成人ICU病人住院期间睡眠状况的纵向调查及特点分析

邓 伟，李小珍，袁舟洲，王 英

睡眠是人体不可或缺的生理过程，对智力及精力恢复尤其重要，而睡眠障碍则可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能[1]。重症监护室(ICU)病人作为一特殊群体，病情具有严重性、复杂性等特点，其睡眠问题更不容忽视[2]。有研究报告失眠或睡眠被打扰(碎片化睡眠)在ICU病人中极为常见，而持续有创监护和治疗、病人病情危重复杂、治疗环境特殊等原因，导致ICU病人睡眠障碍广泛存在[3-4]。但针对清醒病人在ICU住院期间睡眠质量和特点及相对完整的发展过程中可能存在的关键转折点方面的研究尚未发现，国内关于ICU病人睡眠现状的纵向调查仍然缺乏。因此，本研究旨在对ICU病人住院期间不同阶段的睡眠现状进行描述，并调查各阶段的睡眠影响因素，为医护人员能及时掌握各阶段病人睡眠质量特点并制定相应的睡眠管理方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，选择2018年5月—2018年11月收住苏州市某三级甲等综合性医院重症护理单元病人。纳入标准：①意识清醒(Glasgow昏迷评分>14分)后在ICU入住>3整晚(22：00～07：00)；②年龄≥18岁；③沟通交流无障碍者；④未发生谵妄者[使用ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU， CAM-ICU)评估]；⑤签署知情同意书，愿意参与本研究者。排除标准：①有颅脑损伤、精神疾病病人；②酗酒史。记录ICU病人意识清醒后每天的睡眠情况。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 在参考国内外相关文献的基础上，由研究者自行设计，主要包括研究对象的性别、年龄、既往史、疾病诊断、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、ICU住院时长及疾病转归等。

1.2.2 理查兹-坎贝尔睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ) 该量表是专门针对重症病人设计的，由5个条目(睡眠深度、睡眠潜伏期、夜间觉醒、重回入睡、睡眠质量)组成，仅含1个“睡眠”因子，每个条目采用0～100 mm视觉模拟评分法，1 mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。总分为5个条目的平均分，得分越高，表示睡眠质量越好。其中0～25分代表睡眠质量差，76～100分代表睡眠质量好。该量表结构简单，便于病人使用，被认为是一个潜在的能够广泛应用于ICU病人的睡眠评估工具。此工具受病人意识的限制，通常适用于意识清醒、病情较稳定的病人，中文版RCSQ的Cronbach′s α系数为0.895，内容效度为0.84，具有良好的信效度[5]。

1.2.3 ICU病人每日睡眠时长及影响因素记录表 由课题组自行设计，由2部分组成：①采用开放式访谈形式，从环境(如光线、噪声、温湿度等)、生理需求(如饥饿、大小便等)、心理需求(如担心病情、担心想念家人、担心治疗费用、对陌生环境的焦虑等)、治疗操作(如血糖监测、血压监测、呼吸机、血滤机、被迫体位、被约束等)等方面，以访谈形式获得影响病人睡眠的因素。访谈提纲：请问您昨晚的睡眠质量如何？请问影响您睡眠的因素有哪些？②夜班护士记录病人睡眠时长及病人自我评估夜间睡眠时长。

1.3 调查方法 针对入科当天清醒或经过治疗后意识转清的病人(Glasgow昏迷评分>14分)，由研究者本人或课题组成员向研究对象解释研究目的及过程，于入院当天或意识转清当天签署知情同意书，讲解RCSQ等具体内容及填写方式。结合住院病历收集病人一般资料。由夜班护士于每日07:00采用RCSQ对病人夜间睡眠状况进行评估，并记录病人的睡眠时长。不能阅读或不识字的病人，采用护士阅读的方式帮助填写，根据病人的口头表达或手势在视觉模拟评分线上标出最能反映病人睡眠的程度，量表完成所需花费的时间为2～3 min。日班护理质量控制组长于每日08:00以访谈形式，获取并记录病人夜间睡眠时长及影响睡眠的相关因素。共记录430次睡眠情况，选择第1次评估(T1)、中期(T2)、出院前1 d(T3)的睡眠数据进行比较。

1.4 质量控制 本课题经医院伦理委员会通过，课题负责人以授课方式对所有床位责任护士进行ICU病人睡眠相关理论知识、睡眠评估量表培训及考核；日班质量控制护士由护理组长及病区护士长担任，科护士长以每月质量控制形式查看睡眠评估及记录的规范性。科室病房均为单间，病床正前方配备时钟。对收集数据不完整，病人突发病情变化无法继续评估的资料进行剔除。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 符合纳入标准并能完整获取第1次睡眠评估、中期及出院前1 d数据的共有85例。其中男66例，女19例；年龄18～89(57±18.37)岁；诊断为呼吸系统疾病16例，循环系统疾病15例，围术期10例，中毒5例，多发伤14例，其他25例；既往史有高血压有36例，糖尿病11例，手术史26例，其他7例，无既往史22例；转归：好转出院18例，转专科病房继续治疗62例，转出后死亡5例；入院24 h内APACHⅡ评分4～36(14.04±6.276)分，住院天数4～38(9.54±7.33)d。

2.2 ICU病人住院期间不同阶段的睡眠状况 单因素重复测量方差分析结果显示，ICU住院病人在T1～T3阶段RCSQ得分分别为(58.33±18.27)分、(61.45±12.71)分及(58.67±15.51)分，差异无统计学意义(P>0.05)。但两两比较发现，住院中期比出院前1 d睡眠得分高(2.78±1.23)分，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，3个阶段病人睡眠自评时间及护士评估时间差异均有统计学意义(P<0.05)。T1阶段病人RCSQ得分>75分的有12例，T2阶段>75分的有13例，T3阶段>75分的有13例，见表1、表2及图1。

表1 ICU病人住院期间不同阶段睡眠状况(n=85)

图1 ICU病人住院期间各阶段理查兹-坎贝尔睡眠量表得分

2.3 不同阶段护士与病人对睡眠时长的评估及其相关性 采用配对t检验比较各阶段病人睡眠自评时长与护士评估时长，各阶段护士评估时长均高于病人自评时长，差异均具有统计学意义(P<0.05)。但Pearson检验结果显示，T1～T3阶段病人睡眠护士评估时长与病人自评时长具有中度正相关，r值分别为0.701、0.646及0.765(P<0.05)，见表3。

表3 不同阶段护士与病人对睡眠时间的评估及其相关性(n=85) 单位：h

2.4 ICU病人住院期间不同阶段睡眠的影响因素 在T1阶段，影响ICU病人睡眠的主要因素前3位分别为环境因素(63.5%)，如机械的声音和报警声(22.4%)、陌生环境(16.5%)、病房的温湿度(10.6%)等；生理病理因素(58.8%)，如疼痛(22.4%)、口渴(17.6%)、饥饿(10.6%)等；心理因素(44.7%)，如担心自己的病情(16.5%)、想念家人(12.9%)、紧张焦虑(10.6%)等；T2阶段主要影响因素为生理病理因素(38.8%)、医源性刺激(36.5%)、环境因素及体位因素(35.3%)等；T3阶段主要因素为生理因素(41.2%)、环境因素(31.8%)、心理因素(24.7%)。见表4。

表4 ICU病人住院期间不同阶段睡眠状况影响因素(n=85) 单位：例(%)

3 讨论

3.1 ICU病人住院期间总体睡眠质量处于中等水平 本研究结果显示，ICU病人住院期间不同阶段睡眠质量均处于中等水平，3个阶段RCSQ得分分别为(58.33±18.27)分、(61.45±12.71)分及(58.67±15.51)分，表明病人整个住院过程睡眠质量均不高。其中，3个阶段“重回入睡”得分存在差异，这与国内外其他多项研究[3，6-7]结果相似，ICU病人的睡眠模式以浅睡眠为主，频繁觉醒，而且病人一旦醒来，再次入睡困难度明显增加。但与以往调查研究结果不同的是，本研究中被试者的RCSQ得分高于相关研究，这可能与抽样人群、测评科室环境的不同有关。且随着2018年中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[1]的提出，在ICU通过改善病人环境、降低噪声、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护病人睡眠周期越来越被医护人员重视。本研究中，仅有14.11%～15.29%病人在住院期间睡眠质量好，其余病人的睡眠处于中等及较差水平。病人在住院中期时睡眠质量最高，RCSQ得分比T1和T3阶段高3.12分及2.78分，可能原因为在病人第1次睡眠评估时未能准确掌握病人的睡眠质量及影响睡眠因素，通过相应的睡眠干预措施后，睡眠质量在中期得到改善。

3.2 ICU护士对病人睡眠时长的评估高于病人自评 本研究中，在T1～T3阶段护士评估病人睡眠时长与病人自评时长之间存在中度正相关，护士对病人夜间睡眠的评估时长高于病人自评，这与Aitken等[8]研究结果一致。西班牙研究者Nicolás等[9]对101例未进行机械通气的ICU病人睡眠质量进行调查，发现56.44%的病人睡眠自评与护士对其睡眠质量的评估存在差异，护士的评估结果70%高于病人自评，表明护士不能代替病人进行睡眠的评价。而邵乐文等[10]研究则认为虽然护士对病人的睡眠质量评分略高于病人，但两者仍然存在一致性，不可忽略的是随着病人评分的逐渐增高，两者差异也随之变大，可能因低估护患间的差异造成天花板效应。多项研究结果均表明护士会高估病人的睡眠质量，可能的原因为护士对病人的睡眠评估存在主观性，特别是在判断病人是否入睡、睡眠时长及睡眠深度等方面无法具体判断[9-11]。

3.3 不同阶段影响ICU病人睡眠状况的因素多样 在本研究中，影响病人睡眠的因素主要为环境、心理、体位、医源性刺激及生理病理因素等，这与其他的研究结果相似[12]。在不同阶段，病人认为在ICU住院期间的睡眠影响因素排序不同。其中，在T1阶段，63.5%的病人提出夜间所处的环境对睡眠质量造成影响，尤其是机械的声音和报警声等噪声及病人对ICU环境的陌生，58.8%的病人认为口渴、饥饿及疼痛等生理病理因素干扰了睡眠，且这一现象在T2及T3阶段均呈现出较高的比例(38.8%和41.2%)。此外，在住院前期，44.7%的病人表示自己因担心疾病、经济费用及想念家人不能得到好的睡眠质量。T2阶段，病人认为的影响夜间睡眠的因素达到均衡的状态。不可忽略的是医源性刺激在不同阶段对病人的睡眠均造成一定的影响，这一状况在病人住院后期得以改善，可能与随着病人疾病的逐渐康复及夜间治疗操作密度的降低有关。因此，ICU病人在出院期间，睡眠状况受多方面因素的影响，并且在不同阶段呈现出不同的特点，医护人员应据此对病人的睡眠状况做出相应的管理，降低光线、温湿度、噪声等不良环境的影响、减轻病人疼痛，减少不必要的医源性刺激，及时做好健康宣教及心理辅导等。

3.4 对改善ICU住院病人睡眠质量的建议 良好的睡眠可以促进ICU病人的疾病康复，缩短住院时间、提高生存率，而睡眠质量的下降不仅损害组织修复及免疫机制，还易于造成病人精神障碍[13]，导致危重病人焦虑甚至谵妄[8]。因此，临床医护人员在充分评估病人的睡眠状况的影响因素以后，重视睡眠管理，积极采取有效措施改善病人夜间的睡眠状况。①关注病人心理变化。在住院早期，应及时了解清醒病人的心理状况，解释身体留置管路的意义及重要性，病房相关治疗机械的作用，缓解因陌生环境及担心自身病情所造成的不良影响[14]。②降低噪声，促进医护人员的行为修正。世界卫生组织建议医院白天的噪声不超过40～45 dB，晚上不超过35 dB。监护仪、呼吸机等设备的报警声、电话铃声、医护人员的大声言语和行为的声音、甚至频繁开关门以及病人和设备的搬动转运均可能是ICU噪声的来源[1]。Dube等[15]研究认为，采取关闭病房门、夜间使用稍暗的灯光、减少打印机的声音、在安全范围内尽量降低报警声等噪声措施及行为修正可显著降低病人感知的噪声。此外，在护士站安装声音监测仪，签署“安静协议”、提升医护人员环境噪声意识等均具有一定的效果[15-17]。针对不可避免的声音及光线，可鼓励病人使用眼罩和耳塞。Litton等[18]在对改善ICU病人睡眠质量非药物干预研究的荟萃分析后发现，对ICU病人应用耳罩可改善病人的睡眠。③减少夜间不必要的护理操作，集中实施护理干预。Hu等[19]的系统性综述对其他非药物干预措施进行总结评价，指出集中进行护理及医疗干预可以改善部分病人睡眠状况，减少谵妄的发生。④可采用低剂量镇静药物或促睡眠的药物帮助病人睡眠，Lewis等[20]系统评价结果显示应用褪黑素和丙泊酚可改善ICU病人的睡眠质量。⑤提升医护人员的睡眠评估及管理意识。医护团队和参与ICU危重症护理的相关人员应接受关于睡眠重要性和睡眠障碍的不良后果的健康教育及关于他们谈话或行为对病人睡眠质量影响的教育[21]。而陈林等[22]对133名ICU护士的调查发现，只有12.8%的护士接受过ICU病人睡眠评估与管理相关知识的培训。因此，提高医护人员对重症病人睡眠的认知、正确评估、制定相应的个性化睡眠管理方案显得十分必要。

4 小结

ICU病人在住院期间睡眠质量处于中等水平，住院中期睡眠质量最好。在不同阶段，影响病人睡眠的主要因素不同。因此，应加强对医护人员的睡眠相关知识及管理能力的培训，促进行为修正，采取相应干预措施，制定睡眠管理方案。本研究也存在一定的局限性，调查样本来源于同一家医院的重症监护单元，后续可开展大样本多中心调研，进一步探索病人各阶段的睡眠特点及有效的干预措施。