邪，从而加重肝脏血瘀病变，形成恶性循环，导致湿、热、毒、瘀、虚胶结难解，故治疗上应清解毒邪、利湿化瘀、活血凉血，同时兼顾正虚，补气固本。

本研究以解毒利湿化瘀方口服联合通腑逐瘀方灌肠治疗。解毒利湿化瘀方由茵陈蒿汤合四苓散化裁而成，方中茵陈清利湿热、利胆退黄，栀子泻火除烦、清热利湿、凉血解毒，茯苓利水胜湿、健脾宁心，泽泻利水胜湿、泄热；蒲公英、地耳草同归于肝经，加强清肝泄热、解毒利湿之效；湿热日久，经脉瘀阻，血气凝滞，故用虎杖利湿退黄、清热解毒、散瘀，赤芍清热凉血、散瘀，紫草凉血解毒、活血化瘀；甘草可益气健脾、和中缓急；诸药合用，共奏清热解毒、利胆退黄、活血化瘀、祛邪扶正之效，可截断病势，较快改善临床症状。通腑逐瘀汤由小承气汤化裁而来，方中生大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经，枳实破气化痰、消积除痞，厚朴燥湿消痰，下气除满；黄芩清热燥湿、泻火解毒，金钱草利湿退黄、利尿通淋、解毒消肿；乌梅既可涩肠止泻、生津止渴，又可防攻下太过；甘草补脾益气、清热解毒、调和诸药；全方共奏通腑泄浊、利湿清热、活血解毒之功。本研究结果显示，2组患者血清STB、ALT水平及中医证候积分显著低于对照组，血清CHE水平及临床治疗总有效率显著高于对照组；表明解毒利湿化瘀方口服联合通腑逐瘀汤灌肠治疗HBV-ACLF临床疗效显著，可缓解临床症状，改善肝功能指标，给临床治疗此病提供了新方法。

综上所述，解毒利湿化瘀方口服联合通腑逐瘀汤灌肠治疗HBV-ACLF患者可缓解临床症状、改善肝功能，确有临床疗效，值得推广应用。