带线锚钩在CT引导下肺磨玻璃结节术前定位中的应用

文 爽 刘 阳 张 冉 袁庆锋 石长林 张 琪 周 黎 岳孟超

(四川省巴中市中心医院放射影像科，巴中 636000)

随着低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的推广应用，特别是薄层高分辨率扫描技术的发展，肺磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)检出率越来越高。研究表明[1,2]，影像表现为GGN的病灶与早期肺腺癌密切相关，恶性比例高达59%～73%。早诊早治是提高肺癌生存率的重要措施，适合手术且高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节应首选外科治疗[3]。胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以微创、并发症少、诊治一体化等优势广泛应用于肺结节诊疗。由于大多数GGN体积较小、密度低、质地疏松、位置较深，胸腔镜下难以观察和触摸，术前定位技术能有效提高VATS病灶切除的成功率[4]。关于肺结节术前定位方法的研究较多，CT引导下经皮穿刺定位仍是当前主流方法，如hook-wire、微弹簧圈、染料、放射性示踪剂等[5]，但尚存在并发症较多、操作复杂、设备要求高及术中难以客观准确显示病灶深度等缺点。2019年6月～2020年8月，我们采用新型带线锚钩应用于35例GGN术前定位，以评估其有效性及安全性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男16例，女19例。年龄40～71岁，(57.3±8.8)岁。34例体检或偶然发现，1例右侧乳腺癌术后2年复查发现。均行CT检查，提示肺GGN，均为单发，位于右肺上叶12例、中叶3例、下叶6例，左肺上叶9例、下叶5例；直径5.0～20.0 mm，(11.1±4.4)mm，其中≤8 mm 8例，8～20 mm 27例；距离脏层胸膜距离3.1～39.2 mm，(13.8±8.3)mm。术前完善心肺功能、凝血功能和肝肾功能评估，无手术禁忌。

病例选择标准：①疑似恶性病变的GGN，持续存在，病灶长径≤20 mm；②结节无胸膜牵拉征或累及胸膜；③心肺功能可耐受外科手术；④无穿刺禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 器材 ①采用中国宁波胜杰康公司生产的肺结节定位针套件(SS510-10，20G×100mm，国械注准20193150175)，由穿刺导管针、推送杆、带线锚钩组成，带线锚钩、推送杆已预装入导管针内。带线锚钩由金属锚钩及三色线连接而成，锚钩为镍钛记忆合金丝，为4钩固定，呈“爪样”，长4 mm，打开直径4.6 mm；三色线为可吸收医用缝合线材料，长约10 cm，线身依次为蓝黄绿三段，每段颜色标示长度3 cm，同种颜色段内用5个小白点分隔，每小段间隔距离5 mm，线尾未着色区长1 cm。②CT：荷兰飞利浦公司64排螺旋CT。③体表定位栅栏：采用RH导管自制定位栅栏。

1.2.2 术前定位 VATS术前24 h内行病灶定位。根据术前CT图像，明确病灶部位、深度及周围情况，于体表放置自制定位栅栏，对靶病灶区域行CT扫描(图1A)，扫描层厚3～5 mm，以避开血管、骨性结构、叶间裂、肺大疱及重要脏器为原则，结合多曲面重建技术，以距脏层胸膜最短距离为参考，设计合理的进针路径。穿刺点2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，穿刺定位在患者平静呼吸状态下进行，采用步进式进针，经CT扫描确认穿刺导管针尖位于病灶边缘1 cm范围内，推送杆释放锚钩(图1B)，CT扫描确认锚钩释放位置无误后，测量针尖至脏层胸膜距离，将推送杆退出导管针外，将导管针退于胸壁内距脏层胸膜5～10 mm处，将导管针内剩余三色线推出(图1C)，以确保术中三色线尾段位于胸膜腔内，随即将穿刺导管针拔出体外。行胸部CT扫描确认锚钩与病灶的位置，并注意观察有无气胸、出血等并发症(图1D)。如定位后随即手术，将患者从定位CT室直接送入手术室；如定位后第2天手术，将患者平车或轮椅送回病房，密切观察2 h，若无特殊不适，患者可适度活动，嘱患者在等待手术期间避免剧烈运动及剧烈咳嗽。

1.2.3 VATS手术 全身麻醉，健侧卧位，双腔气管插管，健侧肺通气，采用双孔或三孔法，在胸腔镜下快速找到裸露于胸膜腔的三色线尾段(图2A)，轻柔提拉三色线，依据三色线的位置及其指示刻度，确定肺内锚钩及病灶位置，采用腔内直线切割吻合器楔形切除病灶，送术中冰冻病理学检查。病理取材时沿三色线径向分离组织可迅速发现锚钩及病灶(图2B)。根据术中冰冻病理结果，如为良性病变、原位腺癌或微浸润腺癌，结束手术；如为浸润性腺癌，按术前预案行肺叶切除和(或)淋巴结清扫。

图1 CT引导带线锚钩术前定位：A. CT示右肺上叶GGN，8.1 mm×7.6 mm；B. CT引导下经皮穿刺，导管针尖(短箭头)至病灶边缘后，推送杆释放锚钩(长箭头)；C.将穿刺导管针(短箭头)退至胸壁距脏层胸膜5～10 mm处，将导管针内三色缝线尾段全部推出，同时观察锚钩(长箭头)与病灶的位置；D.术毕，CT扫描再次确认锚钩(长箭头)与病灶的位置，观察无并发症 图2 VATS术中：A.胸腔镜下可迅速发现脏层胸膜外三色线(黑箭头)，并根据三色线的位置及线身指示的刻度，判断病灶位置及切除范围；B.肺楔形切除后，沿三色线径向分离组织，迅速发现锚钩(短白箭头)及病灶(长白箭头)

2 结果

本组35例GGN均在CT引导下成功将锚钩植入距病灶边缘1 cm范围内，穿刺定位顺利，未出现大咯血、血胸、肺内大出血及空气栓塞等严重并发症。定位时间6～21 min，(11.7±4.3)min。定位后随即手术3例，定位后次日手术32例，定位至VATS间隔时间1～23 h，中位时间16 h。定位术后4例(11.4%)少量气胸(CT或胸片显示侧胸壁与肺边缘之间的气体密度影最宽处<2 cm)，4例(11.4%)少量肺出血(其中1例少量咯血)，1例(2.9%)短暂性胸痛(30 min后自行缓解)，均无需特殊处理。

VATS术中34例(97.1%)三色线尾端位于脏层胸膜外，1例三色线全部被留置于肺内，结合术前CT判断病灶大致范围，通过手指触诊肺内锚钩的方式确定病灶位置。35例均成功行VATS肺楔形切除术，标本包括病灶及带线锚钩。根据术中冰冻病理学结果，8例楔形切除后行肺叶切除。术后病理诊断恶性病变23例(65.7%)，其中原位腺癌9例，微浸润腺癌6例，浸润性腺癌8例；良性病变12例(34.3%)，其中非典型腺瘤样增生6例，黏膜慢性炎4例，肺泡间质纤维化1例，肺泡上皮非典型增生1例。

3 讨论

日本胸外科协会报道[6]，ⅠA期非小细胞肺癌外科手术后5年总生存率和无复发率分别高达94.0%和91.1%。因此，对疑似早期肺腺癌的GGN，若在长期随访中结节持续存在、增大或密度变实，或高度怀疑为ⅠA期，应及时手术[7]。GGN质地与周围肺组织相仿，特别是位置较深的病灶，准确定位是微创外科手术成功的关键[8]。目前CT引导下术前定位以hook-wire和微弹簧圈较常见。hook-wire定位操作简便，准确性较高，定位后钢丝需固定于体表，患者活动不便且不适，须尽快手术，并发症较多，甚至可发生系统性空气栓塞，钢丝脱位率高达13%[9]。Iguchi等[10]采用短hook-wire和尼龙缝合线定位系统，钢丝脱位率仅为0.4%～2.5%，但并发症仍较常见，且尼龙线在术中仅作为直视下的标记物，术后可能肺内残留钢丝和遗漏病灶。微弹簧圈位置较固定，但定位操作较复杂，于病灶周围留置弹簧圈，术中需通过触诊确认病灶位置，有时还需借助术中X线定位。许志扬等[11]采用“拖尾法”将弹簧圈留尾脏层胸膜外，术中直视下即可判断病灶位置，但其定位操作要求更高，有弹簧圈脱落胸腔的风险，甚至可能切割弹簧圈。

本研究采用的带线锚钩由四爪锚钩和三色标记缝线构成。35例均成功在CT引导下定位，定位操作时间平均11.7 min，定位到手术间隔时间1～23 h，中位时间16 h，未出现脱钩及移位，均通过VATS楔形切除病灶，获得病理结果，均未出现锚钩残留肺内。其中1例在穿刺定位时病灶被肩胛骨和肋骨遮挡，采用跨层面的进针路径，VATS术中见三色线全部留于肺内，通过术前CT核对病灶位置及手指触诊肺内锚钩的方式，顺利切除病灶。带线锚钩定位的优势主要包括以下几点：①锚钩的4个金属钩爪与周围组织结合力强，位置较固定，留置于胸壁内的柔性线身对锚钩的牵拉力较弱，等待手术期间不易出现锚钩移位，即使定位表浅的病灶，锚钩也不易脱落；②三色线尾段裸露于胸膜腔，能帮助术者准确判断肺内锚钩及病灶的位置和深度，无须术中X线辅助，同时减少正常肺组织损伤；③带线锚钩对肺组织的锚定力较强，术中通过提拉三色线可使病灶区的肺组织抬起，术野暴露更好，方便镜下操作；④冰冻病理取材时，沿三色线径向分离能迅速发现锚钩及靶病灶，且不影响病理学诊断；⑤定位后患者体位不受限制，可适度活动，无明显不适，耐受性较好，无须定位后即刻手术，使定位及手术安排更灵活；⑥带线锚钩提前预装于同轴导管针内，定位操作方法与hook-wire类似，操作简便快捷，有利于技术的开展。

术前经皮穿刺定位为有创操作，有并发症风险，如气胸、出血，严重者甚至危及生命。本研究35例均未出现大咯血、血胸、肺内大出血及空气栓塞等严重并发症，主要并发症为气胸及出血，总发生率为22.9%(8/35)。Park等[12]对hook-wire、微弹簧圈及碘油的有效性和安全性进行meta分析，结果显示微弹簧圈安全性最高，气胸及出血的总发生率约22%，与本研究结果相近。经皮穿刺定位并发症的发生受多种因素影响，胡立宝等[13]认为肺结节位于下叶和肺结节直径较小是出现并发症的危险因素。周津如等[14]认为肺部疾病史、进针深度和穿刺时间为并发症的独立危险因素。值得注意的是，本研究早期定位过程中，2例释放锚钩后立即发生肺出血，通过对定位术中CT图像分析，释放锚钩时导管针尖均位于血管边缘，可能为锚钩打开瞬间损伤血管所致。

如何提高带线锚钩定位准确性，同时减少并发症的发生，我们的经验如下：①路线设计时，在避开血管、肺大疱及叶间裂等结构的基础上，宜选择病灶距胸膜最短路径进针，以减少正常肺组织损伤。骨性结构遮挡病灶时，可采用多平面重建技术辅助定位。②穿刺操作在患者平静呼吸状态下进行，以免因患者呼吸配合不佳导致角度偏差，采用步进式进针法，尽量减少穿刺过程中导管针的调整次数，降低气胸及出血等风险。③锚钩释放位置宜选择在病灶周围1 cm内，避免直接穿刺病灶，防止可能的肿瘤细胞扩散，还便于术中冰冻病理取材。此外，锚钩释放时与较大肺血管及可见支气管应保持5 mm距离，以免锚钩打开瞬间导致损伤。穿刺导管针尖为单斜面结构，斜面长约3 mm，释放锚钩时导管针尖深度需超过目标位置4～5 mm。因肺组织较疏松，对于表浅的病灶，宜将导管针尖置于距脏层胸膜≥1 cm处再释放锚钩，以防术后锚钩移位脱落，还可避免倒钩刺破脏层胸膜出现气胸。④留置尾线时，宜将尾线置于胸壁内距壁层胸膜5～10 mm处，在确保尾线留置于脏层胸膜外的基础上，有效削弱呼吸或活动时三色线对锚钩的牵拉，也避免三色线留置体外皮肤出现感染。三色线为透X线的材料，CT检查难以显示留置的尾线，对于跨层面经皮穿刺定位者，在胸壁留置尾线时可先行CT扫描确认导管针尖位置，以免因导管针后撤距离不够，三色线全部留于肺内，增加术中难度。⑤如定位后第2天手术，等待手术期间避免剧烈运动及咳嗽，观察2 h后复查胸片，确认是否出现气胸、出血等并发症。

综上所述，带线锚钩作为一种新型的定位方式，在CT引导下肺磨玻璃结节术前定位中，具有操作灵活简便、定位准确性高、安全有效、并发症少等特点，有助于VATS术中快速、准确定位病灶，提高手术效率，具有推广价值。