162例次腹膜透析相关性腹膜炎病原学分析

杨会林，闫津津，温见翔，陈 娟，文明明，余 昊，周丽娜

北京大学深圳医院检验科，广东深圳 518036

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展至后期的共同结局。腹膜透析(以下简称腹透)是治疗慢性肾衰竭的重要手段。腹透利用患者自身腹膜作为半透膜，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透出液之间物质交换以清除体内代谢废物。腹透相关性腹膜炎是腹透的重要并发症，是腹透失败和患者死亡的主要原因之一[1]。及早准确检出病原菌并进行药敏试验，根据病原菌的种类和药敏结果调整治疗措施，具有积极意义[2]。本研究回顾分析本实验室2014年1月至2019年4月腹透相关性腹膜炎患者的微生物检查情况，为规范腹透操作、防治腹透相关性腹膜炎及实验室检测提供数据支持。

1 资料和方法

1.1一般资料 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。124例患者为2014年1月至2019年4月在本院进行腹透治疗过程中发生腹膜炎的肾衰竭患者，其中男66例，女58例；年龄27～80岁，平均(56.3±16.0)岁；患者基础疾病：慢性肾炎67例，糖尿病肾病34例，高血压肾病8例，梗阻性肾病5例，肾病综合征4例，其他疾病6例。每例患者每次住院期间多次送检只算1例，但如多次住院则算多例。根据国际腹透协会(ISPD)最近颁布的《ISPD腹膜炎预防与治疗建议：2016年更新》[3]，至少符合下列3项条件中的2项或以上即可诊断为腹透相关性腹膜炎：(1)腹痛和(或)透出液浑浊，伴或不伴发热；(2)透出液白细胞计数超过100×106/L，其中多形核细胞占50%以上；(3)透出液微生物培养阳性。

1.2仪器与试剂 BacT/ALERT 3D血培养仪(法国生物梅里埃)、VITEK 2 Compact细菌鉴定药敏仪(法国生物梅里埃)、VITEK MS质谱细菌鉴定仪(法国生物梅里埃)、ATB STREP5链球菌药敏卡(法国生物梅里埃)、Thermo cytospin4细胞离心机(美国赛默飞世尔)。

1.3方法

1.3.1标本留取 患者出现腹痛、发热症状或发现有透出液浑浊情况，无菌操作留取20 mL透出液直接注入血培养瓶(中和抗菌药物需氧瓶、厌氧瓶各10 mL)送检进行病原菌培养；无菌容器留取50 mL透出液送检涂片革兰染色。

1.3.2检测方法 透出液培养标本直接装载入梅里埃BacT/ALERT 3D培养仪进行培养，报阳后转出到半固体培养基培养后以梅里埃VITEK MS质谱仪及VITEK 2 Compact细菌鉴定药敏仪进行鉴定和药敏试验(链球菌以ATB STREP药敏条进行药敏试验)，药敏结果判定参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)或欧洲药敏试验委员会(EUCAST)当年标准。怀疑分枝杆菌感染者透出液离心处理后接种罗氏培养基。细菌革兰染色涂片，以50 mL透出液3 000 r/min离心10 min后涂片，革兰染色后镜检。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1透出液病原菌培养结果 162例次腹透相关性腹膜炎透出液中，115例次培养结果为阳性，阳性率71.0%。其中104例次为单种菌感染，11例次为混合感染。共检出126株病原菌，其中83株革兰阳性球菌，占65.9%；34株革兰阴性杆菌，占27.0%；6株真菌，占4.8%；2株革兰阴性球菌；1株革兰阳性杆菌，为结核分枝杆菌。见表1。

表1 腹透相关性腹膜炎患者透出液病原菌谱

2.2培养结果为阳性的透出液同步送检的涂片革兰染色镜检结果 115例次培养阳性透出液中，有78例次同步送检涂片革兰染色镜检，34例次涂片革兰染色阳性，阳性率为43.6%；培养阳性透出液中，结果为革兰阳性球菌与结果为革兰阴性杆菌的透出液的涂片革兰染色阳性率差异有统计学意义(χ2=4.69，P<0.05)，见表2。

表2 培养结果阳性的透出液同步送检的涂片革兰染色镜检结果

2.3腹透相关性腹膜炎主要病原菌耐药情况

2.3.1葡萄球菌属 50株葡萄球菌(42株凝固酶阴性葡萄球菌、8株金黄色葡萄球菌)中，24株(48.0%)耐甲氧西林。对葡萄球菌属耐药率较高的抗菌药物为青霉素G(92.0%)、红霉素(82.0%)、克林霉素(58.0%)，耐药率较低的抗菌药物为利福平(8.0%)、莫西沙星(20.0%)，未检出耐万古霉素、利奈唑胺、替加环素的葡萄球菌菌株。见表3。

表3 葡萄球菌属细菌耐药情况(n=50)

2.3.2链球菌属 21株链球菌中，青霉素G的耐药率为4.8%，耐药率较高的抗菌药物为红霉素(61.9%)、四环素(52.4%)、克林霉素(42.9%)，未检出耐头孢噻肟、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺的链球菌菌株。见表4。

表4 链球菌属细菌耐药情况(n=21)

2.3.3肠杆菌目细菌 22株肠杆菌中，检出12株耐第3、4代头孢菌素(54.5%)，未检出耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌目细菌。耐药率较高的抗菌药物为氨苄西林(86.4%)、头孢唑啉(59.1%)、头孢曲松(54.5%)、磺胺甲基异恶唑(45.5%)，耐药率较低的抗菌药物有哌拉西林/他唑巴坦(4.5%)、头孢他啶(18.2%)、头孢吡肟(18.2%)、妥布霉素(22.7%)，未检出耐亚胺培南、美罗培南、阿米卡星的肠杆菌目菌株。见表5。

表5 肠杆菌目细菌耐药情况(n=22)

3 讨 论

本院2014年1月至2019年4月共送检162例次腹透相关性腹膜炎患者的透出液，115例次阳性，阳性率为71.0%，低于ISPD指南的要求[3]，也低于国内数据(77.0%～73.4%)[4]。送检标本量、送检前是否使用抗菌药物、有无及时送检、送检容器、检测方法、检测环境都会影响微生物培养的检出率。检出率偏低的原因：(1)透出液培养常规采20 mL透出液注入血培养瓶送检，送检量低于ISPD指南要求的50 mL；(2)实验室夜班不处理微生物标本导致标本延时送检；(3)部分患者就诊前先行使用抗菌药物。临床医生、护理人员、实验室检验人员应加强协作，进一步规范送检、优化检验流程，提高检出率。

腹透相关性腹膜炎常见的原因有导管出口处和隧道感染、便秘、腹泻、肠道感染、泌尿系统感染、诊疗操作、腹透导管生物膜形成、接触宠物等[1]。本研究显示，本中心腹透相关性腹膜炎的主要病原菌为葡萄球菌和链球菌，此两类细菌为皮肤黏膜定植菌群，其感染多与接触污染有关[5]。应加强对医护人员、腹透患者及看护者的腹透操作培训，加强导管及出口处护理，减少感染概率，降低腹透感染率。

本研究115例次培养阳性患者中，有78例次同步送检细菌涂片革兰染色镜检，其中34例次阳性，阳性率为43.6%。无菌体液细菌涂片革兰染色镜检阳性率高低与是否采用足够量标本进行离心、检验者经验有关。YODOSHI等[6]研究1 546份儿童尿液床旁涂片革兰染色，灵敏度为81.4%，特异度为98.2%。TANIGUCHI等[7]研究指出，基于革兰染色结果和本地指南使用抗菌药物进行抗感染治疗具有相似的疗效，能减少一半以上的治疗费用。目前国内鲜见腹透相关性腹膜炎透出液涂片革兰染色阳性率的数据。国外研究显示，腹透相关性腹膜炎透出液涂片革兰染色的敏感性为细菌培养的10%～50%[8]。涂片革兰染色操作简单，能比培养提前1～4 d发出报告。部分患者送检前使用抗菌药物或培养条件不佳，会得到阴性培养结果，但细菌涂片可能检出细菌。涂片阳性结果可帮助临床早期初步判断病原菌种类，临床及时选用相应抗菌药物进行治疗，再根据后续培养和药敏结果调整，从而优化治疗，减少广谱抗菌药物滥用导致的细菌耐药。临床应重视透出液涂片革兰染色的送检，微生物实验室应改进涂片镜检方法(离心浓缩、加强人员培训等)，提高涂片阳性率。

《腹透相关感染防治指南》推荐第1代头孢菌素联合第3代头孢菌素作为腹膜炎的初始治疗方案[1]。本研究显示，革兰阳性菌中，24株葡萄球菌耐苯唑西林，比例为48.0%。耐苯唑西林葡萄球菌对头孢菌素类耐药，而肠球菌属对头孢菌素天然耐药(9/9)，故本研究检出的革兰阳性球菌，至少有39.8%(33/83)对头孢菌素耐药。因此，不建议选择头孢菌素作为革兰阳性球菌的初始用药，可选择较敏感的抗菌药物如喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺、替加环素等。利福平、庆大霉素虽对葡萄球菌属具有较高的敏感性，但不建议单独使用，可以与敏感抗菌药物联合治疗[9]。本研究革兰阴性杆菌以肠杆菌目细菌为主，对第3代头孢菌素中的头孢曲松耐药率高达54.5%，但对头孢他啶的耐药率仅为18.2%。因此可选择头孢他啶作为革兰阴性杆菌的经验治疗药物，再根据培养及药敏试验结果调整抗菌药物治疗。