湖南省公立医院改革研究

杜颖　胡正东　周良荣　秦裕辉

〔摘要〕 2016年10月，湖南省14个市州全面启动公立医院综合改革，成效显著。以药补医局面已从根本上扭转，分级诊疗有序推进，医疗费用过快增长有所遏制，薪酬制度改革积极试点。但仍面临公立医院绩效管理不规范、居民个人医疗经济负担过重、医保资金浪费等问题。需以公益性为导向，严控公立医院规模扩张，硬化政策执行和责任追究，提高医保资金使用效率。

〔关键词〕 公立医院;综合改革;分级诊疗;薪酬制度

〔中图分类号〕R197.3       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.027

〔Abstract〕 The comprehensive reform of public hospitals in 14 cities of Hunan province had been pushed forward from Oct 2016， with remarkable results. Phenomenon of supplement the doctor's salary with the cost of medicine has been fundamentally reversed， hierarchical diagnosis and treatment pattern has been gradually formed， the excessive growth of hospitalization costs has been controlled， and the reform of salary system has been actively experimented. However， there are still some problems， such as the nonstandard performance management of public hospitals， the over burden of individual residents' medical care， and the waste of medical insurance funds. So it's necessary to take the public welfare as the guidance， strictly control the scale expansion of public hospitals， strengthen implementation of policy and responsibility investigation， so as to improve the efficiency of medical insurance funds use.

〔Keywords〕 public hospitals; comprehensive reform; hierarchical diagnosis and treatment; salary system

十九大报告指出：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。”[1]公立医院是我国医疗卫生事业的主体，承载着维护广大人民群众健康的重要使命，其综合改革是全面深化医改的重中之重。根据《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号，以下简称《意见》）[2]，我国公立医院将逐步打破逐利动机，各级政府将加强保障、领导、监督与管理，力争形成分工明确、资源配置优化的卫生体系，有序推进分级诊疗，从根本上缓解广大人民群众看病难问题，减轻群众医疗经济负担。《意见》提出，到2017年，全国各城市公立医院应广泛推行综合改革试点，有效降低居民医疗费用负担，避免卫生总费用过快上涨，其增速应与GDP相协调;居民看病贵问题得到有效缓解，在卫生总费用中，个人卫生支出占比持续下降至30%以下。截至目前，综合改革已在全国各级公立医院实施。

公立医院改革是改善我省民生的要事、社会发展的实事，对深化医改至关重要。迄今，我省已经全面推进公立医院综合改革，并取得显著成效。2018至2020年，我省長沙、株洲等四地市受到国务院办公厅表彰。2020年11月，在国家卫生健康委发布的综合医改试点（福建省、湖南省、安徽省、重庆市）进展情况报告中，湖南省经验受到各方广泛关注，部分县级公立医院改革经验成为全国各地参考和借鉴的样本。

1 我省公立医院综合改革的四大成效

1.1  以药补医基本破除

作为试点省，湖南省选择把取消药品加成作为公立医院综合改革的突破口。截至2016年10月，城市公立医院综合改革全面覆盖湖南省各市州。所有城市、县级公立医院同步取消药品加成、调整医疗服务价格、改革医保支付方式。目前，全省县级以上公立医院已全面取消药品加成，切断了药品与医院、医务人员的利益链。取消药品和耗材加成后，各地按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路，落实补偿政策，同步调整医疗服务价格，总体补偿分别达到80%、100%以上[3]，进一步改善了医院收入结构。

随着药品加成取消、综合改革推进，我省公立医院进一步优化了收入结构，2020年上半年药占比降至27.8%[4]，比2015年降低了15.7%，已达到《意见》中“力争在2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右”[2]的目标。2020年上半年，我省公立医院医务性收入提高至32.07%，比2015年增加了4.68%。此外，在药价控制上，我省药品和耗材集中带量采购持续深入推进，按计划执行国家集中采购112个品种，药价平均下降54%[4]。

1.2  分级诊疗格局基本形成

全省分级诊疗制度建设不断推进，基层医疗卫生服务能力持续提升，近年来一直在探索并实践各种医联体形式。纵向上，三级医院帮扶、与基层医院联动，大手拉小手;横向上，医联体内各机构共享信息、资源，优势互补。实现医联体内各机构利益、责任、服务、管理一体化，打造资源整合型医疗服务系统。截至2020年11月，湖南省共建立了612个形式多样的医联体，包括专科联盟（86个）、医疗集团（136个）、远程医疗协作网（209个）、县域医疗医共体（146个）等。他们多以三级医院为龙头，以县医院和基层医院为中心，共有1 299家医疗卫生机构参与其中[5]。

省内行业龙头湘雅医院精准医疗扶贫活动开展以来，帮扶对象主要是凤凰县人民医院和绥宁县人民医院。专家团队定期深入基层进行手把手操作指导，开展教学查房，演示手术操作，帮助基层医疗卫生机构掌握复杂技术、提高诊疗水平。湖南省人民医院通过集团合作、全面托管、定点指导、远程医疗等丰富多样的医联体模式，发挥自身优势，积极参与引导，全面兼顾各层次机构，开创了“桃江模式”。该模式提倡资源、品牌、文化共享，同时注重管理模式和人才培养的一体化、技术帮扶精准化，受到国务院督导组表扬和社会各界认可。“桃江模式”经过祁东、澧县的复制和实践，已经展现出持久的生命力。

我省坚持推进分级诊疗，基层首诊、双向转诊均有所增加。2019年，我省县域内住院就诊率提高至90.93%，各级公立医院年均转往基层医疗机构的患者数在全国名列前茅（第4），二级公立医院床位使用率全国最高[5]。大病基本上可以在县内解决，乡镇卫生院和社区卫生服务中心诊疗人次占所有医疗卫生机构的53.67%，比全国平均水平略高[5]。医联体建设覆盖全省所有市州、县市区，基本形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗格局。

1.3  医疗费用过快增长有所遏制

推行“按病种、按人头、按床日”等，8个市按病种付费的病种有100个以上;严格实行“合理检查、合理用药、合理治疗”，普遍建立了药品使用动态监测和超常预警系统;实行药品省际价格联动、两票制、医用耗材阳光采购等，药品和医用耗材价格平均下降15%和20%[6]。2018年1月至2018年10月，全省公立医院门诊次均费用增幅0.31%，增幅较2017年下降4.3%;住院病人次均费用较去年同期上涨2.7%，增幅下降3.39%;医疗费用增长放缓，增幅下降到7.39%，较2017年同期下降4.73%[6]。

2019年底，按照国家统一部署，我省开始全面执行药品集中采购、使用试点扩围。当年12月25日，省公共资源交易中心医药集中采购平台迎来了第一笔带量采购订单，来自蓝山县人民医院，订购硫酸氢氯吡格雷片5 400盒。当天下午，这批药品即由国药控股配送到位。该药主要用于治疗心脑血管类疾病，此前每盒售价108.28元，带量采购新政实施后，价格下降到17.81元每盒（每盒7片，品规相同），降幅高达83.55%。仅此单采购，即可为医保资金或患者节余药品费用开支48.85万元。根据湖南省各医疗机构的供应药品任务量，经测算，由国家统一组织的25种带量采购药品价格均明显下降，平均下降幅度为59%[7]，此举预计每年可为我省降低医疗费用开支8亿元。省公共资源交易中心表示，将大力配合国务院及卫生健康委员会等行政主管部门工作，做好平台建设，发挥平台在药品集中采购中的作用，下一步会将97种国家医保“谈判药”全部开放给各医疗机构，供其选择采购，帮助广大患者降低医药费用开支。

1.4  薪酬制度改革积极试点

根据《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》（国办发〔2019〕28号，以下简称《工作任务》）[8]要求，当年把公立医院薪酬制度改革作为综合医改的重点工作之一，深入推进。医疗机构可不受现有事业单位工资制度的限制，自主探索积极有效的医务人员薪酬制度体系。在按规定扣除成本、提取各项基金后，医疗服务收入应主要奖励给医务人员。在公立医院业务支出中，人员经费支出占比应逐步提高至合理水平。优化薪酬结构和打破原有工资制度是本次薪酬制度改革的重点。

作为全国11个公立医院薪酬制度改革试点省之一，我省建立了医务人员激励新机制，在185家医院试点现代医院管理制度改革、在101家医院试点薪酬制度改革。其中，株洲市、郴州市、张家界市探索建立并实施了岗位绩效工资、协议工资、年薪制等系列薪酬体系，使医务人员薪酬水平有了一定的上升空间，突破了原有的薪酬“天花板”。2020年，全省公立醫院人员支出占业务支出的比重提高到38.36%[9]。随着收入逐年上涨，医务人员的工作积极性明显提高，职业认同感也同步提升。

2018年1月，国家卫生计生委到郴州市第一人民医院调研公立医院薪酬制度改革，对其“引技术、增项目、控成本、调结构、强机制”等5个方面改革的内容给予了高度评价。2019年9月，国家人社部到湖南省儿童医院对其薪酬制度改革试点情况进行调研，肯定了该院已初步取得的成效，包括采用美国相对值表（resource based relative value scale， RBRVS）、改善绩效考评办法、调整医务人员薪酬结构、引入平衡记分卡等。在实施薪酬制度改革后，张家界市人民医院人均薪酬水平有了显著上涨，涨幅超过改革前的35%[10]。不再盲目追求经济效益，医务人员陆续开始主动参与到医院的绩效考核和薪酬制度改革中。

2 当前我省公立医院综合改革面临的主要问题

2.1  绩效管理不规范

2019年初，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）[11]，指出根据医疗质量、运营效率、持续发展以及医院满意度的评价4个方面来进行三级公立医院的绩效考核。2019年12月，国家卫生健康管理委员会发布了《关于加强二级公立医院绩效考核的通知》（国卫办医发〔2019〕23号）[12]。目前，我省公立医院绩效考核管理办法五花八门，大部分医院考核未与医务人员收入脱钩，科室间绩效薪酬差距过大，体现公益性的科室薪酬偏低，存在悖离初衷、弱化甚至虚化公益性现象。

2.2  医疗卫生费用控制形势严峻

2018年1月至2018年10月，全省公立医院医疗费用增幅7.3%[13]。2019年，全省来源法卫生总费用占国民生产总值的7.04%，超过全国平均水平（6.58%），比我省2015年高出1.43%[14]。2019年，我省个人现金卫生支出占卫生总费用的32.74%，与2018年基本持平，高于全国平均水平（28.8%）[14]，与国务院《城市公立医院综合改革试点指导意见》中所提出的“到2017年將个人现金卫生支出占卫生总费用的比重降至30%以下”[2]的卫生改革目标仍然存在一定差距。可见，我省居民的疾病经济负担仍然处于较高水平，可能会给人们生活带来一定压力。WHO指出，要想相对减少居民所承担的医疗卫生费用、减轻居民的疾病经济负担状况，必须实现个人现金卫生支出降到卫生总费用的15%以下[15]。据报道，2017年北京市该指标已降至16%[16]，居于全国最好水平。

2.3  医保资源浪费严重

目前，我国的医保支付压力不断增大，统计数据显示，我国卫生总费用已超过4万亿元，并且可能还会上升[17]，因此，国家医保局必须予以高度重视，完善医疗保障体系建设，充分利用医保资源，确保资金的平稳可持续运行，达到资金的高效利用。然而，事实上，医保资金滥用情形在国内各地仍然时有发生。如2017年，审计署发布了关于抽查28个省份的医保基金审计状况，其中有923家定点医疗机构和定点零售药店存在不良欺诈、骗保等违法违规现象，他们将骗取的2.07亿元医疗保险基金纳入医疗收入核算中，通过虚假宣传、骗取参保人员住院、分解收费等非法手段骗取医保基金，严重损害了参保人权益。此外，还有高达1 007.11万元的医疗保险基金是通过虚开异地发票的手段来骗取的，直接造成了医保资金浪费[18]。

我省医保基金管理相对粗放，目前仍存在医疗机构、医生和患者共同推高医保费用支出的现象：医院致力于提升门诊和住院业务量;医生选择性收治病人;患者小病大治，以致医保基金的增长赶不上医疗费用增长。2019年1月至11月，省、市、县三级相关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，加大对骗保的打击力度，以32 759家定点医药机构为调查对象，对存在违规收费、乱开处方、虚构医疗服务项目、骗保套取医保基金等违规乱收费现象进行了严格彻查，共处理医药机构14 572家，其中有11家机构被暂停协议，182家被要求解除协议，962家机构受到了严厉行政处罚，移交司法机关处理20件，并最终收回了损失的（含处罚）2.87亿元（不含自查自纠金额）医保基金[19]。

3 精准推动我省公立医院综合改革的对策与建议

公立医院改革是个系统工程，在不同时期主要矛盾有别，当务之急是要针对上述问题精准发力[20]。

3.1  高举公益性改革大旗

一是要厘清公益性、准公益性、非公益性服务项目和人群。二是精准补偿，精确把握政府和市场补偿边界，不缺位、不越位。三是财政精准投入，根据财权事权匹配原则，精细界定各级政府财政投入的范围、事项等，确保政府投入是直接提供或购买提供公益性服务。同时建立健全以公益性为主的包括公立医院、院长以及医生的绩效考核制度，保障全方位、全过程体现公益性。

3.2  严控公立医院外延扩张

一是公立医院设置要因地制宜。按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要》（国办发〔2015〕14号）[21]要求，每个县必须设综合医院1个、中医医院1个、妇幼保健医院1个，但是，有的县疆域可能大，但人口只有20万，有的甚至只有10余万人口，不能一昧强求设立3个公立医院，而要提倡三院合一，提高资源利用效率。二是单体医院规模必须严格控制。十三五期间，我省千人口床位数远远超过规划数，尤其是县级公立医院床位数过快增长，而且不少医院仍然在追求规模扩张，必须遏制这种势头。

3.3  硬化政策执行和责任追究

严格落实公立医院改革各项政策，强化责任追究，对国家医改明确规定的药占比、医疗费用增长、百元医疗服务耗材（药品除外）控制在30%、10%、20%以下等指标，未能或不能完成的，要盯紧、问责。

3.4  发挥医保主体作用，精准控费

一是实行限费医疗。根据病种设置最高自费限额，患者只需承担一部分自费费用，改变传统的患者先垫付、事后报销的方式，避免潜在风险的发生。二是将传统的按项目付费形式，改为按总额预付和病种后付相结合。通过限制医院对医疗费用的操纵权，扩大医保经办机构的权力，在一定程度上降低其所需承担的医保支出波动风险，以此来确保基金使用上的安全。三是实行对医院和医生的分层支付，制定完善的检查监督机制，对医生所开的处方即时抽查、严格审核，对乱开处方者以及虚报谎报医疗服务费用的情况，按照国家规定给予必要的警告及处罚，并将涉事医生以及该项目涉及的实际违规金额予以公示，给患者及社会公众一个满意的答复。

4 小结

公立医院改革是一个复杂的系统工程。当前我省公立医院改革已取得明显成效，下一步需继续深入推进，重点完善医疗机构及医务人员的考核机制，落实薪酬制度改革，促进医疗服务价格动态调整。

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