优势视角下医务社会工作介入医患矛盾的研究——以广西G医院为例*

黎 莹，黄木榕

(广西民族大学 民族学与社会学学院，南宁 530000)

一、问题的提出

随着我国医疗服务质量稳步提升，社会成员的医疗服务需求日益增长。市场化的运作牵涉多方主体的利益纠葛，带来医患间的信任危机、关系失衡等系列问题，使积聚已久的医患矛盾一触即发。据医法汇权威数据统计，2018年全国一审审结的医疗纠纷案件高达7 461件。[1]这在不同程度上挫伤医患关系的和谐稳定，制约医疗卫生事业的正常发展。由此，社会各界呼吁“第三方力量”的协同参与，共同化解医患难题。作为“第三方力量”代表之一的医务社会工作，既不代表医方立场，也不偏颇患方利益，因而成为缓解医患矛盾的一剂“润滑剂”出现在医疗卫生视野。在深化医疗卫生体制改革上，中共中央国务院于2009年下发了相关意见。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。”[2]越来越多的医疗机构开始尝试引进医务社会工作者，以期从根本上干预和解决医患矛盾。

当前，医务社会工作在国内尚处于初期发展阶段，对如何介入医患矛盾的工作模式尚未形成，缺乏专业理论的指导。优势视角是社会工作的后现代理论，它的开端始于20世纪80年代初期。最早由美国堪萨斯大学的查尔斯(C.Rapp)教授带领学生对慢性精神病人所做的一项干预研究，引发学界从传统“问题”取向到优势视角的讨论。1989年，以查尔斯教授与韦克(A.Weick)、科萨德特(W.Kisthardt)和沙利文(W.Sullivan)所著的《社会工作实践的优势视角》一书标志着优势视角的诞生，其关注的焦点在于人的优点、资源和可能性。[3]此后，学者开始立足于构建优势视角的范式、理论框架和干预模式。优势视角的代表人物丹尼斯·萨利比(Dennis Saleebey)在1992年发表的《优势视角——社会工作实践的新模式》中提出了优势视角的基本概念，包括赋权、成员资格和抗逆力等，它使优势视角的理念贯穿于整个助人过程中，同时开拓了优势视角在西方社会工作实务中的应用领域。[4]

将优势视角应用到医务社会工作领域中的国内学者亦不少。杜立婕提出一套在社会工作实践中运用优势视角发掘和评估案主所具有的抗逆力的基本技巧，并认为该视角十分适用于中国文化。[5]芦恒主张运用科学的优势测量方法发掘患者内外部的优势资源，最终促成患者抗击逆境的能力。[6]宁静、周兴晨和芦恒认为医患矛盾采用优势视角中的“宽恕治疗”激活患者自身宽恕的积极情绪，对缓和医患矛盾具有一定意义。[7]另外，有学者提出对优势视角的重新审视。童敏认为优势视角忽视了个人在生活中总是无可避免地遇到某些问题的事实。[8]孟洁则指出优势视角是在承认现存问题和缺憾的前提下，从优势角度出发改变人对环境或疾病的看法，从而减少因问题或疾病所带来的不良影响。[9]

G医院是自治区卫生健康委直属三级甲等医院，其学科建设、医疗技术、器械设备和管理水平均在全区处领先地位。此类大型综合性医院的医疗救治水平相对较高，从各地前来就医的患者络绎不绝。据该院官方数据统计，其年门诊量达到272万人次，出院病人达8万人次。在病患数量众多、医护人员工作强度极大的环境下，更易引发医患矛盾。目前，该院的医患关系从总体上看较为稳定，近5年并未出现恶性医闹事件，但因医患沟通不当、治疗效果不佳、资源分配不均等原因导致医患间产生情感隔阂和言语冲突的事情时有发生。主要表现形式有情绪状态类医患矛盾、医疗结果类医患矛盾和医疗费用类医患矛盾。

二、案例分析

(一)接案背景

患者小艳(化名)，女，20岁，广西北海人。高考体检时发现心脏有杂音，遂至当地县级医院就诊，诊断为先天性心脏病。因正值高考期间并未做特殊诊治，平时患者活动正常，仅在进行体育锻炼时偶有心慌。小艳于2019年6月前往G医院复查，入院确诊为“先天性心脏病：房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压(中度)”，后在该院接受了心脏手术，并进行了长达一个月的全面治疗。

患者于同年7月接受心脏手术，术后转入心胸外重症监护室进行观察，三日后病情稳定，转入心血管外科胸部外科普通病房予以心电监护和对症治疗。两日后，患者出现右前臂麻木、右腕屈伸功能障碍和拇指功能障碍，医生考虑为右上肢臂丛神经损伤，需进一步观察治疗。患者及其陪护家属认为是医生手术时操作不当导致该症状未得到缓解，由此与医护人员产生矛盾，在治疗过程中多次和主治医生及护士发生言语冲突，导致双方沟通不畅，阻碍了患者的治疗。

(二)个案应用

该个案的医患矛盾主要源于患者及家属对医生技能水平的否定与错误认知，在后期治疗过程中以消极心态面对医患关系，最终导致双方矛盾升级。笔者所在团队决定遵循优势视角的工作模式，通过解构、建构和整合三个阶段，共六次介入(见表1)，帮助案主逐步打破对医护人员的成见，同时发掘案主的潜在优势以激活其应对自身疾病的抗逆力，使案主在治疗过程中的地位由被动转向主动，促进医患矛盾的圆满解决，最终实现个人的情绪转变与健康发展。

表1 优势视角工作模式的介入内容

首先，解构阶段，即重新定义问题。在该阶段，社会工作者主要有两个目标：一是建立专业关系，掌握案主的基本情况，发掘其内部优势和外部资源；二是澄清问题，减轻案主和母亲对医护人员的敌对情绪。通过追溯案主生活经历，了解到案主曾经在备战艺考期间遇到挫折，但她忽略思考当初自我如何战胜困难。在沟通引导下案主逐渐意识到自我具备挑战逆境的意志。此外，母亲给予她物质支持和情感依靠，是她拥有的最主要的外部资源。访谈还发现，在医患矛盾问题上，案主家庭一直认为医生因经济原因对她们产生偏见，从而懈怠治疗，如因过度紧张导致抽血不顺畅却误为护士不够专业，进而拒绝抽血。社工以解构的方式，安抚案主在治疗过程中产生焦虑、着急的情绪是可以理解的。帮助案主重新定义医患矛盾问题，使案主意识到自己不是产生问题的根源，只是在与医生的沟通和情绪的表达上出现了错误。案主母亲也改变了医务人员的刻板印象，如“刁难”“不负责”“不专业”“铁石心肠”等，通过社工的解释和疏导她也意识到自身的不合理要求。[10]

其次，建构阶段，即挖掘抗逆力。在该阶段，社会工作者主要有两个目标：一是疏解案主在治疗过程中产生的不良情绪，赋予挑战和危机新的意义；二是帮助案主重新思考自己对医护人员的固有看法，促成和解。通过前两次介入，社工发现案主存在情绪障碍，一直处于被动治疗的状态。焦虑、恐惧的心理让案主难以配合治疗，食欲下降、失眠多梦的状态更是影响到了康复效果，进而引发医患间的冲突。但对内外部优势分析评估后发现，案主拥有克服困难的能力，以及家人给予的关怀和支持。因此，在此阶段，社工主要激发起案主面对疾病的抗逆力，使她合理利用优势应对当前压力，减少因情绪失控引发的医患矛盾。通过多次交流，案主对社工的信任程度明显增加，更愿意向社工袒露自己的内心。社工找到案主心理困扰的源头，再借助鼓励的访谈技巧，帮助她利用潜在优势摆脱情绪困扰。在第四次介入中，社工利用案主良好的共情能力引导她以角色替换的方式进入医护人员开展治疗的情景，使她重新思考医护人员的职责与使命，以及他们对病情的处置方式，让案主意识到自己存在的非理性行为，促成她对医护人员的宽恕与双方的和解。经过渐进式的互动交流，案主的情绪状态较之前有明显好转，脸上的笑容逐渐增多。

最后，整合阶段，即将优势视角运用于具体行动。在该阶段，社会工作者主要有两个目标：一是建立案主的社会支持网络，帮助其树立正确的生活目标；二是巩固服务成效，顺利评估与结案。在减缓案主的情绪问题和医患矛盾后，社工发现案主还有医疗费用的后顾之忧。于是，社工通过资源链接的方式帮助案主了解到医院正在与一项救助先天性心脏病患儿的公益基金进行合作，并协助案主申领基金。在接下来的介入中，社工帮助案主构建外部支持系统，鼓励案主将自身优势运用到具体实践中，引导她制订生活计划；给案主指明正确的医患矛盾处理方式，案主表示理解还萌发日后参与医患矛盾调解志愿工作的想法。无论从情绪还是行为看，案主已经实现积极转变，基本学会运用自身优势应对问题。在第六次介入中，社工按照先前的约定为小艳开展结案评估。结案评估工作分为案主自评与社工评估两部分内容：

案主自评是社工利用Connor和Davidson在2003年编制的心理弹性量表(CD-RISC)帮助案主在介入前期和结案评估时分别进行前测和后测，以测量案主在应对压力性事件中抗逆力的转变。该量表共有25道题目，采用李克特五点计分法，总分在60分以下表明个人应对压力性事件的抗逆力较弱，60—80分为正常水平，80—100分表明个人具有卓越的抗逆力。表2为案主前测和后测的结果对比：

表2 心理弹性量表测试结果对比 单位：分

表中数据显示，案主在社工介入前的心理弹性量表总分值51分，属于心理抗压能力较弱的水平，各单项衡量指标的得分亦相对较低。与案主先前无法运用自身能力有效应对伤痛疾病和个人困难，由此引发负面情绪、激化医患矛盾、影响身心健康的案情相吻合。经过优势视角工作模式的六次介入，案主的心理弹性量表分值已达83分，属于具有较强心理抗压能力的水平，且各项心理弹性指标的分值均有明显提升。可见，通过挖掘案主的内外部优势，可以激活其潜在抗逆力，亦与案主之后降低由负面情绪引发的医患矛盾的案情相吻合。

2.2 教学分析 本节课的教学目的主要有两个： 一是让学生学会如何检测细胞液容量渗透摩尔浓度；二是学会如何利用Excel对实验数据进行误差分析。在教学组织上，教师通过给学生发放指导单，通过小组合作完成实验，学生个人独立完成实验数据处理和分析，可培养学生独立实验以及自主学习的能力。该节课利用信息技术方法，主要是实现对于实验数据的收集、实验数据分析(包括平均值的计算、实验误差的分析)以及对于数学模型的构建。对于学生严谨的科学思维和数学技能的培养是十分必要和高效的。

社工评估是社工通过扮演治疗者、支持者和协调者等多重身份与案主一起制订工作目标，并始终运用优势视角，帮助案主发现自身独特之处，促成案主合理解决问题。对此，社工制订了问题解决情况表，直观地反映出案主运用优势解决问题的具体情况。表3为结案时案主解决问题能力及状况详析。

表3 案主问题解决情况表 单位：分

由表3可见，通过社工的介入，案主能够利用自身优势应对各种困难，降低了由负面情绪、医疗费用等问题引发医患矛盾的风险，并逐步达成预先制订的各项目标。虽案主与医护人员的关系修补仍需要一个渐进过程，但从总体看，案主在处理医患关系和应对压力性事件方面的能力均有所提升，案主的关键问题获得解决。

三、优势视角介入医患矛盾的成效与不足

从上述案例可见，优势视角介入医患矛盾问题是一个递进式的干预阶段。在解构阶段，社工帮助案主重新认识医患矛盾发生的根源，改变案主认为患者处于医患关系中的弱势地位的不合理认知，使其开始思考自身行为上的错误；在建构意义阶段，社工引导案主以积极的心态看待疾病，并能很好地利用案主的自身优势改变对医护人员的看法；在整合阶段，社工为案主拓展外部资源，同时激发其将优势运用到不同情景中的想法，真正实现了助人自助。在介入过程中，优势视角模式运用的优缺点亦较明显。

(一)优势视角介入医患矛盾的成效

首先，有利于患者正确认识医患矛盾根源。患者看待问题的方式很大程度影响着他们对自身“病人”定义的理解和对医护人员的看法。不少患者认为医生占有更多的技术资源，处于权力优势的地位，因而在治疗过程中只能服从医生的指令，被动接受治疗。事实上，患者在给医护人员贴上“标签”的同时，无形中也给自己贴上了弱势的“标签”。优势视角则从患者以往成功或失败的经验中了解他们看待问题的态度，帮助患者意识到医患矛盾的根源是由自身的情绪失控、猜疑误解等非理性行为引发的，以此扭转患者对医护人员的错误偏见。

其次，有利于调动患者抗击疾病的主动性。患者在治疗中会由自身疾病带来一种听天由命的“无力感”，这种心态容易蚕食他们的主体性和能动性，使他们丧失与疾病抗争的勇气，甚至将不良结果归因于医护人员。优势视角相信患者在问题背后拥有着改变不良处境的抗逆力，社工全力调动患者自身的个人能力和外部资源。这个过程亦是患者抗逆力不断增强的过程，在遭遇机体和环境挑战时，患者学会正确认识自我，以更积极主动的姿态参与治疗。

最后，有利于患者利用优势实现个人成长。患者在不同情景中能自如地运用优势解决问题，是社工助人自助的最终目标。社工不是患者长期的代理人，患者早晚要出院，回归家庭与社会，社工无法长期为其提供帮助。因此，社工在服务期间不断鼓励案主挖掘自身优势，同时为其拓展外部资源，在多次巩固中培养案主解决问题的能力，构筑起积极的生活目标，进而学会运用优势视角看待他人，实现自我的全面成长。

(二)优势视角介入医患矛盾的不足

首先，患者的潜在优势不易发掘。优势视角十分注重对案主内外部优势的探寻，但由于主客观条件的制约，社工很难将案主的优势全面、详尽地发掘出来。从解决医患矛盾的过程看，医务社工所服务的对象是在院治疗的患者，其住院时间长短由患者恢复状况决定，影响社工与案主专业关系的建立。若患者出院时间较快，社工将很难从患者对特定事件的叙述中或是与患者的交往中，发掘到潜藏在“问题”背后的能力与资源。从社工的专业能力看，患者优势的挖掘力度受到社工对优势视角的理论阐释和方法运用的影响，若任何一个环节把握失度，不仅使患者认识不到自身优势，社工也无法将其发掘出来。

其次，容易忽视客观条件的限制。虽然优势视角是在承认问题的基础上重构看待问题的态度，然而在实际应用中，社工通常专注于构筑案主的优势，容易忽视现实问题的存在。事实上，除拥有自身优势外，案主通常有其无法回避的弱势，而这些弱势往往由制度不平等或社会结构性问题引起。例如，近年来由医疗服务质量下降、医药费用高涨，以及医院床位供不应求等原因引发的医患矛盾，正是由医疗卫生体制改革的不健全所导致的，但诸多问题难以快速解决。

最后，优势视角适用范围的局限性。优势视角的适用受医患矛盾类型和“优势”多样性的影响。一方面，由于医患矛盾的表现形式和激烈程度各有不同，因此不是任何一类医患矛盾均可通过优势视角加以解决。在本文中，优势视角仅适用于烈度较低的初级和中级矛盾，因为在优势视角中，激活患者的抗逆力需要一个过程，而高级冲突大多是患者在短期内产生的冲动暴力行为，很难利用优势视角进行介入。另一方面，“优势”的内涵复杂多样，不同的人对“优势”有不同的理解。例如，对家属的热切关心，一些患者认为可以给予自己心灵慰藉，而另一些患者则认为是一种心理负担，如若任意应用优势视角难免有生搬硬套之嫌。

四、结论与建议

本研究发现，患者与医护人员产生矛盾的原因多由情绪状态、医疗结果和医疗费用所致。因此，为探寻有效的医患矛盾解决之道，可以发挥医务社会工作的第三方力量，运用优势视角从患者方面进行介入。案例表明，优势视角可以帮助患者正确认识医患矛盾根源，同时发掘自身拥有的内部优势和外部资源，激活面对不良处境的抗逆力，使患者以积极主动的姿态参与医患关系的重建，最终学会将优势视角应用到未来生活中，对改善情感隔阂或言语冲突类型的人际关系具有很大成效。但在利用优势视角介入医患矛盾的过程中，也存在患者潜在优势不易发掘、容易忽视客观条件的限制和适用范围有限的问题。为使医患矛盾得到更好解决，建议如下：

首先，提升医务社会工作的服务成效。提升医务社会工作的服务成效有助于高效率地解决医患矛盾。具体可从人才的引进与培养、职能的准确定位和完善服务三个方面进行提升。第一，在人才引进和培养上，医院要认识到医务社工在医疗体制改革中发挥的重要性，加大社会工作专业人才的引进，创造充足的外部学习机会，不断提升医务社工的综合能力；第二，在职能的准确定位上，要发挥医务社工在为患者提供人文关怀上的独特效能，避免身兼数职，导致一心多用；第三，在完善服务上，医务社工除了借助个案工作为患者提供“一对一”的服务外，还可采用小组工作的方式，以团队力量多角度发掘患者优势，同时提供院后追踪服务，切实提升服务成效。

其次，推动多重主体的协同参与。推动多重主体的协同参与有助于保障医疗秩序的和谐稳定。当前，医患矛盾激化的问题必须依靠政府、医院和社会各界的通力合作。第一，政府要肩负首要责任，推动立法、司法和行政三管齐下，不仅将“医闹”纳入失信惩戒中，还应拟定最严立法打击“医闹”行为，用强有力的法律法规保障医疗秩序的正常运转；第二，医院也要努力营造良好的医患关系氛围。例如，设立院长“信箱”或医疗纠纷调解部门，拓宽患者及家属的纠纷反馈渠道。同时，也要关注医护人员的心理健康，通过举办有助于放松身心的“院运会”或开通心理辅导专线，减轻医护人员的工作压力；第三，医患矛盾的缓和还需要社会各界的共同努力。例如，社工发挥政策影响者的作用向有关部门提出解决医患矛盾的意见，社区可开展医患矛盾的知识科普，主流媒体可以对“医师节”进行弘扬宣扬，从而影响大众对医护人员的看法。

最后，创新医患矛盾的解决路径。创新医患矛盾的解决路径有助于因势利导地化解医患难题。目前，医务社工在处理医患矛盾的问题上多是通过病房探访自发寻找到服务对象，这不利于医患矛盾的及时发现并介入。因此，医务社工可尝试搭建一个有社工特色的医患矛盾处理平台，在全院范围内运用。在人员组成上，医务社工是平台的主力，当人手不足时可通过志愿者招募的方式扩大平台队伍。在管理中，每位社工对相应科室负责，与其护士长对接。护士长将本科室的医患矛盾状况及时向社工反馈，并建立人文档案进行管理。在介入过程中，医务社工根据患者情况利用不同的工作模式和专业方法进行介入，最终形成一条层层递进的医患矛盾解决路径。