脉压和脉压指数与糖尿病心肌病患者心脏结构和功能的相关性研究

尚依一，刘 罗，张 艳，庞明杰

(1.昆明理工大学 医学院，云南 昆明 650500； 2.昆明理工大学 附属医院,云南 昆明650032；3.云南省第一人民医院磁共振影像科，云南 昆明 650032； 4.云南省第一人民医院心内科，云南 昆明 650032)

0 引 言

据国际糖尿病联盟报告，糖尿病作为心血管疾病的独立危险因素，50%～80%[1]的糖尿病患者死于心血管疾病，超过1/3的糖尿病患者出现心肌功能障碍[2].1974年Hamby等[3]首次提出了糖尿病心肌病(Diabetic cardiomyopathy, DCM)的定义，即排除冠状动脉病变、高血压及先天性心脏病等，以心肌纤维化、心肌肥大和心肌微血管病变为主要病理改变，是一种心肌结构、功能重塑为特征的发生在糖尿病患者中的心脏疾病.其中，心肌纤维化是糖尿病心肌病患者发展至末期的重要标志.研究表明[4]，导致糖尿病心肌病重要的发病机制就是动脉硬化及心室的僵硬度增加.脉压(pulse pressure, PP)是一种评估大动脉硬化的指标，受许多因素的影响.糖尿病心肌病患者动脉硬化程度会高于常人，容易导致收缩压升高，舒张压下降且脉压增大[5-6].在年龄增长的同时，血管会发生退行性病变，导致动脉进一步硬化，糖尿病心肌病患者的脉压会进一步上升.脉压虽然比收缩压和舒张压能更准确地预测心血管事件危险指数，但有资料显示，脉压作为评价指标仍存在一定的局限性，脉压指数(pulse pressure in dex, PPI)能更好地反应心血管事件的危险性[7].本研究旨在探讨脉压及脉压指数对糖尿病心肌病心脏结构和功能的相关性.

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年9月—2019年11月收治的糖尿病心肌病并规律服药的2型糖尿病患者66例，其中男32例，女34例为研究对象，年龄28～75岁，平均年龄53.3岁.糖尿病心肌病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》及《心肌病诊断与治疗建议》.将患者分为糖尿病心肌病高脉压组(n=45,24 h脉压>60mmHg)和糖尿病心肌病正常脉压组(n=19,24 h脉压≤60 mmHg).另选取与糖尿病心肌病组患者年龄、性别匹配的健康志愿者40名为正常对照组，无高血压、冠心病及糖尿病等病史，并在超声心动图和心电图检查后显示均无器质性心脏疾病.

1.2 病例纳入标准

病例纳入满足条件：1)有明确的2型糖尿病病史；2)心电图显示多种心律失常；3)超声心动图中左心室舒张功能降低(E/A≤1)，或伴有心脏扩大及心脏收缩功能受损；4)有或无早期心衰的临床症状：全身疲倦、呼吸困难、心悸、肝脏肿大、肢体浮肿、腹水等症状；5)伴有其他微血管病变，例如肾血管病变、视网膜病变者则支持诊断.满足1项，符合2～4 项任意一项即可纳入DCM病例.

1.3 病例排除标准

病例排除标准为：1)没有明确的2型糖尿病病史患者；2)已经确诊的冠心病及先天性心脏病等其他心脏疾病患者；3)高血压病患者.

1.4 研究方法

记录入选患者性别、年龄、身高、体重、糖尿病心肌病相关症状与疾病史.空腹至少8 h后，于次日清晨采集静脉血，测定脑钠肽(BNP)等相关指标.

采用飞利浦epiq7c设备进行心脏超声检查，受检者静卧于高度适当的检查床上，充分暴露检查部位，由经验丰富的心血管内科医生依次观察受检者心脏各房室大小、形态、室间隔厚度等病记录相关数据.

目前的研究结果提示，结直肠癌的发生和发展过程伴随着新生神经的发生；而且新生神经作为肿瘤微环境中的一部分，与其他组分之间也存在着交互作用。肠神经系统本身的特殊性及其所处肠道复杂的内环境（肠道微生物群和黏膜免疫系统等）使得新生神经发生受多种因素调控，而它的参与使结直肠癌微环境变得更为复杂。然而，有关肿瘤组织中新生神经的发生机制以及神经系统对肿瘤发生与发展的作用机制，目前尚不明确，有待深入研究，这将是未来肿瘤研究的一个热点[42-43]。对肿瘤新生神经进行清晰、全面的认识将会为制定结直肠癌防治策略提供一条新的思路，从而对肿瘤的诊断、治疗及预后评估都具有重要意义。

动态血压检测采用美国伟伦公司(型号为ABPM6100)便携血压检测仪进行24 h动态血压监测(脉压=收缩压-舒张压；脉压指数=脉压∕收缩压).

最后，全面检查变频器内部的运作线路，按时测定参数值，如果一旦发现有烧损或是参数有变动的器件应该及时更换。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 DCM组和对照组基线资料比较

DCM组pro-BNP、baPWV、24 h收缩压、24 h脉压和糖化血红蛋白水平均高于对照组(P<0.05)，见表1.

1.实验设备：LC-10ATvp高效液相色谱仪；Hypersil ODS色谱柱(4.6mm×150mm，5μm)；色谱条件与系统适用性试验：以十八烷基硅烷键合硅胶为填充剂；理论板数按葛根素峰计算应不得低于4000；以甲醇－水（25∶75）为流动相；检测波长为250nm。

表1 DCM组和对照组基线资料比较结果Tab.1 Comparison of baseline data between DCM group and control group

2.2 DCM组和对照组心超参数比较

DCM组和对照组心超参数比较：DCM组患者左心房内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度和E/e′高于对照组(P<0.05)，e′低于对照组(P<0.05)，见表2.

表2 DCM组和对照组心超参数比较Tab.2 Comparison of cardiac ultrasound data in DCM group and control group

2.3 DCM正常脉压组、高脉压组及对照组患者的脉压和心超参数比较

但以脉压水平作为评价指标仍旧存在一定的局限性，因为脉压在同一个体存在不确定的可变性，例如药物干预及患者当时的心情等，在这个基础上为了克服脉压的这种不确定性，杨鹏麟等人[7]提出了以脉压指数评价动脉硬化程度更为合理.血管顺应性是压力的函数，变化幅度明显<脉压，所以脉压指数在一定程度上可以弥补脉压的缺陷，比脉压更显著地反映出糖尿病心肌病患者靶器官损害及其危险.

表3 DCM正常脉压组与高脉压组及对照组患者的脉压和心超参数比较Tab.3 Comparison of cardiac ultrasound data in DCM combined with normal pulse pressure and high pulse pressure patients and control group patients

2.4 DCM患者的脉压及脉压指数与其心超参数相关性分析

1)DCM组pro-BNP、baPWV、24 h收缩压、24 h脉压和糖化血红蛋白水平均高于对照组(P<0.05)；

2.5 DCM患者相关因素的Logistic回归分析

目前，随着我国经济的快速发展和生活水平的提高，糖尿病患者数量增加，年轻化趋势明显，糖尿病心肌病导致的心力衰竭发病率及死亡率逐年升高，成为威胁人类健康的高发病之一.糖尿病心肌病发病机制复杂，临床表现不典型，对于本病的诊断目前临床仍使用排他性诊断，敏感度和特异性均较高的诊断指标仍有待发现.而且这种疾病的治疗效果差，如不能进行早期的干预，将对病人的生活质量，症状发生和长期预后产生重大影响，甚至导致病人死亡.

中学阶段，学生尚处在被监护期，开展定向越野运动前要先获得监护人的允许才可向学校申请举办。但目前为止，定向越野运动在校园外的普及程度有限，许多监护人对定向越野运动缺乏足够的认识，监护人的不重视导致了学生参与定向越野运动的机会较少。

3 讨 论

对DCM患者有影响的变量进行单因素分析，将有统计学差异的变量采用进入法多因素Logistic回归分析(进入水准α=0.05，剔除水准β=0.10)，结果显示脉压(OR=1.032，95%CI：1.006～1.057，P=0.029)、脉压指数(OR=1.019，95%CI：0.994～1.037，P=0.031)，是DCM患者心脏重塑的独立危险因素.

经过以上分析，可以得到如下结论：

在糖尿病心肌病的患病过程中，脉压的异常会导致血管壁所承受的压力变大，造成血管内膜及内皮细胞功能受损，结构发生改变，导致血管纤维化、心肌硬度增加，脉压进一步异常，形成恶性循环，从而促发和加重DCM的形成动脉的顺应性可以通过脉压来反应，并且随着年龄的增长，脉压会逐渐升高.脉压在很早以前就被认为是心血管疾病的潜在危险因素，包括心肌梗死、中风等[10]，根据Windkesel动脉血压模型，脉压可以反应每搏量和动脉壁顺应性.虽然左心室射血起作用，但高脉压通常反映动脉顺应性降低，特别在老年患者中尤其明显.Selvaraj等人[11]报道，2型糖尿病等心血管疾病会改变壁细胞基质，降低壁弹性，因此脉压与这类不良心血管事件存在一定相关性，并且还有研究表明[10,12]，高脉压会增加不良心血管事件的发生，同时患者死亡风险也会随之升高.

系统是若干部分在相互联系、相互作用之中形成的具有某种确定功能的整体。因此有必要对司法鉴定管理信息系统中主要相关概念进行梳理。下图为司法鉴定管理信息框架图（图1）。

与对照组和DCM正常脉压组比较，DCM高脉压组患者24 h收缩压及24 h脉压显著增加(P<0.05)，24 h舒张压显著降低(P<0.05)，而空腹血糖较对照组显著升高(P<0.001).DCM正常脉压组空腹血糖、24h 收缩压及24 h舒张压高于对照组(P均<0.05)，差异有统计学意义，见表3.

本研究中，DCM组24h脉压及脉压指数高于对照组，且baPWV差异也具有统计学意义.24h脉压和脉压指数与BNP、左心室后壁厚度、室间隔厚度、E/e′、e′及baPWV均相关，这提示脉压越大则心肌重构越显著，心脏舒张功能减退更明显，大动脉僵硬度越大.而高脉压则会显著影响糖尿病心肌病患者的左心室构造，脉压增大多是动脉硬化的标志，会导致收缩末期的反射波提前返回，左心室后负荷和室壁张力也会同时增加，糖尿病心肌病患者的左心室肥厚也会随着时间进一步加剧，死亡风险进一步提高.

本研究在DCM患者相关因素的Logistic回归分析中，还发现脉压及脉压指数是DCM患者心脏重塑的独立危险因素，这个可能为糖尿病心肌病早期干预及治疗提供一个新的思路.

4 结 论

糖尿病心肌病最初描述为一种扩张型，伴有偏心性左心室重构和舒张功能障碍的疾病[8]，然而最近几年，糖尿病心肌病被定义为一种以限制性表型为特征的疾病，伴有左心室肥厚和舒张功能障碍.糖尿病心肌病一般可分为两个阶段：早期以左心室向心性肥厚、心肌僵硬、心房充盈压升高和舒张功能受损为特征；晚期以心肌纤维化增加、舒张功能进一步受损和出现收缩功能障碍为特征[9].

脉压及脉压指数与室间隔厚度(r=0.40、0.38，P<0.01)、左心室后壁厚度(r=0.29、0.24，P<0.01)、E/e′(r=0.22、0.15，P<0.05)呈正相关，与e′(r=-0.44、-0.48，P<0.01)呈负相关.

2)DCM组和对照组心超参数比较：DCM组患者左心房内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度和E/e′高于对照组(P<0.05)，e′低于对照组(P<0.05)；

3)与对照组和DCM正常脉压组比较，DCM高脉压组患者24 h收缩压及24 h脉压显著增加(P<0.05)，24h舒张压显著降低(P<0.05)，而空腹血糖较对照组显著升高(P<0.001).DCM正常脉压组空腹血糖、24 h收缩压及24 h舒张压高于对照组(P均<0.05)；

4)在进行相关性分析后得出：脉压及脉压指数与室间隔厚度(r=0.40、0.38，P<0.01)、左心室后壁厚度(r=0.29、0.24，P<0.01)、E/e′(r=0.22、0.15，P<0.05)呈正相关，与e′(r=-0.44、-0.48，P<0.01)呈负相关.

跌跌撞撞，走走停停，人间已是多疾苦，梦魂何曾少艰难！回望这一路是多么的辛苦，相爱又是何等的艰难！关山难越，你我皆是失路之人，萍水相逢，此后天各一方，我亦感恩人世予我的千回百转沟壑纵横，亦可坦诚相待人间种种情，莫辜负这大好韶光。仅此一生，青冥之长天，渌水之波澜，以此为鉴。

5)对DCM患者有影响的变量进行单因素分析，将有统计学差异的变量采用进入法多因素Logistic回归分析，结果显示脉压(OR=1.032，95%CI：1.006～1.057，P=0.029)、脉压指数(OR=1.019，95%CI：0.994～1.037，P=0.031).

像王伯琦和蔡枢衡这些民国学者清晰地认识到，社会本位对于中国而言，有其存在的价值和意义。但是，再好的东西也必须考虑到我们自己的实际情况。从内心而言，他们也都认可社会本位所追求的公共利益。然而，他们之所以提出不同的观点，原因在于：第一，中国没有个人权利观念作为发展社会本位的根基，所以，抛开个人本位，直接采社会本位法律实际上是在大跃进，或者说是急功近利。第二，因为中国封建传统文化的影响，所以要采用社会本位作为中国法律本位，这种说法没有说服国人的理论依据和可行性依据。而且，民国的一些学者之所以采社会本位，实则是在要求国人履行义务本位，放弃个人权利的实现。

综上所述，脉压和脉压指数与糖尿病心肌病患者心脏结构和舒张功能有相关性，是糖尿病心肌病患者心脏重构的独立危险因素.