急性心肌梗死病人新发心房颤动的危险因素分析

顾晓凯，华 丽

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉阻塞，供血不足导致心肌缺血坏死[1]。据统计2016年我国城市AMI死亡率为58.69/10万，农村为74.72/10万，且年龄≤45岁人群发病率逐年上升，及时就诊是挽救生命的重要手段[2]。新发心房颤动(AF)是AMI病人较常见并发症，临床AF病人心律失常会造成血流动力学障碍，进而导致病情加重[3-4]，大规模调查报告该病发生率高达21%[5]。有文献研究显示，新发心房颤动与AMI死亡风险增加密切相关，国内外文献发现，AMI并发AF发病率在7%～22%[6-7]，且普遍比未并发病人预后更差，而及早发现导致AMI病人并发AF的危险因素成为医学者研究重点[8]。因此，本研究调查分析AMI病人新发AF的危险因素，并提出相应护理干预措施，旨在为临床早预防、早治疗，改善预后、降低死亡风险提供支持。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2019年2月收治的225例AMI病人为研究对象，按照入院确诊后是否记录发生新发AF，将其分为新发AF组70例与非新发AF组155例。新发AF组：男39例，女31例；年龄31～78(61.38±5.43)岁;住院时间：>3个月49例，7 d至3个月21例。非新发心房颤动组：男41例，女29例；年龄32～79(54.28±6.13)岁;住院时间：>3个月52例，7 d至3个月18例。两组病人基本资料具有可比性。全部病例纳入标准：①在我院通过症状、心电图表现、酶学升高及冠状动脉造影确诊AMI病人且入院接受治疗；②住院时间≥7 d；③年龄18～80岁；④积极配合医护人员疗护；⑤病人和家属自愿参与本次调查。排除标准：①既往存在心房颤动病史；②合并严重肝功能、肾功能不全，严重器质性或精神疾病[9]；③合并心脏瓣膜病；④入院前便存在甲亢病史或甲状腺功能异常；⑤资料不齐全者。

1.2 方法 自AMI住院起开始给予连续心电监护，密切观察记录是否新发AF(包括住院期间任何被记录到的AF，阵发性AF、持续性AF等)，收集全部病人的基本资料，内容包括年龄、 性别、合并糖尿病、合并高血压、吸烟或酗酒、左心房内径、心率、血供急剧减少或中断、β受体阻滞剂耐受程度、Killip分级、睡眠障碍、P波离散度、肾功能不全、是否冠状动脉介入性治疗、饮食依从性等多项因素[10-11]。所有病人数据统一输入数据库进行分析。

2 结果

2.1 单因素分析 两组病人在年龄、是否合并糖尿病、左心房内径、心率、血供急剧减少或中断、β受体阻滞剂耐受程度、睡眠障碍、饮食依从性、Killip分级共9项因素差异有统计学意义 (P<0.05)，可进入多因素分析。见表1。

表1 影响AMI病人AF的单因素分析

2.2 多因素分析 筛选出单因素中P<0.001的因子作为自变量，是否发生AF为因变量，进行多因素Logistic回归分析， 结果显示，年龄(OR=1.145)、是否合并糖尿病(OR=3.126)、血供急剧减少或中断(OR=3.245)、β受体阻滞剂耐受程度(OR=2.874)、睡眠障碍(OR=8.941)、饮食依从性(OR=1.231)均为影响AMI病人AF的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 影响AMI病人AF的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 年龄和是否合并糖尿病对病人AF的影响 老年人群中AF尤为常见，陈红芬[12]在我国AF大规模流行病学研究调查显示，我国AF患病率约为0.7%，且随年龄增长有增加趋势，≥80岁人群AF患病率超过7%[3]，这与本研究结果中显示，年龄越高，急性心肌梗死病人AF发病风险越大(OR=1.145)。原因在于：高龄AMI病人更易激活交感神经系统，致使肾素血管紧张素分泌增加，极易阻滞L型钙通道传导、折返，进而促使AF始发[13]。同时，伴随年龄增长，病人心肌退行性改变、心电活动不稳，长期心功能不全导致心脏压力加重，心供血能力降低、心肌纤维弱化，一定程度加大AMI并发AF的可能性，值得临床加以重视。此外，研究显示合并糖尿病(OR=3.126)是影响AMI病人AF发生的重要因素，韩萍等[14]对543例AMI病人进行回顾性分析发现高血糖组AF发生风险显著高于对照组，且血糖≥8 mmol/L时AF发生率更高，分析原因：合并糖尿病病人在高血糖氛围下极易导致心肌结构和功能变化，包括氧化应激、心肌肥厚、收缩-舒张功能障碍、细胞凋亡、受损的心肌收缩储备及其他心肌代谢紊乱现象，成为促使AF发生的高危因素[15]，加上80%以上合并糖尿病的AMI病人为老年群体，由此可见， 针对高龄、糖尿病AMI病人应在入院早期尽早实施评估，前1周加强心电图、血压、血氧饱和度、血糖浓度监测，及时观察生命体征波动，每天记录12导心电图1次，有异常及时报告医生。

3.2 血供急剧减少或中断和睡眠障碍对病人AF的影响 本次调查显示，血供急剧减少或中断(OR=3.245)是AMI病人发生和维持AF的独立发病因素，曹艳红[16]研究得出AF发生很大程度与大面积心肌梗死及由此导致的血供急剧减少或中断相关。究其原因：一方面血供急剧减少或中断病人其窦房结动脉血流容易减少甚至中断，窦房结出现缺血、功能逐渐衰退，进而导致心房肌电稳定性降低[17]；另一方面血供急剧减少或中断缺氧状态联合发生，右室血流动力学异常波动，致使右房负荷加速增加、右房压异常升高导致右房扩张，加大AF风险率。因此，应加强抗血小板、抗凝治疗， 预防支架内血栓，同时加强血小板聚集实验监测抗血小板效果的评价便于及时调整抗血小板及抗凝治疗。此外，睡眠障碍(OR=8.941)是增强AMI病人AF的危险因素。究其原因，AMI病人睡眠障碍常预示无法获得充足休息时间，心脏负荷增加，导致心肌耗氧量、心肌缺血或受损加重，同时，受睡眠障碍影响，出现焦虑、紧张、激动等情绪，使交感神经兴奋，降低治疗信心，易诱发心律失常或AF[18]。部分睡眠障碍病人还会引发食欲缺乏、水电解质紊乱等问题。因此，医护人员可协助病人四肢按摩，确保长期血液循环通畅，根据不同的性格特征给予安慰与鼓励，消除紧张、悲观情绪，训练自我控制能力，避免亲属等与其心理压力和矛盾冲突。

3.3 饮食依从性和β受体阻滞剂是否耐受对病人AF的影响 研究还显示，饮食依从性(OR=1.231)和AMI发生AF风险关联密切，由于病人缺血缺氧，心功能低下，心排出量降低，加上长期卧床，胃肠蠕动及消化功能减弱，饮食需确保少食多餐、防止饱食，预防心脏负担加重，高饮食依从性可规避以上不良现象。另外，王秋池等[19]研究指出，饮食依从性还与疾病认知、生活规律、药物依从性呈正相关，因此建议病人严格遵医嘱食用低脂、低盐、易消化、少产气，必要时选择蜂蜜、香蕉和粗纤维食物等利于排便食物，提升饮食依从性，以降低心脏负担加重风险。此外，有文献指出，适宜剂量的β受体阻滞剂可一定程度阻断交感神经兴奋，利于降低AMI病人减少新发AF，但是部分β受体阻滞剂不耐受病人则更易发生AF[20]，这与本研究显示，β受体阻滞剂耐受程度(OR=2.874)会对AMI病人AF发生产生重要影响一致。分析原因为β受体阻滞剂不耐受AMI病人交感神经兴奋，导致大量儿茶酚胺类物质分泌，导致心房和心室同步收缩紊乱，心肌电活动不稳，心肌耗氧增加，相较于β受体阻滞剂应用耐受者有效被阻断交感神经兴奋性，不仅减轻心肌耗氧、避免AF，而且可减轻左房负荷，有效预防心房颤动发生，此结论与杨莉[21]研究显示β-受体阻滞剂为AMI病人新发心房颤动的保护因素一致。本研究结果提示， 护士判别无禁忌后应合理应用β-受体阻滞剂，尽早降低血压和心率，维持心肌电活动稳定， 降低心肌耗氧量，减少AF并发风险。

综上所述，本研究得出AMI病人新发心房颤动危险因素偏多，临床应重视上述独立危险因素并采取相应防护对策。