分歧与选择：我国一体化全民医保制度的基本原则*

翟方明

自2016年年初国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》以来，全国各地陆续推进城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)两项制度的整合，逐渐建立起统一的城乡居民基本医保制度(以下简称“城乡居民医保”)。根据国家医疗保障局发布的资料显示，2019年所有省一级居民医保和新农合实现了并轨，这标志着我国基本医保制度进入了“由三进二”的新时代。根据《“健康中国2030”规划纲要》的要求，到2030年要实现全民医保体系成熟定型的目标。因此，现行的城镇职工医疗保险(以下简称“职工医保”)与城乡居民医保依然面临着应否整合以及如何整合的方向性选择问题。目前学术界广泛认可的发展路径是推动职工医保与城乡居民医保进一步整合，以形成真正的全民医保制度体系。但鉴于两项制度之间存在巨大差异的现实，若要实现两者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原则性问题，并不断缩小现行制度之间的差距，才有可能最终实现渐进性整合的目标。有鉴于此，本文重点探讨职工医保与城乡居民医保未来实现整合必须面对的主要原则选择问题。

1 参保方式：强制原则还是自愿原则

1.1 现行政策与法律规定

强制参保是国家通过政策或法律形式，强制一定范围内的特定人群或所有国民都应当参加社会保险的义务。自愿参保，是指潜在保险对象根据自身意愿，自由决定是否投保，政策或法律不作强制性规定。需要明确的是，此处所讨论的强制或自愿原则，是针对保险对象而非保险人而言，基于社会保险本身的特性，作为保险人的医保管理机关，其实并无根据自身意愿选择是否接受保险对象投保的自由。

我国自20世纪90年代施行医保制度改革以来，逐渐形成了针对不同群体的三项基本医保制度，但采用的参保原则并不相同。国务院1998年12月在发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将“城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理”作为城镇职工基本医疗保险制度建立的四项基本原则之一。而2003年1月发布的《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，则明确提出“农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗”。2007年7月发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，同样明确“坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”。在此基础上，2011年施行的《社会保险法》对上述三种保险制度进行了确认，并将其统一纳入“基本医疗保险”一章，但该法在不同险种的参保原则上并未突破国务院的原有规定。因此，从法律和国家层面的政策依据来看，职工医保采用强制参保原则，而新农合与居民医保实行自愿参加原则。当然，各地在推行新农合与居民医保的实践中，往往采用相应的制度设计，来调动或变相要求参保人积极参加，从而存在较为普遍的“隐性强制”现象[1]。

1.2 关于参保原则的理论分歧

强制参保原则根源于保险中的大数法则原理，即被保险人数量越多，风险分摊的效果越好。由于所有被保险人不区分收入、年龄、健康等因素，全部纳入一个风险池，有利于疾病对抗低风险者(高收入、健康或年轻群体)，分摊疾病对抗高风险者(低收入、患病或老年群体)的疾病治疗经济风险，从而避免出现保险的“逆向选择”问题。虽然对多个国家社会保障制度具有深远影响的《贝弗里奇报告》以及各国学术界的主流看法，都主张强制原则,但不同国家在实践中仍然存在例外情况，如德国，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要参加健康保险制度”[2]。同时，实行全民强制参保在理论上也受到一定质疑。诚如我国台湾学者吴全峰等[3]所言，强制原则可能涉及国家公权力侵害民众医疗自由权，使民众无法选择或没有余力选择其他健保保险，也可能使加入全民健保成为要求民众负担的违宪义务。同时，对于强制缴纳保费以及违反这一义务所带来的行政罚款，则可能涉及民众财产权或自由运用财产权的侵害。

虽然我国新农合制度在实施之初采用自愿性原则，具有一定的合理性，也未引起广泛的理论质疑，但经过多年运行之后，关于这一原则是否合理的争议逐渐增多。支持自愿原则的观点认为，自愿性是新农合之灵魂。从历史传统上看，新农合契合了中国历史上的医疗互助共济的优良传统。此外，新农合之“自愿性”，基于在当代中国农民身份的特别考虑，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新农合才会具有不断向良性发展的内在动力与外在监督的机制。而反对自愿原则的观点认为，新农合农民自愿加入的制度实际是按照私法的理论设计出来的，但该思路其实背离了社会法理论。因为过分相信农民个体的自决，将使相当一部分农民游离于这项保障之外，也难以真正形成农民之间的团结互助与社会连带。如果允许自愿不加入社会医疗保险体系，就可能无法为广大农民提供普遍性的保护。只有农民中的健康者、年轻者、单身者、富有者都被强制要求加入了新农合，新农合的蓄水才充足。

1.3 参保方式的理性选择

相较而言，支持强制投保的理由似乎更加充分。首先，从保险原理角度看，如果实行自愿原则，赋予民众自由决定是否参加医疗保险的权利，那么作为理性人，低疾病风险者可能并不愿意投保，而高疾病风险者基于医保相对低廉的保费，则会积极参保。当参保人群中的大多数人都属于高疾病风险者的情况下，保险人势必需要承担更多的医疗费用支出，从而可能造成医保基金短缺，威胁制度的可持续运行。但如果仅依据高疾病风险群体确定保险费率，那么这一群体必然要缴纳更多的保险费用，无疑会增加他们的经济负担，形成新的就医障碍。显然，这有违基本医保制度的宗旨和初衷。其次，从法律角度看，部分国家和地区在相关判决、立法解释中已对强制投保的合理性进行了充分阐述。例如，日本最高裁判所在1958年所作的一份判决中曾指出：国民健康保险系依循相扶共济之精神，以提供国民有关疾病、负伤、分娩、死亡之保险给付为目的，进而保持、促进国民健康，安定国民生活、促进公共福祉，因而其被保险人当然包括所有可能遭遇保险事故，而接受保险给付之国民。其强制保险……之义务，并非无故侵害《宪法》第十九条或其他之自由权，及第二十九条第一项之财产权[3]。

根据国家医疗保障局的最新统计，2019年参加全国基本医疗保险超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上[4]。从官方统计数据来看，这一参保比例实际上自2011年开始，已经持续了十年之久。可见，即使新农合与居民医保制度在实践中存在一定的“隐性强制”现象，但经过多年运行之后，参保对象已经稳定在高覆盖水平，制度的“福利性”已为多数民众所认识，此种“隐性强制”并未引起大范围的反感之声。在此种背景下可以预见，如果城乡居民医保在政策或法律层面及时改用“显性强制”原则，并不会造成过大的冲击。如此，不仅可以克服自愿性原则所隐含的不足之处，也可以为将来实现其与职工医保的整合创造条件。

2 缴费年限：固定年限还是终身缴费

2.1 现行政策与法律规定

1998年，国务院在发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，明确规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳保险费”。2010年通过的《社会保险法》第二十七条进一步规定，职工医保的参保个人，“达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的”，退休后无需再缴纳保险费。在国务院政策精神的基础上，各统筹地区在地方性法规、规章或政策中，都规定退休人员免缴医保费用。但由于《社会保险法》第二十七条中的“国家规定年限”，事实上并无统一的国家层面规定，导致不同地方关于退休人员的最低缴费年限并不一致，并且在最低缴费年限的计算方式方面也存在差别[5]。新农合与居民医保制度自推行之初，采用的都是按年度终身缴费的方式，并无老龄群体免缴费用的规定。鉴于缴费年限与参保人的权利义务紧密相关，在保险法律关系中占据重要地位，目前这两种制度在此方面的巨大差异，也成为未来整合必须克服的重大障碍。因此，关于缴费达到一定年限的老龄群体，应否继续缴费的问题，也成为必须考量的原则性问题之一。

2.2 关于应否终身缴费的理论分歧

截至目前，城乡居民医保制度中的参保人终身按年度缴费，并未见到明显的理论分歧，但对于职工医保的“退休人员应否缴费”问题，近些年来理论上的争议尤为激烈。

支持终身缴费者的主要理由有：一是退休人员继续缴费是应对医保基金收支压力的现实需要。如有学者认为，随着退休人员数量的不断增加，这一群体在参保对象中所占的比例也逐年上升，而他们的人均医疗费用却远高于青壮年人群，因此不缴费政策自然导致医疗保险基金的支出压力不断增大[6]。二是退休人员继续缴费是促进制度公平的正当要求。如有学者认为，退休人员不缴费，完全由在职职工和企业承担缴费义务，实际上是让在职人员承担了过高的医疗保险责任。在退休人员医疗费用支出不断增加的背景下，难以保障医保基金的长期平衡，这对于制度的可持续性而言，也是一种不公平[7]。三是退休人员继续缴费是应对现行制度中医保待遇无法转移接续困境的有效措施。由于我国医疗保险基本是以县市一级为统筹范围，实行属地化管理政策，从而导致参保人的保险关系及待遇给付无法有效在不同地域之间进行移转，这也是多年以来一直困扰我国医保制度发展的一个难题，虽然近些年来各地尝试采用多种方式应对异地报销困难，但效果依然不甚理想。故有学者认为，如果实行退休人员缴费，就不再存在权益积累问题，因为无论是在职员工还是退休人员，都在统筹地区缴纳当期的医保费用，当年全部用于支出，如此可以成为“消除医保待遇无法转移接续困境最可行的措施，甚至可以说是唯一可行的措施”[8]。

反对终身缴费者的主要理由有：一是终身缴费对退休人员有失公平。如有学者认为，基本医保不仅体现为某一时期在职群体和退休群体之间的风险共担，也体现为个人生命周期内不同阶段之间的风险分担。由于退休人员在年轻时不生病或生病少，但缴费不少，相当于在退休前已经缴纳了终生的保费，如果退休后仍需要继续缴费，显然有失公平[9]。二是终身缴费不是缓解医保基金短缺问题的关键所在。如有学者提出，当前医保基金收支出现失衡的压力，主要是由于报销规定不合理以及医疗资源滥用等方面的原因造成的，故解决问题的关键是从制度上着手，而不是简单地要求退休人员继续缴费[10]。三是终身缴费有违信赖保护原则。由于职工医保制度建立之初的国家政策以及后来的社会保险法，都对累计缴费达到国家规定年限的退休职工不再继续缴费进行了确认，从而产生了以政策与法律为支撑的信赖基础。因此，无论是“已退休人员不缴费的既得权”，还是“已参保未退休人员未来不缴费的期得权”都应予以保护[11]。

2.3 缴费年限的理性选择

笔者认为，讨论退休职工应否缴费的前提，是要看职工医保的制度属性，以及其所采行的基金收支方式。

首先，我国职工医保属于一种社会保险，这在制度属性上已经非常明确。无论是在制度目的还是制度原理方面，社会保险与商业保险都存在共通之处。从法律关系角度看，商业保险的本质可以视为保险双方当事人之间的一种“对价性”权利义务关系。投保人一方以支付“保险费”为对价，取得保险人“承担危险”和“补偿损失”的权利。因此，“保险必须有保险费之存在，若无保险费之存在，仅当事人一方对于他方因一定事故所发生之危险而担赔偿责任，应属‘损害担保契约’而非保险契约”[12]。同理，社会保险也具有对价补偿的性质，虽然这种对价性要求有时并非特别严苛和精确，但总体上依然要求被保险人先履行缴纳社会保险费的义务，才能获得享受社会保险待遇的权利。这与其他社会保障项目，如社会救助、优抚安置等存在明显不同。后者属于一种社会补偿，保障对象不需要事先缴纳费用，在符合法律规定的条件下，就可以获得相应的待遇，所需资金通常由国家从税收收入中予以列支。正是基于两者之间这种给付要件上的差异，社会法理论在将社会保障关系纳入“公法之债”的大前提之下，进行了进一步细分，即“将以人民预先给付为要件的社会保险称为双方债之关系，而以国家单方面给付的法律关系称为单方债之关系”[13]。因此，退休职工免缴费用的规定，并不符合以缴费作为获得给付条件的保险原则。

其次，众所周知，在社会保险领域，现收现付制和基金积累制是保险基金收支的两种基本方式。如果采用现收现付制，其本质上是通过在职劳动者的缴费来承担退休人员的养老或医疗保险支出。它在实行初期因支出规模小而负担较轻，但随着人口老龄化和人均寿命延长，通常会呈现逐渐加重的趋势。而基金累积制虽然可以有效应对人口年龄结构变化所带来的负面影响，但所累积的基金却存在保值增值与投资风险的压力。于是，在此基础上还衍生出将这两种方式进行有机结合的部分累积制。由于不同社会保险险种的运作机制存在差异，因而在基金收支方式上也并不完全相同，总体而言，养老保险倚重累积制，而医疗保险则偏向现收现付制。显然，退休职工不缴纳保费政策，并不符合医保基金收支的现收现付制原则，不仅危及医保基金的整体安全，也有违代际公平。

最后，从制度的历史渊源来看，职工医保制度推行始自20世纪90年代中期，当时我国正处于计划经济向市场经济过渡的关键时期，国有企业改革一度成为国家各项工作的重中之重，国企职工下岗分流状况不容乐观。基于减轻国企退休职工的经济负担和缓解制度推行阻力等方面的考虑，国务院规定了退休职工免缴医保费用的政策。应当说，这一规定契合了当时的时代背景，具有一定的合理性。但这一政策已经实施了20多年，其间我国社会经济状况发生了巨大转变，不仅职工工资水平大幅提高，社会养老保险制度也已构建并日臻完善，故退休职工的医保缴费政策需要重新加以考量。虽然当前许多退休职工的养老金待遇仍然不高，但重点考虑的应当是如何提高其养老金待遇水平，而不是通过维持免缴费用方式危及基本医保制度本身的基本原则。

3 待遇给付：均等原则还是差异原则

3.1 现行政策与法律规定

一直以来，原有的三种医疗保险制度，在筹资和待遇给付上存在明显差别。在筹资上，职工医保的保险费采用固定费率制，由用人单位和职工共同缴纳。用人单位的缴费率一般为职工工资总额的6%，在职职工缴纳本人工资的2%，具体缴费比例可以由各统筹地区根据本地实际情况进行确定。新农合采用定额缴费逐年浮动方式，由个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。在起步时期，每年由农民个人缴费10元，地方财政与中央财政各自补贴10元，此后，筹资水平不断提高。以2016年城乡居民医保整合前夕为例，《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》等的相关数据显示，居民医保和新农合的人均筹资约570元，职工医保的人均筹资约1 759元，具体情况见表1。可见，虽然新农合与居民医保经过十多年的发展，筹资水平在纵向维度上大幅增加，但在横向维度上仍然比职工医保要低得多，两者之间相差3倍有余。

表1 2016年三种基本医保制度的人均筹资水平(元)

在待遇给付上，职工医保制度实行“统账结合”方式，即设置个人账户和统筹账户，分别确定各自的支付范围。个人账户主要用于支付门诊医疗和住院医疗中个人负担的费用，也可以用于在定点药店购买药品的费用。统筹基金主要用于承担符合规定并在一定比例范围内的住院医疗费用，也有一些地方规定可以用于支付部分门诊大病的医疗费用。统筹账户支付设定起付线和封顶线，起付线约为当地职工年平均工资的10%，封顶线为当地职工年平均工资的6倍左右。新农合的保险给付主要是大额医疗费用或住院医疗费用。在其发展过程中，许多地方逐渐将门诊费用也纳入给付范围。各地在待遇的支付范围、支付标准和报销比例上，主要是依据本地实际而制定的相关政策。与新农合相类似，居民医保制度在规划之初，也是定位于补偿保险对象的住院和门诊大病医疗支出，但许多地方在制度发展过程中，也逐渐将给付范围扩大到门诊部分。总体而言，由于两者在筹资水平上存在的差异较大，导致相应的待遇水平也相去甚远。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年全国范围内医疗机构住院费用政策内及实际支付比例，职工医保比城乡居民医保高出了17.0%和15.6%，具体情况见表2。

表2 2019年职工医保与城乡居民医保住院费用支付比例(%)

3.2 关于待遇给付应否均等化的理论分歧

支持医疗保险待遇给付均等化的观点，理由主要集中在基本医保权利的平等保护以及不同人群之间的风险共担理念。如何文炯[14]认为，我国的基本医疗保险虽然已经实现了人员全覆盖，但在公平性方面仍是“逊色”的。由于基本医疗保障属于每一个国民都应当享有的平等性基本权利，不应因为身份、职业以及居住地等方面的不同而有所差异。进而提出将“逐步缩小人群之间、城乡之间和区域之间的社会医疗保险待遇差别”，作为实现基本医保从“人人享有”走向“人人公平享有”目标亟需解决的四大问题之一。宋晓梧[15]从基本公共服务均等化的角度出发，认为基本医疗保险传统上由“中央定原则，地方根据自己的财力自行确定具体方案”的模式，导致收入高的地区基本医疗保险待遇水平也高的弊端。应逐步过渡到将基本医保的事权应当适当集中到中央，由中央政府统筹平衡各地的基本保障待遇水平的模式，改革“方向是逐步缩小待遇差距”。申曙光[16]认为，“社会医疗保险是保证社会成员公平享有基本医疗服务，促进全民健康水平提高的重要工具”，但现行不同医保制度之间存在的差异，导致收入再分配呈现从低收入者向高收入者转移的“逆向分配”情况，严重损害了社会公平。因此，未来全民医保制度体系在保障水平和医疗服务利用上应致力实现均等化，让“每个人都能平等地从这一制度中受益”。

而认同医疗保险待遇差异化的观点，理由主要集中于各地经济发展不平衡以及兼顾参保人自由选择投保档次两方面原因。如葛先园[17]认为，基本医保“基于不同区域经济发展不平衡而确定的不同医疗保险给付标准，属于平等问题中的‘经济归类’，可以适用相对宽松的审查标准”。周爱国[18]认为中国特色社会主义福利制度的目标是“构建适度普惠型社会福利”，一方面要追求福利权利的普遍性，另一方面也要讲求福利水平的适度性和梯度性。即在坚持公民福利权利普遍性原则的前提下，在设计和实现包括基本医疗保险等在内的公民福利待遇项目和待遇水平时，“要能够体现出城乡差异、区域差异和行业差异的客观现实”。刘继同等[19]对全民基本医疗保险制度的构建，曾提出“一个制度、多种标准”的改革思路，即将分散、割裂的各项医保制度统一为一个制度，但针对不同人群，应当设计多种缴费标准，以便各种低收入群体根据自身状况进行选择，从而实现所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中的目标。胡大洋[20]结合城乡居民医保整合的现实进程，认为各地整合过程中出现的“一制多档”模式相较于“一制一档”模式，其“初衷是为了适应不同的承受能力，让城乡居民自主选择”。

3.3 待遇给付的理性选择

作为一项社会保险并着眼于提供基本医疗卫生服务的制度，医疗保险必须更加注重公平性，这也是它与商业保险最本质的区别。我国当前的医疗保险制度是以不同人群的身份为划分依据，不仅不同医保制度之间的待遇给付存在不同，即使同一制度在不同地区的待遇给付也存在巨大差别。总体上，是更高收入的人群获得的保险给付水准也更高，从而导致二次收入分配中的“逆效应”现象。此种现况的产生一是有其历史方面的原因，即20世纪90 年代在医疗保险制度改革之初，采用了分阶段、按人群、依地域进行试点推行的方式，在制度统筹与顶层设计上存在不足[21]。二是鉴于当时我国各地社会经济发展存在严重不平衡的现实条件，要在短时间内迅速实现制度的“广覆盖”，除了采用由各个地方“各自为政”的做法外，可能并无其他更好的办法。

基本医疗保险的功能在于满足人们的基本医疗需求，从而实现健康权保障的目的。虽然公民健康权的实现不单纯是医疗保险可以解决的问题，但不可否认医疗保险乃是其中最重要的一环。也许当前我国各地社会经济发展依然存在着不平衡，但相较于20世纪90年代已有明显改观，尤其是全社会上下对新时代“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”这一结论已经形成共识，可以预见，未来各地发展不平衡的状况将会逐渐改善。同时，基本医保“社会共济”的社会保险特性，决定了不同人群客观存在的地域、收入等方面的现实差异，并不足以成为他们在基本医保权利享有上也存在差异的正当理由。诚然，考虑到我国的社会发展状况与各地医保制度存在巨大差异的现况，实现医保待遇均等化不可能一蹴而就，但却是未来应当致力实现的发展目标。诚如李珍等[22]所言，“‘平等’是社会医疗保险终极公平观的核心，全民基本医保一体化的过程即是逐步消除制度间不平等的过程”。无论是讨论医疗保险制度体系中的“一制多档”还是“多层次性”，都应该聚焦在基本医疗保险之外，如何通过发展补充医疗保险或商业医疗保险等方式满足多层次医疗需求，而不应是基本医疗保险本身的“一制多档”或“多层次性”。

4 结语

城镇居民医保和新农合的参保对象都是无固定收入群体，两者之间在制度架构上也较为相近，故推动它们之间的整合也相对容易。2018年《国务院机构改革方案》新设国家医疗保障局，实现了全国医疗保障事业的统一管理。虽然这一改革措施彻底解决了此前三项医疗保险主管部门分设的管理格局，但由于职工医保与整合后的城乡居民医保，两者不仅在参保对象方面存在不同，在筹资方式、筹资水平、基金管理方式以及保障程度等方面也存在巨大差异，要在短时间内实现整合可能并不现实。以筹资水平为例，根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年职工医保基金(含生育保险)收入15 845亿元，参保人数为32 925万人，据此计算可知，人均筹资达到了4 812元，而城乡居民医保人均筹资仅有781元，两者相差6倍之多。显然，如果推动两者整合，那么筹资水平到底是“就高”还是“就低”就是一道难题。因为目前的制度安排是缴费水平和待遇水平相挂钩，无论如何选择，必然会对一部分群体造成巨大冲击。

当然，存有难度并不能成为制度停滞不前的理由。“公平是包括医疗保险在内的一切社会保障制度的根本目标，只有统一的制度才是公平的制度安排。”[23]面对此前我国医保制度分散化与碎片化的现实状况，推动它们之间的有效整合，以提高制度的效率和公平，已经成为学术界的广泛共识。可以预见，随着新农合与城镇居民医保在各地陆续实现整合，城乡居民医保与职工医保“二元分立”的时代已经来临，两者未来可能依然面临着“由二进一”的选择问题。毕竟“全民医保”不应仅仅体现在覆盖人群的数量上，更应该体现在制度的内涵建设上。我国的重大改革历来讲求循序渐进，在职工医保与城乡居民医保两者存在巨大差异的现实面前，从制度的原则性问题入手，不断缩小两者之间的差异，渐进性实现趋同，不失为最终实现它们之间的完全整合，从而构建出成熟定型的全民医保制度的一种理性进路。囿于笔者能力和篇幅所限，如何实现两者之间的有效整合，仍有许多具体的问题有待深入研究，这需要学界同仁的共同关注和努力。