沙库巴曲缬沙坦钠联合曲美他嗪治疗顽固性心力衰竭的临床效果观察

施显京，李作运，张均林，黄仕龙，滕开贤，梁月烨，陈 海，覃玉玲，叶 侃

（灵山县人民医院心血管内科，广西 钦州 535400）

顽固性心力衰竭也叫难治性心力衰竭、进展性心力衰竭或终末性心力衰竭，是各种心脏疾病发展到严重阶段的一组临床症状群[1]。该病患者主要的临床特点为：1）美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级，且其心率增快。2）存在充血性心力衰竭。3）在对其进行2 周规范的抗心力衰竭治疗（包括严格卧床休息、限盐限水、强心、利尿、扩张血管、去除心力衰竭的诱因等）后，其病情未明显好转。4）在休息状态下或进行轻微的活动时仍有明显的左心或右心衰竭的症状。5）生活质量低下。6）病情反复发作或呈进行性加重，需反复住院进行治疗。用常规的抗心力衰竭药物对该病患者进行治疗的效果不佳，且其预后较差、病死率较高[2]。本文以灵山县人民医院在2018 年5 月至2019 年12 月期间收治的90 例顽固性心力衰竭患者为研究对象，探讨用沙库巴曲缬沙坦钠联合曲美他嗪治疗该病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从灵山县人民医院在2018 年5 月至2019 年12 月期间收治的顽固性心力衰竭患者中选取90 例患者为研究对象。本次研究对象的纳入标准为：1）其病情符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中关于顽固性心力衰竭的诊断标准。2）其左室射血分数（LVEF）≤45%。3）自愿参与本次研究，并签署了知情同意书。其排除标准为：1）年龄≥80 岁。2）其心脏的主动脉瓣及二尖瓣严重狭窄。3）合并有全身多器官功能衰竭。4）合并有严重的肝肾功能损伤。5）合并有恶性肿瘤。6）具有厄贝沙坦、沙库巴曲缬沙坦钠及曲美他嗪的过敏史。7）合并有精神异常，无法配合完成治疗。将这90 例患者随机等分为单药组和联合组。单药组45 例患者中有男30 例，女15 例；其年龄为25 ～77 岁，平均年龄（60.81±8.16）岁；其病程为3 ～12 年，平均病程（6.30±2.27）年；其中，有15 例患者的病因为缺血性心肌病，有14 例患者的病因为高血压，有8 例患者的病因为扩张型心肌病，有5 例患者的病因为心脏瓣膜病，有3例患者的病因为酒精性心肌病；其中，有28 例患者NYHA的心功能分级为Ⅲ级，有17 例患者NYHA 的心功能分级为Ⅳ级。联合组45 例患者中有男32 例，女13 例；其年龄为23 ～76 岁，平均年龄（61.11±8.26）岁；其病程为 3 ～11年，平均病程（5.98±2.36）年；其中，有14 例患者的病因为缺血性心肌病，有15 例患者的病因为高血压，有9 例患者的病因为扩张型心肌病，有4 例患者的病因为心脏瓣膜病，有3 例患者的病因为酒精性心肌病；其中，有30 例患者NYHA 的心功能分级为Ⅲ级，有15 例患者NYHA 的心功能分级为Ⅳ级。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

在两组患者入院后，在为其去除心力衰竭诱因的同时，使用强心剂、利尿剂、血管扩张剂、β- 受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂等药物对其进行常规的抗心力衰竭治疗。在此基础上，用厄贝沙坦对单药组患者进行治疗。该药的用法为：口服，75 mg/ 次，1 次/d。根据患者对该药的耐受性逐渐增加其用药量。用药2 周后，将其用药量增加至目标剂量（150 mg/ 次，1 次/d）。用沙库巴曲缬沙坦钠片联合曲美他嗪片对联合组患者进行治疗。沙库巴曲缬沙坦钠片的用法为：口服，50 mg/ 次，2 次/d。根据患者对该药的耐受性逐渐增加其用药量。用药2 周后，将其用药量增加至100 ～200 mg/ 次，2 次/d。曲美他嗪片的用法为：口服，20 mg/ 次，3 次/d。两组患者均连续治疗2 个月。

1.3 观察指标

治疗2 个月后，对比两组患者的临床疗效、治疗期间不良反应（包括头晕、轻度咳嗽、低血压及轻度肾功能异常等）的发生情况，观察接受治疗前后其血清N 端前脑钠肽（NT-proBNP）的水平、LVEF、左室舒张容积（EDV）、左室收缩容积（ESV）及6 分钟步行试验（6 MWT）结果的变化情况。

1.4 疗效判定标准

依据两组患者临床症状、体征及心功能分级的改善情况对其进行疗效评定，并将评定结果分为显效、有效和无效三个等级。显效：经治疗，患者心悸、气促、心率增快、高度水肿、体液潴留、四肢厥冷、发绀等临床症状及体征均明显改善，其NYHA 的心功能分级较治疗前改善2 级或2 级以上。有效：经治疗，患者心悸、气促、心率增快、高度水肿、体液潴留、四肢厥冷、发绀等临床症状及体征均有所改善，其NYHA 的心功能分级较治疗前改善1 级。无效：经治疗，患者心悸、气促、心率增快、高度水肿、体液潴留、四肢厥冷、发绀等临床症状及体征、NYHA 的心功能分级较治疗前均未改善，或其病情在加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/ 总例数×100%。

1.5 统计学处理

对本次研究中的数据均采用SPSS 19.0 统计软件进行处理，两组患者的平均年龄、平均病程、血清NT-proBNP的水平、6 MWT 的结果、LVEF、EDV 及ESV 用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，两组患者治疗的总有效率、治疗期间不良反应的总发生率用百分比（%）表示，采用χ²检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

单药组患者治疗的总有效率为71.11%（32/45），联合组患者治疗的总有效率为91.11%（41/45），二者相比，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者临床疗效的对比

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的对比

2.2 接受治疗前后两组患者血清NT-proBNP 的水平及6MWT 结果的对比

接受治疗前，两组患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 的结果相比，P＞0.05。治疗2 个月后，两组患者血清NT-proBNP 的水平均低于接受治疗前，其进行6 MWT时步行的距离均长于接受治疗前，其中联合组患者血清NT-proBNP 的水平低于单药组患者，其进行6 MWT 时步行的距离长于单药组患者，P＜0.05。详见表2。

2.3 接受治疗前后两组患者LVEF、EDV 及ESV 的对比

接受治疗前，两组患者的LVEF、EDV 及ESV 相比，P＞0.05。治疗2 个月后，两组患者的LVEF 均高于接受治疗前，其EDV 及ESV 均小于接受治疗前，其中联合组患者的LVEF 高于单药组患者，其EDV 及ESV 均小于单药组患者，P＜0.05。详见表3。

表2 接受治疗前后两组患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 结果的对比（± s）

表2 接受治疗前后两组患者血清NT-proBNP 的水平及6 MWT 结果的对比（± s）

组别 例数 血清NT-proBNP（pg/ml） 进行6 MWT 时步行的距离（m）接受治疗前 治疗2 个月后 接受治疗前 治疗2 个月后单药组 45 783.11±49.95 531.91±35.82 189.36±38.07 271.12±39.25联合组 45 796.16±50.33 415.97±30.64 196.67±37.98 338.11±48.86 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 接受治疗前后两组患者LVEF、EDV 及ESV 的对比（± s）

表3 接受治疗前后两组患者LVEF、EDV 及ESV 的对比（± s）

组别 例数 LVEF（%） EDV（ml） ESV（ml）接受治疗前 治疗2 个月后 接受治疗前 治疗2 个月后 接受治疗前 治疗2 个月后单药组 45 31.4±9.0 46.1±9.9 163.2±29.1 145.9±25.1 100.1±24.9 88.2±23.9联合组 45 31.3±8.3 50.1±10.5 165.3±30.2 132.3±26.3 99.8±25.6 77.9±22.9 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 治疗期间两组患者不良反应发生情况的对比

治疗期间，单药组45 例患者中，有1 例患者出现头晕，有1 例患者出现轻度咳嗽，其不良反应的总发生率为4.44%（2/45）。联合组45 例患者中，有1 例患者出现低血压，有1例患者出现轻度肾功能异常，其不良反应的总发生率为4.44%（2/45）。两组患者用药不良反应的总发生率相比，P＞0.05。

3 讨论

顽固性心力衰竭患者常存在不同程度的心肌缺血、缺氧及能量代谢障碍。心肌能量代谢障碍是导致心力衰竭发生的常见原因。发生心力衰竭可加重心肌能量代谢障碍的程度，二者之间可形成恶性循环，从而可导致心肌的收缩与舒张功能减弱，并可导致交感神经系统、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）处于高度亢奋的状态，进而可促使心肌重构、心肌细胞凋亡、心肌纤维化加重[3]。

曲美他嗪属于长链3- 酮酯酰辅酶A- 硫解酶抑制剂，是一种新型的抗心力衰竭药物。该药可通过保护心肌细胞在缺氧、缺血情况下的能量代谢功能，阻止细胞内三磷酸腺苷（ATP）水平的下降，从而可保证离子泵的正常功能和透膜钠- 钾流的正常运转，维持细胞内环境的稳定，抑制氧自由基的生成。该药还可稳定线粒体的功能，减少心肌细胞的凋亡，抑制心肌重构，增强心肌的收缩功能和舒张功能，从而可改善心力衰竭的症状[4]。沙库巴曲缬沙坦钠片是沙库巴曲和缬沙坦的复合物，是一种新型的血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂。该药同时代替血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）受体拮抗剂，与β 受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂及盐皮质激素等抗心力衰竭药物共同发挥强效的抗心力衰竭作用[5]。该药还可通过抑制脑啡肽酶的活性，升高机体中利钠肽的水平，抑制交感神经系统的功能，阻止Ang Ⅱ的生成，并可选择性地阻断Ang Ⅱ与血管紧张素Ⅱ受体1（AT1）相结合，抑制醛固酮的分泌，全面地调节RAAS 的功能，从而可促进水钠的排泄，扩张血管，降低心脏的前后负荷，抑制及逆转心肌的重构。

通过进行本次研究可知，对慢性顽固性心力衰竭患者在进行常规抗心力衰竭治疗的基础上用沙库巴曲缬沙坦钠联合曲美他嗪予以治疗的效果确切，可有效改善其心功能，且不会增加其用药不良反应的发生率。