全飞秒小切口透镜取出术与飞秒激光置瓣LASIK术治疗屈光不正患者的效果比较

张 蕊 张巧思 梁 巍 于春晶

大连市第三人民医院眼科，辽宁大连 116033

飞秒激光手术是屈光矫正手术中常用的技术，开创了角膜激光手术的新纪元[1-2]。2009年西方科学家首次报道全飞秒技术应用于近视矫正，从而开启了屈光手术的“全飞秒”时代。随着技术的飞速发展，飞秒激光一体化术式已经成功取代以往飞秒激光置瓣激光原位角膜磨镶术（LASIK）技术中的准分子激光消融术[3]。以往常用的LASIK 技术，虽然具有良好的临床稳定性、有效性与安全性，但因术中角膜瓣的存在，不可避免的影响术后泪液分泌功能及角膜生物力学稳定性等[4]。全飞秒小切口透镜取出术（SMILE）为近年来最新的手术技术，通过飞秒激光在角膜基质层实施不同深度扫描的透镜切割，以微创一片式切取术，有效的减小了角膜损伤，减少了角膜置瓣过程导致的并发症，从而最大限度的保留自体角膜组织的生物力学与解剖结构[5-6]。为更好地提高屈光手术效率，本研究主要探讨全飞秒SMILE 与飞秒LASIK术的远期临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月～2019年5月大连市第三人民医院收治的屈光不正预行手术矫正患者80例（160 眼）为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组中，男18例，女22例；年龄18～40岁，平均（26.6±2.3）岁；病程3～25年，平均（12.1±0.3）年；入组前平均等效球镜（-5.2±1.1）D。对照组中，男17例，女23例；年龄18～40岁，平均（26.7±2.4）岁；病程3～26年，平均（12.0±0.4）年；入组前平均等效球镜（-5.3±1.1）D。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家属对本研究知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①患者生命体征平稳；②手术顺利完成；③患者一般资料完整；④精神状况正常；⑤符合全飞秒SMILE 与飞秒LASIK术手术标准[6]；⑥术前检查角膜厚度理想；⑦屈光度＜-6.0 D。排除标准：①存在手术禁忌证；②合并其他眼部原发性和（或）继发性疾病；③眼外伤史；④免疫系统疾病；⑤严重心、肺、肝、肾功能不全。

1.2 方法

所有手术操作均由同一位具有10年以上眼屈光矫正相关手术治疗经验的医师进行。观察组实施全飞秒SMILE 术，先以4 g/L 盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药株式会社生产，生产批号201801051）实施表面麻醉，随后行中心定位并开启激光扫描，根据患者角膜瓣厚度、目标屈光度等设置调节Femto LDV型飞秒激光仪（科林儀器股份有限公司）参数为能量500 kHz，130 nJ，角膜瓣厚度100 μm，边切角90°，透镜直径6.5 mm，完成角膜层间两次深度扫描后，结合显微分离铲与角膜显微镊取出透镜。对照组行飞秒LASIK术，同样通过Femto LDV型飞秒激光仪设定角膜瓣，参数为能量185 nJ，100 μm，边切角100°，角膜瓣直径8.5 mm，蒂于90°方向，蒂宽4.1 mm，随后的基质切削则应用准分子激光系统进行。两组术后均行局部抗炎、激素、人工泪液治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较术前与术后1年两组患者的角膜内皮细胞密度、角膜知觉眼表疾病指数（OSDI）评分、眼压及视力变化、并发症发生情况。

①角膜内皮细胞密度。角膜内皮细胞计数以Topcon 非接触型角膜内皮显微镜实施自动计数；②角膜知觉OSDI评分[7]。角膜知觉评定通过Cochet-Bonnet型角膜知觉仪（法国Luneau 公司）针对手术前后各像限部位进行角膜知觉测定，总分最高60分，分值越高提示角膜功能越理想；③手术前后眼压及视力变化情况。视力测定通过标准对数视力表实施，眼压检测采取非接触式眼压计进行并读数；④并发症发生情况。常见并发症包括干眼症、角膜上皮内生、角膜上皮植入等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后角膜内皮细胞密度的比较

术前两组角膜内皮细胞密度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组术前、术后1年，角膜内皮细胞密度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1年，观察组角膜内皮细胞密度大于术前，且大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术前后角膜内皮细胞密度的比较（个/mm2，）

表1 两组患者手术前后角膜内皮细胞密度的比较（个/mm2，）

组别 术前 术后1年 t值 P值观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值2510.6±108.7 2510.5±108.8 0.004 0.997 2688.1±133.7 2510.6±108.9 6.510 0.000 6.515 0.004 0.000 0.997

2.2 两组患者手术前后角膜知觉OSDI评分的比较

术前两组角膜知觉OSDI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年，两组角膜知觉OSDI评分低于术前，观察组角膜知觉OSDI评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后角膜知觉OSDI评分的比较（分，）

表2 两组患者手术前后角膜知觉OSDI评分的比较（分，）

组别 术前 术后1年 t值 P值观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值58.8±2.9 58.9±3.0 0.152 0.880 56.9±3.0 43.2±1.7 25.128 0.000 2.880 28.796 0.005 0.000

2.3 两组患者术前术后及术后1年眼压及视力的比较

术前两组眼压及视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后及术后1年两组眼压低于术前，视力水平高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后及术后1年观察组眼压低于对照组，视力水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术前术后及术后1年眼压及视力的比较（）

表3 两组患者术前术后及术后1年眼压及视力的比较（）

与同组术前比较，*P＜0.05

组别 眼压（mmHg） 视力（°）观察组（n=40）术前术后术后1年F值P值对照组（n=40）术前术后术后1年F值P值23.6±2.8 18.8±2.1*11.5±1.2*12.214 0.000 0.6±0.1 0.9±0.1*1.4±0.1*8.997 0.000 t 术前组间比较值P 术前组间比较值t 术后组间比较值P 术后组间比较值t 术后1年组间比较值P 术后1年组间比较值24.1±3.9 20.3±3.3*15.6±2.8*9.360 0.000 0.659 0.512 2.425 0.018 8.512 0.000 0.6±0.1 0.7±0.1*1.2±0.1*6.054 0.000 0.000 1.000 8.944 0.000 8.956 0.000

2.4 两组并发症发生情况的比较

观察组发生干眼症1例，角膜上皮内生1例，无角膜上皮植入的发生；对照组发生干眼症7例，角膜上皮内生2例，角膜上皮植入1例，观察组术后并发症发生率为5.0%（2/40），低于对照组的25.0%（10/40），差异有统计学意义（χ2=4.804，P=0.028）。

3 讨论

近年随着飞秒激光术式在屈光手术中的应用，其所具有的高精准度、个体化切割等优势，己成功取代传统角膜板层刀技术，被认为是角膜屈光手术进入飞秒激光时代的标志，其中飞秒LASIK 技术是矫正中高度近视、散光最有效与安全的方法之一[8-10]。但随着眼科技术的日新月异发展，近年来全飞秒SMILE技术的问世，对于飞秒LASIK 技术亦是一种革新，其通过飞秒激光于角膜基质中行立体切割，并制作微透镜，以2～5 mm 微切口取出，有效的避免了角膜瓣相关的并发症，从而具有更理想的角膜生物力学特征，更利于术后视力的恢复[11-12]。

本研究观察组实施全飞秒SMILE技术，对照组实施飞秒LASIK 技术，术后1年，观察组角膜内皮细胞密度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组角膜知觉OSDI评分高于术后对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示针对角膜屈光手术，应用全飞秒SMILE技术能更好地促进术后角膜内皮细胞生长，改善角膜知觉OSDI评分。并且比较两组手术前后眼压及视力发现，术后两组眼压低于术前，视力水平高于术前，术后1年观察组眼压低于对照组，视力水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示应用全飞秒SMILE技术对促进患者术后视力恢复有重要价值。随访1年，观察组发生干眼症1例、角膜上皮内生1例、无角膜上皮植入的发生，对照组发生干眼症7例，角膜上皮内生2例，角膜上皮植入1例，观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用全飞秒SMILE技术具有安全性高，并发症少的优点[13-14]。

全飞秒SMILE技术相对于传统的准分子激光治疗，避免了对角膜基质的磨镶切削，防止术中能量丢失，同时相较于飞秒LASIK 技术，则更利于术后角膜神经的修复，减少干眼症、角膜上皮内生植入等的发生，更利于术后角膜知觉的恢复，从而获取更理想的术后视觉质量[15-17]。实施SMILE技术，可以更好的促进周边光学区角膜帽与基质床紧密贴合，更接近生理解剖的前表面角膜形态，另外实施6.5 mm 直径透镜处理，全程低负压吸引固定下激光扫描，减少了能量损失，从而更精确的实现非球面形态设计角膜前表面塑形[18-19]。

综上所述，对于角膜屈光手术实施SMILE技术，能有效的促进术后角膜功能恢复，改善视力，并发症少，安全性高。