三维超声成像技术在产后早期盆底结构评估中的应用研究

汪德琴，李卫东，赵林辉

（随州市妇幼保健院超声诊断科 湖北 随州 441300）

女性盆底功能障碍（PFD）指的是盆底支持组织损伤、缺陷与功能障碍引起的疾病。资料显示，成年女性PFD发生率为20%～40%[1]。妊娠与分娩为PFD重要危险因素，而肛提肌裂孔为女性盆底薄弱区域，好发PFD。肛提肌收缩能力在盆底结构正常功能的保持中发挥着重要作用，因此其损伤为PFD主要病因，而对肛提肌功能变化进行评估，已成为临床研究PFD致病机制的重点。目前临床主要采用MRI诊断产后早期盆底结构，尽管该诊断方法对比分辨能力较强，但无法实时动态观察患者盆底结构，并且耗时多；B超检查具有易操作、简便经济等优点，并且随着超声诊断技术的逐渐发展，实时三维超声成像在临床中应运而生，这种诊断技术能将盆底解剖结构真实、动态、实时地显示出，还可重建盆底三维图像，从而为医师诊断疾病提供直观可靠的信息[2]。现将本院2019年7月—2020年4月100例初产妇纳为研究样本，探讨三维超声成像技术的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2020年4月100例于本院分娩的初产妇进行研究。纳入标准：足月单胎初产妇；无严重妊娠并发症与合并症者；产妇、家属对研究知情；研究经医院伦理委员会批准。排除标准：伴有阴道急性炎症、内分泌异常者；有精神疾病史者；合并重要器官功能障碍、盆腔生殖器肿瘤者。根据分娩方式不同分成两组，Ⅰ组为阴道分娩初产妇，年龄23～33岁，平均（25.15±4.15）岁；孕周38～40周，平均（39.48±1.30）周。Ⅱ组为剖宫产初产妇，年龄24～32岁，平均（25.68±4.09）岁；孕周39～40周，平均（39.79±1.63）周。经对比两组一般资料比较，无典型差异性（P＞0.05），可比较。

1.2 方法

所有初产妇均行三维超声成像技术检查，选择美国VOLUSONE8彩色多普勒超声诊断仪，并配置三维容积探头，频率设置为3～9 MHz，最大扫描角度为120°；二维探头频率设定为2～5 MHz，扫描角度为90°。于产后6～8周经会阴行三维超声成像技术：嘱患者检查前禁饮，排尿后约10 min接受检查，指导患者保持截石仰卧位，将耦合剂涂抹于探头表面，并套上消毒避孕套，将探头放置在阴道口和会阴尿道交接处。先行二维成像检查，对子宫部位形态进行探查，于矢状切面显示耻骨联合、尿道、膀胱颈和膀胱；其后将三维模式开启，于患者会阴部放置三维容积探头，清晰显示出盆底正中矢状切面后，及时将图像采集系统启动，对平静和压力状态下图像特征进行观察，将二维图像正中矢状面时，初产妇耻骨联合后下缘水平线视为观察参照基线，迅速采集图像，开展三维重建。对肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动度进行测量。膀胱颈移动度：静息与Valsalva状态下膀胱颈和基线间距离差值。超声诊断盆底组织异常标准[3]：（1）阴道前壁脱垂：尿道或膀胱后壁突入阴道，最低点达耻骨联合下缘；（2）膀胱颈移动度增加：Valsalva动作时，膀胱颈低于或达到耻骨下缘水平；（3）直肠膨出：直肠前壁局部膨出，高度超过0.5 cm；（4）子宫脱垂：子宫颈距离耻骨下缘水平低于3.0 cm。

1.3 观察指标

（1）观察分析两组超声诊断表现；（2）比较两组肛提肌裂孔；（3）比较两组膀胱颈移动度；（4）比较两组耻骨直肠肌厚度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组超声诊断表现分析

超声图像中，肛提肌裂孔呈菱形横断面，耻骨联合及耻骨直肠肌内侧缘组成该横断面；其中耻骨联合部位为盆膈裂孔中部，于最前方和两侧耻骨支构成“八”字形强回声；图像中耻骨直肠肌呈“V”或“U”字形，表现为束状，合并高回声，且存在连续性肌纤维回声，前方和耻骨两个侧内面紧密相连，后方包绕直肠；尿道、阴道及直肠为盆隔裂孔内从前到后的重要器官；阴道与尿道之间存在尿道阴道隔；阴道前后壁紧凑相连，表现为“H”形；另外，阴道后壁及直肠间存在阴道直肠隔。

2.2 两组肛提肌裂孔分析

两组静息及Valsalva状态下肛提肌裂孔对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组肛提肌裂孔比较（）

表1 两组肛提肌裂孔比较（）

组别 例数 前后径/cm 左右径/cm静息 Valsalva 静息 ValsalvaⅠ组 50 4.40±1.13 5.53±1.24 4.44±1.254.79±1.11Ⅱ组 50 3.92±1.10 4.95±1.52 3.74±1.30 4.20±1.28 t 2.152 2.091 5.745 2.462 P 0.034 0.039 0.007 0.016组别 例数 面积/cm2静息 ValsalvaⅠ组 50 18.14±2.75 24.01±5.88Ⅱ组 50 14.25±2.27 20.22±4.77 t 7.714 3.540 P 0.000 0.001

2.3 两组膀胱颈移动度分析

Ⅰ组膀胱颈移动度为（0.44±0.17）cm，Ⅱ组为（0.30±0.14）cm。两组膀胱颈移动度比较，差异有统计学意义（t=4.495，P=0.000）。

2.4 两组耻骨直肠肌厚度分析

Ⅰ组耻骨直肠肌厚度低于Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组耻骨直肠肌厚度对比（，cm）

表2 两组耻骨直肠肌厚度对比（，cm）

组别 例数 耻骨直肠肌厚度静息 ValsalvaⅠ组 50 0.74±0.12 0.71±0.14Ⅱ组 50 0.87±0.18 0.80±0.22 t 4.249 2.440 P 0.000 0.017

3 讨论

段丽等[4]研究指出，盆底解剖结构和功能关系密切，有直肠、子宫、膀胱等，上述结构任意一处受损，都有可能造成盆底功能失调。妊娠期女性体内激素变化，外加子宫增大、胎儿对其盆底结构的持续压迫，会降低盆底肌肉张力，导致盆底与韧带松弛；而分娩时女性盆底肌肉、神经会再次遭受胎儿机械性压迫，从而引起盆底肌肉纤维损坏、会阴裂伤等，使盆底结构承受力增加，最终引起盆底功能结构失调。有学者研究发现，肛提肌受损是导致PFD的关键原因，可使肛提肌裂孔受到影响[5]。由此可见，肛提肌裂孔大小与盆底器官脱垂存在紧密的联系。临床研究发现，体格检查用于PFD诊断中可靠性低，而CT检查存在放射性，不易为产妇接受。二维超声能对盆底肌肉进行检查，从而获取盆底受损程度的信息，但这种检查方式对盆底探查时，仅能获取矢状面、冠状面图像，无法取得完整肛提肌裂孔图像。MRI对比分辨能力较强，但无法动态观察盆底结构。经会阴实时三维超声能多平面动态成像，自动获取容积数据，并且能将盆底肌肉、肛提肌裂孔、尿道及膀胱等情况清晰地显示出来；另外，该诊断方法还能重建盆底三维图像，与MRI检查具有高度一致性，能够作为女性盆底结构功能评估的有效方法。

本研究结果显示，Ⅱ组静息与Valsalva状态下肛提肌裂孔的面积、前后及左右径均低于Ⅰ组，并且静息状态低于Valsalva状态，说明分娩会在一定程度上影响到肛提肌裂孔，而采用会阴三维超声能对肛提肌裂孔大小、形态进行观察，从而显示出妊娠、分娩对肛提肌的破坏程度；另外，该研究结果也说明了阴道分娩对肛提肌裂孔的破坏性更大。原因可能是胎儿娩出时经过产道，会更明显的损伤肛提肌，在Valsalva状态下损伤更明显。另外，本次研究结果也显示，Ⅱ组膀胱颈移动度低于Ⅰ组，表明阴道分娩与剖宫产都会影响膀胱颈周围组织的支持作用，前者的影响更显著。由此分析得出：不管初产妇接受哪种分娩方式，都会在一定程度上损伤盆底结构，从而影响盆底功能。本次结果还显示，Ⅰ组耻骨直肠肌厚度低于Ⅱ组，且静息状态高于Valsalva状态，表明妊娠也会使盆底肌肉受损，而产后PFD的发展与耻骨直肠肌厚度存在相关性。经本次研究发现，三维超声成像技术能由任意角度对膀胱颈、子宫颈、尿道、盆底支持结构等进行观察，可避免受到腹壁脂肪、骨骼、肠道内容物等因素的影响，诊断作用高。

综上所述，三维超声成像技术运用于产后早期盆底结构评估过程中可行性高，能获取盆底功能及解剖学信息，在PFD辅助诊断中具有良好应用前景，适合临床推广。