Fibroscan 检测技术在肝功能异常的非酒精性脂肪肝合并慢性乙肝诊疗中的价值

胡伟跃，李月翠，骆红霞，李 进，李成行，王美儿

（永康市第一人民医院感染科 浙江 金华 321300）

根据2006 年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1 ～59 岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%，据此推算我国约有9300 万慢性HBV 携带者，其中CHB 患者约2000 万[1-3]。针对乙肝病毒抗病毒治疗已经成为AASLD、EASL、APASL 及我国《慢性乙肝防治指南》[4]（2015 更新版）的标准推荐治疗方案。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种无过量饮酒史，与胰岛素抵抗和遗传易感性相关的代谢应激性肝损伤，NAFLD 疾病谱包括非酒精纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[5]。NAFLD 目前已成为欧美发达国家慢性肝病首要病因，普通成人患病率高达20%～30%。FibroScan 检测技术由于无创，可重复性好，检测结果得到临床认可，可以同时对肝病患者肝纤维化及脂肪变程度进行评价，部分代替肝穿刺检查，使肝病患者有了更多选择。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2018 年10 月我院感染科门诊和病房收治的50 例肝功能异常的慢性乙肝合并非酒精性脂肪肝患者（CHB+NAFLD）作为研究对象，并按1:1:1 分别设置两组对照组，分别为非酒精性脂肪性肝炎组（NASH，n=50）和慢性乙型肝炎组（CHB，n=50）。收集资料包括性别、年龄、BMI（体重指数）及Fibroscan 检测结果CAP、LSM 值。

本研究所有内容严格按照伦理委员会的要求进行，所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入组标准

（1）所有患者ALT 均为50 U/L ＜ALT ＜200 U/L，TBIL 正常，年龄18 ～65 岁，组间男女比例基本均衡。

（2）CHB 诊断标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）诊断标准：HBsAg 持续阳性大于6 个月，HBeAg 阴性或阳性，HBV DNA ＞104IU/mL，既往6 个月内未行任何形式的抗病毒治疗，目前无肝硬化证据（影像学及临床特征均不支持肝硬化）。

（3）NASH 诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（2010 年版）诊断标准：非酒精性脂肪肝诊断依据CT 或MRI 或彩超提示脂肪肝，且饮酒量符合以下标准：纯乙醇摄入量男性小于140 克/周，女性小于70 克/周。

（4）（CHB+NAFLD）慢性乙肝合并非酒精性脂肪肝组患者同时具备慢性乙肝和非酒精性脂肪肝两组情况。

1.2.2 排除标准

（1）大量饮酒史；（2）合并原发性或继发性肝癌患者，既往有肝脏手术或肝移植以及目前处于妊娠状态患者；（3）有大量腹水患者；（4）感染HIV 患者；（5）临床资料不全患者；（6）既往有其他嗜肝病毒感染（HCV、HEV、HAV、HDV）、药物性肝损害（既往6 个月未服用任何明确可致肝损害的药物）；（7）伴有严重感染、糖尿病；（8）伴有自身免疫性疾病、其他恶性肿瘤等全身疾病患者。

1.3 检测设备及检测方法

1.3.1 检测设备

选用法国Echosens 公司生产Fibroscan 502 型进行操作。

1.3.2 Fibroscan 检测方法

在进行这项操作前，所有的操作员都经过正式的培训并获得操作资质，能严格按照使用手册进行操作。要求成功检测的次数≥10 次，成功率（即成功检测的次数在总检测次数中的比例）≥60%检测值中位数为最终测定结果。检测时患者仰卧，右手放在头后，暴露胸部肝右腋中线第5 至第8 肋间隙，换能探头涂耦合剂后，紧贴肋间隙皮肤作透声窗。对同一患者，同一位置进行先后检测，每例患者检测10 次，最后确定肝脏测定值LSM、CAP 值。根据Echosens 公司提供的数据，CAP 参考范围100 ～400 dB/m，CAP ＜238 dB/m 者 为 正 常，238 dB/m ≤CAP ＜259 dB/m 为 轻 度 脂肪肝，259 dB/m ≤CAP ＜292 dB/m 为中度脂肪肝，CAP ≥292 dB/m 为重度脂肪肝。LSM 范围1 ～70 kPa，F0F1 LSM1-7.3 KPa，F2 7.3 kPa ≤LSM ＜9.7 kPa，F2F3 9.7 kPa ≤LSM ＜12.4 kPa，F3F4 12.4 kPa ≤LSM＜17.5 kPa，F4 LSM ≥17.5 kPa。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0 进行统计学分析处理，计量资料采用±s表示，两组间比较用t检验，计数资料用n、%表示，组间比较采用χ2检验、当P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 三组一般资料对比

三组患者一般资料比较，男女比例、年龄上均无统计学差异（P＞0.05）；但三组患者BMI 指数对比，存在明显差异性（P＜0.05），其中NASH 组患者BMI 最高，其次为CHB+NAFLD 组、CHB 组，见表1 所示。

表1 三组一般资料对比[n（%）]

2.2 三组LSM 与CAP 值对比

三组LSM 值对比，并无显著性差异（P＞0.05）；但三组CAP 值对比，存在显著差异（P＜0.05），其中NASH 组患者CAP 值，其次为CHB+NAFLD 组、CHB 组，见下表2 所示。

表2 三组LSM 与CAP 指标对比（ ± s）

表2 三组LSM 与CAP 指标对比（ ± s）

组别 例数 LSM（kPa） CAP（dB/m）CHB 组 50 7.78±4.52 216.9±+20.94 NASH 组 50 8.37±8.85 304.52±30.42 CHB+NAFLD 组 50 9.48±8.66 285.02±38.79 CHB 组和NASH 组（t） - 0.4198/0.6755 16.7765/0.0000 CHB 组和CHB+NAFLD 组（t） - 1.2305/0.2241 10.9271/0.0000 NASH 组和CHB+NAFLD 组（t） - 0.6338/0.5276 2.7971/0.0062

3.讨论

在我国，有统计表明大约有14%的CHB 患者合并有肝细胞脂肪变性[6]。Fibroscan 对CHB 合并脂肪肝的检测LSM，有研究认为CHB 合并非酒精性脂肪肝可显著下调LSM 值[7]，也有认为Fibroscan 检测CHB 合并肝细胞脂肪变性与无肝细胞变性肝纤维化效果无差异[8-9]。本研究表明，CHB 组LSM 7.78±4.52，NASH组LSM8.37±8.85，CHB+NAFLD 组LSM9.48±8.66，三组之间LSM 未有统计学差异，提示CHB 活动或NASH 均可能造成LSM 升高，故无法通过LSM 来判断CHB+NAFLD患者的肝功能异常是NASH 或CHB 活动。CHB 组BMI 22.37±1.46，NASH 组BMI28.45±2.58，CHB+NAFLD 组BMI 27.24±2.32，三组之间BMI 有统计学差异，其中以NASH 组BMI 最高，CHB+NAFLD 组BMI 次之，提示NASH和CHB+NAFLD 患者的ALT 升高可能与BMI 高正相关。CHB组CAP216.9±+20.94，NASH 组CAP 304.52±30.42，CHB+NAFLD 组CAP285.02±38.79，说明两两之间比较均有统计学差异，其中，CHB+NAFLD 组和NASH 患者CAP、BMI 均高于CHB 患者，且有统计学差异，说明CAP 高与BMI 正相关，与既往其他研究相同。由此推测，针对高BMI、CAP 的CHB+NAFLD 患者，尤其是CAP 提示重度脂肪肝患者，诊断上更倾向考虑NASH 可能，治疗上更应重视脂肪肝的治疗，从而改善NASH。

综上所述，Fibroscan 在肝功能异常的非酒精性脂肪肝合并慢性乙肝检查中，针对CAP 提示重度脂肪肝的CHB+NAFLD 患者，诊断上更倾向考虑NASH 可能。