葡萄膜炎的战役

南北驱驰报主情，江花边月笑平生。

一年三百六十日，多是横戈马上行。

葡萄膜炎的治疗是一场大规模的战役，是一场持久战。为了能够战胜葡萄膜炎，首先需对疾病有充分的了解。知彼知己，方能百战百胜。知彼，就是要知道葡萄膜炎是由于什么原因引起的；知己，就是要知道我们对付葡萄膜炎的手段有哪些。

知彼

葡萄膜炎的病因主要分为外因性、内因性和继发性三种，其中外因性和内因性包括感染性的和非感染性的。

1.外因性病因：是由外界致病因素所致。

感染性外因：如细菌、真菌等经外伤或手术创口直接进入眼内，易引起化脓性炎症。细菌主要是白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等；真菌主要是白色念珠菌。

非感染性外因：如机械性损伤、化学性烧伤、热损伤、毒性刺激等均可引起葡萄膜炎。机械性眼损伤可发生局限性虹膜坏死和萎缩；碱烧伤和酸烧伤不仅破坏角膜，而且可引起严重的虹膜睫状体炎；毒性植物、昆虫的刺和毒液可引起渗出性葡萄膜炎；眼内铜异物可发生非感染性化脓性葡萄膜炎。

2.继发性病因：继发于眼部的疾病。

邻近眼组织炎症的蔓延：如由严重的角膜炎、巩膜炎、视网膜炎引起。

眼睛附近组织的炎症引起：如眼眶脓肿、化脓性脑膜炎等。

眼内毒素或刺激物的反应：如失明萎缩变性的眼球、长期视网膜脱离、眼内陈旧性出血、恶性肿瘤坏死都可引起葡萄膜炎。

3.内因性病因：内因性葡萄膜炎是葡萄膜炎的主要类型。

感染性内因：病原体或其产物通过血液播散，从身体其他部位进入眼内。包括结核、麻风、淋病、布氏杆菌、奴卡菌、猫抓病等细菌感染；梅毒、钩端螺旋体病、莱姆病等螺旋体感染；巨细胞病毒、腺病毒、EB 病毒、艾滋病病毒、单纯疱疹、带状疱疹、风疹、麻疹、腮腺炎等病毒感染；白色念珠菌、组织胞浆菌、隐球菌、孢子丝菌等真菌感染；弓形体、阿米巴、锥虫等原虫感染；蛔虫、囊虫、丝虫、线虫、血吸虫等寄生虫感染。

非感染性内因：很多内因性葡萄膜炎检查不出病因，往往有免疫异常表现。如晶状体源性葡萄膜炎、交感性眼炎、虹膜异色性虹膜睫状体炎、青光眼睫状体综合征等，还包括伴有风湿病性关节炎的前葡萄膜炎，与全身疾病有关的小柳原田病、白塞病，及系统性红斑狼疮、结节病等相关的葡萄膜炎。

知已

1.感染性葡萄膜炎的治疗：对于感染性葡萄膜炎的治疗，要搞清感染微生物的种类，主要采用对症治疗。临床上常见的感染性葡萄膜炎有化脓性眼内炎、结核性葡萄膜炎视网膜炎、梅毒性葡萄膜炎视网膜炎、麻风性葡萄膜炎、猫抓病、弓形体病、钩端螺旋体葡萄膜炎、莱姆病、眼组织胞浆菌病、猪囊尾蚴病、眼弓蛔虫病、急性视网膜坏死综合征、巨细胞病毒性视网膜炎等。

化脓性眼内炎：多由细菌和真菌引起，治疗可全身给药、球结膜下和球旁给药，也可玻璃体给药，严重的可考虑玻璃体切除术。

结核性葡萄膜炎视网膜炎：可结膜下注射链霉素治疗，应用增强机体抵抗力的药物，规范抗结核治疗。

梅毒性葡萄膜炎视网膜炎：青霉素是治疗梅毒和梅毒性葡萄膜视网膜炎的主要药物，如青霉素过敏，可口服四环素、红霉素、多西环素。如有前葡萄膜炎，可用糖皮质激素点眼，还可用散瞳药和非甾体消炎药点眼。

麻风性葡萄膜炎：可用氨苯砜及其衍生物、利福平全身给药，也可用链霉素结膜下注射。

猫抓病：是由汉塞巴尔通体经猫抓、咬后侵入人体而引起的感染性疾病，眼部主要以结膜炎和神经视网膜炎为主要表现，病程呈自限性。对于严重的病变，可使用多西环素、红霉素、利福平、阿奇霉素等抗菌药物治疗。

弓形体病：是一种由刚地弓形体引起的人畜共患的寄生虫病。弓形体病主要在家禽、家畜、野生哺乳动物及鸟类中流行，只有猫科动物的肠道内形成的囊合子才具有感染性。眼部以视网膜脉络膜炎为主，眼底可有陈旧病灶和再发病灶。治疗可使用乙胺嘧啶、磺胺药物、螺旋霉素、林可霉素、克林霉素等；可全身或局部应用糖皮质激素以减轻炎症；对于陈旧病灶可用光凝治疗。

钩端螺旋体葡萄膜炎：是钩端螺旋体病的眼部表现，病原体为一种黄疸出血型钩端螺旋体。全身应用大剂量青霉素治疗，眼局部根据病情严重情况，可用抗生素、糖皮质激素和散瞳剂治疗。

莱姆病：是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病，由伯氏疏螺旋体引起，累及皮肤、关节、神经、心脏、眼等多系统。所有眼部组织及眼眶组织都可受累。治疗可口服阿莫西林、多西环素，可静滴青霉素、头孢曲松。病情严重的，可口服糖皮质激素。若眼底有大片视网膜血管无灌注区，可进行激光治疗。

眼组织胞浆菌病：由荚膜组织胞浆菌所引起的一种传染性很强的肉芽肿性疾病。眼部表现为眼底出现边界清楚的萎缩灶、视盘周围的视网膜脉络膜瘢痕、黄斑区的脉络膜新生血管。对黄斑中性凹外新生血管进行激光治疗，对中性凹新生血管采用光动力治疗。

猪囊尾蚴病：俗称囊虫病，是链状带绦虫的幼虫寄生人体各组织所致的疾病。眼部可累及玻璃体、视网膜、眼眶肌肉和神经。眼内猪囊尾蚴一旦发现，应立即手术取出，随即进行药物驱虫治疗。常用药物有吡喹酮、阿苯达唑、氯硝柳胺等。

眼弓蛔虫病：是由犬弓蛔虫或猫弓蛔虫的幼虫侵犯眼内组织引起的感染性疾病。表现为单侧眼底后极部或周边部出现肉芽肿性改变。后极部肉芽肿表现为灰色或白色隆起，常伴有玻璃体炎症和视力下降；周边部肉芽肿表现为周边眼底的白色隆起病灶，常伴有视网膜皱褶。眼弓蛔虫病还可引起慢性眼内炎，表现为虹膜后粘连、玻璃体炎症和视网膜脱离。治疗以药物驱虫为主，可使用糖皮质激素和散瞳剂治疗。可通过激光直接光凝幼虫。对药物治疗不佳的患者，可进行玻璃体切割手术。

急性视网膜坏死综合征：是由带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染引起的眼部疾病，表现为视网膜坏死、视网膜血管炎、玻璃体混浊和视网膜脱离。治疗主要以抗病毒药物为主，可采用静脉注射、口服、玻璃体注射，主要药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、膦甲酸钠等。可进行激光和玻璃体切割手术，防止视网膜脱离的发生。

巨细胞病毒性视网膜炎：是由巨细胞病毒引起的葡萄膜炎，免疫功能正常的人一般不患此病。免疫功能低下的人除了发生视网膜炎外，还可引起胃肠道疾病、中枢神经系统疾病、肺部疾病。治疗多采用抗病毒药物治疗，药物包括更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸钠等。

2.非感染性葡萄膜炎的治疗：治疗非感染性葡萄膜炎最常用的药物是糖皮质激素，可眼局部使用，也可全身使用。但应注意其具有不良反应，可造成全身和眼部的并发症。眼部的并发症主要是青光眼和白内障。使用糖皮质激素，特别是长期使用，要采取相应的预防措施。对于慢性非感染性后葡萄膜炎，可在玻璃体内注射糖皮质激素缓释剂，药物可在数年内缓慢释放，减少疾病的复发。

严重的非感染性葡萄膜炎，单独使用糖皮质激素不能控制病情，可联合使用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢霉素等药物。这些药物大多是烷化剂和抗代谢药物，具有很强的毒性。可出现继发性肿瘤、白血病、血小板降低、白细胞降低、再生障碍性贫血、不育、肝功能损害、肾功能损害、脱发、皮肤损害、精神病、继发严重感染等症状，使用时要特别注意。

生物制剂目前也可用来治疗非感染性葡萄膜炎。常用的生物制剂包括抗肿瘤坏死因子抗体、抗白介素抗体、抗淋巴细胞抗体、白介素受体拮抗剂或抗体、干扰素等。对于糖皮质激素和免疫抑制剂控制不理想或不能耐受的患者，如白塞病、儿童葡萄膜炎等，可考虑使用生物制剂。糖皮质激素影响儿童生长发育，儿童葡萄膜炎更适合使用生物制剂治疗。

抗肿瘤坏死因子抗体包括英夫利西单抗、阿达木单抗、培塞利珠单抗、戈利木单抗等；抗白介素的抗体包括抗白介素1 的卡那单抗、抗白介素6 的托珠单抗、抗白介素17 的司库奇尤单抗等；抗B 淋巴细胞的抗体为利妥昔单抗；抗T 淋巴细胞的融合蛋白为阿巴西普；抗T淋巴细胞的抗体为阿仑单抗；白介素1 受体拮抗剂为阿那白滞素；抗白介素2 受体的抗体是达珠单抗；干扰素为阿尔法干扰素。

“知彼知己，百战不殆”。葡萄膜炎的治疗是一场持久的战役，需要医生的智慧和坚持，也需要患者的耐心和信心。对于糖皮质激素治疗非感染性葡萄膜炎，患者要遵守医嘱，不要轻易停药。相信在医生和患者的共同努力下，一定能够彻底战胜葡萄膜炎。