肌瘤分碎联合收渔网取标本法在经脐三孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用

黄达元 陈海晏 孙 莉 陈学红

(重庆市梁平区妇幼保健院妇产科，重庆 405200)

子宫肌瘤剔除术首选腹腔镜手术，通常肌瘤组织经腹腔镜电动分碎器分碎后从穿刺口取出。随着腹腔镜电动分碎器相关问题的显现，无瘤技术成为取出肌瘤组织的安全保障[1,2]。我院腹腔镜子宫肌瘤剔除术经历了传统四孔、经脐单孔以及经脐三孔腹腔镜手术再延长相邻两切口采用标本袋取出标本等方法，需要专用平台及一次性内窥镜标本取物袋等特殊耗材，且操作繁琐费时[3～5]。我们在经脐三孔腹腔镜手术“收渔网式取标本”基础上进行创新，将自主设计的肌瘤分碎联合收渔网取标本法(简称“黄氏取标本法”)用于常规腹腔镜器械经脐三孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术，2020年8～10月完成11例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，年龄32～48岁，(40.4±4.6)岁。下腹包块6例，下腹疼痛进行性加重2例，下腹坠胀3例；伴经量增多5例。妇科检查子宫孕8～12周大小，(9.8±1.6)孕周。B超提示子宫肌壁间或浆膜下肌瘤，单发7例，多发4例(2个3例，3个1例)，肌瘤最大径5～8 cm，(6.2±1.8)cm。

病例选择标准：①有子宫肌瘤剔除术的手术指征，术前超声检查提示子宫肌瘤，个数≤3个，肌瘤最大径5～8 cm；②术前常规宫颈细胞学检查，必要时阴道镜检查及诊刮，排除妇科恶性肿瘤等疾病；③排除心肺疾病、腹部手术史、盆腔严重粘连，无原发性高血压、糖尿病、脑血管疾病等合并症；④无全身麻醉、腹腔镜手术禁忌证，脐部皮肤完整。

本研究得到我院医学伦理委员会的批准，所有研究对象均知情同意。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，膀胱截石位，头低臀高倾斜30°。2%利多卡因5 ml注射于脐周，脐轮上缘12点10 mm弧形切口，常规建立CO2气腹(腹内压12～14 mm Hg)，盲穿法置入10 mm trocar，置入0°腹腔镜探查盆腹腔情况，脐轮4点、8点做第2、3个5 mm弧形切口，平行置2个5 mm trocar。术者站在患者左侧，扶镜助手站在术者右侧或对侧，举宫助手站在患者两腿之间。

垂体后叶素6 U加生理盐水20 ml稀释后注射宫体部，使宫体血管收缩。单极电凝钩经5 mm trocar切开肌瘤表面浆肌层及假包膜，用大抓钳钳夹肌瘤左右旋转并向外牵拉，配合拨棒钝性分离，剥离肌瘤时用单极电凝钩边切边剥离肌瘤假包膜，完整剔除肌瘤组织，活动出血处以双极电凝止血，用可吸收线分2层连续缝合子宫创面。

在普通标本袋线尾系7号丝线(图1)，经10 mm trocar送入腹腔，丝线位于trocar侧方并固定在腹腔外；肌瘤装入标本袋内，将3个trocar在腹腔镜指引下移入标本袋内，排空腹腔内CO2，牵引丝线收紧标本袋口让标本袋处于密闭状态，再通气保持10～12 mm Hg，肌瘤组织与腹腔脏器完全隔离；将5 mm腹腔镜(或宫腔镜代替)置入5 mm trocar内，经10 mm trocar置入10 mm肌瘤分碎器(桐庐优视，DZ型)，手术钳协助下取出肌瘤组织(图2)；拔出trocar及器械，牵引丝线取出标本袋，检查标本袋完整性。消毒皮肤，2-0可吸收线缝合切口恢复脐部形态。

图1 普通标本袋线尾系一根7号丝线 图2 黄氏取标本法示意图

2 结果

11例手术均成功完成，标本装入标本袋内采用无瘤技术分碎取出，标本袋完整，术中无漏气，无邻近器官损伤。手术时间130～245(180.6±65.4)min，术中出血50～200(150.7±45.3)ml，术后24小时疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)1～4(3.2±0.8)分，无出血、尿潴留、切口感染等并发症。病理诊断均为子宫平滑肌瘤。术后住院时间4～5 d。术后随访1～2个月，腹壁无明显瘢痕，复查超声，无腹腔、腹壁种植，患者对手术效果满意。

3 讨论

经脐腹腔镜手术利用天然皱褶的脐部手术，腹壁无明显瘢痕，子宫肌瘤剔除术后保留生育能力，维持盆底结构完整性，患者的满意度和生活质量高[5]。

与经脐单孔专用平台或单一切口置入多个器械相比，经脐三孔腹腔镜手术切口小，微创效果更好。经脐单孔手术几个器械在一孔，器械没有支点，容易移位，稳定性差，而经脐三孔手术器械固定，易操作，我们更接受经脐三孔手术。腹腔镜及两操作钳形成“三足鼎立”，要求术者必须具备娴熟的单孔腹腔镜操作技术和手术经验[5,6]，trocar在脐部平行穿刺，trocar头端不要在同一平面，利用长短不一的器械或左右手采用正反抓取操作钳进行操作可避免器械相互干扰。手术人员密切配合尤显重要，如扶镜助手灵活变换镜头角度和手术视野，举宫助手灵活变换子宫方位，将手术部位充分暴露在术者器械之下。

通常肌瘤分碎后从穿刺口取出。随着电动分碎器相关问题的出现，2014年美国FDA提出了反对采取腹腔镜电动分碎术取出子宫或子宫肌瘤的通告，其使用一直存在争议[2]。2020年中国专家共识[7]：无瘤原则与无瘤技术是腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的安全保障，只有在密闭环境中实施分碎术，才能使腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术达到无瘤原则的要求。“黄氏取标本法”将肿瘤标本置入标本袋，收紧袋口充气后形成密闭式分碎袋，使肿瘤标本与腹腔内器官完全隔离，用常规方式实施分碎术。这种方式减少手术视野干扰，降低手术复杂程度，有效防止肌瘤组织在腹腔内播散的潜在风险，保障腹腔镜子宫肌瘤分碎术的安全性，符合无瘤原则[8]。同时，医务人员在手术中都应该遵循无瘤原则。

我院从2017年5月开展经脐三孔腹腔镜手术，由于操作三角消失，取标本成一大难题。2018年9月自主设计“收渔网式”取标本方法，解决了经脐三孔腹腔镜手术取标本困难的技术瓶颈，但仅限于标本较小的如输卵管妊娠、卵巢囊肿等手术[5]。对较大标本的子宫次全切除术及子宫肌瘤剔除术，先行经脐三孔腹腔镜手术，再延长相邻两切口利用“削苹果式”方法取出标本。遵循“用最小的成本办最好的事情”、“将复杂问题简单化规范化”原则，自主设计“黄氏取标本法”，破解了经脐三孔腹腔镜采用无瘤技术取大标本困难的技术瓶颈，也解决了经脐单孔腹腔镜采用“削苹果式”取大标本时间超过手术时间以及延长切口取标本的尴尬局面。虽然使用10 mm肌瘤分碎器较15 mm肌瘤分碎器所需时间长，但10 mm肌瘤分碎器可直接通过10 mm trocar进行手术，不需延长切口，可将腹壁损伤降到最低。顺利开展此手术需一定的学习曲线，为保证患者安全，如果术中遇到困难，术者应该选择最有利于患者的手术方式[9,10]。

采用黄氏取标本法完成经脐三孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术符合无瘤原则，不增加特殊耗材符合卫生经济学，腹壁无瘢痕符合女性心理需求[5]，安全可行，具有临床推广价值。