腹腔镜腹膜外隧道式结肠造口的临床疗效*

张广东 卜广波 赵 磊 孟繁君 张士芹 王开雷 张 国

(济宁医学院附属滕州市中心人民医院胃肠外科，滕州 277500)

近年来，直肠癌特别是低位直肠癌患病率持续上升，约 70%患者的肿瘤距离肛门不足7 cm[1.2]。对于距离肛缘<4 cm的患者，腹腔镜腹会阴联合切除经腹膜结肠造口为主要的手术方式[3]，特点是操作简单，由于结肠垂直穿过腹膜、腹壁进行造口，解剖上人为在腹壁制造一个薄弱区域，腹内压升高时，腹腔脏器可穿过薄弱区域而形成造口旁疝、脱垂等，术后造口旁疝、脱垂等并发症发生率较高[4]，文献[5～8]报道随访12～36个月，造口旁疝发生率为30%～46%，将随访时间延长到7年，造口旁疝的发生率高达58%[9，10]。腹腔镜隧道式腹膜外造口的特点是操作复杂，且结肠经过腹膜外隧道U字穿过腹壁，造口前方腹膜保持完整，腹膜受力均匀，造口肠管在腹膜外隧道可粘连固定，理论上可以降低造口旁疝、脱垂等并发症的发生。腹腔镜腹膜外造口操作较困难，无固定的手术步骤，是腹腔镜直肠癌腹会阴切除术的三大难题之一。本研究对2015年1月～2019年12月我院低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除术进行回顾性分析，探讨腹腔镜隧道式腹膜外结肠造口术的可行性，并与经腹膜结肠造口在术中造口时间、术后排气时间及造口并发症等方面进行比较，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月～2019年12月我院因低位直肠癌行腹腔镜腹会阴联合切除术60例，男37例，女23例。年龄20～85岁，平均56.2岁。便血22例，肛门下坠16例，排便不尽9例，腹胀6例，贫血5例，2例查体行结肠镜检查发现病变。BMI 17.96～29.14，平均24.84。病程2周～12个月，中位数6个月。肿瘤下缘距离肛缘0～6 cm，平均2.65 cm。肿瘤直径1～6 cm，平均2.4 cm。术前均行结肠镜检查而且病理确诊为直肠癌或肛管癌。2例术前行新辅助化疗。12例合并原发性高血压、冠心病、糖尿病等疾病。术前告知患者及其家人2种术式的优缺点，医生根据患者BMI、经济承受能力以及意愿选择术式，分为腹膜外造口组(30例)和腹膜造口组(30例)。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准:①病理诊断为直肠癌或肛管癌；②肿瘤下缘距肛门≤6 cm且无法保肛需要结肠造口；③年龄20～85岁；④经腹部CT、MRI及胸部CT或者PET-CT，排除肝、肺等脏器的远处转移。排除标准: ①直肠多原发癌；②曾患恶性肿瘤；③患有血液系统、免疫系统等疾病；④急诊手术；⑤有下腹部手术史影响腹膜外造口。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜腹会阴联合切除术方法见文献[11]。

1.2.2 腹腔镜腹膜外造口术 全麻后取头低脚高位。取脐上穿刺点为观察孔，右侧髂前上棘内侧2 cm为主刀主操作孔，脐右侧5 cm处为主刀辅助操作孔，左侧反麦氏点为助手操作孔。腹腔镜下确定预切除肠管长度并用肽夹标记，避免预留肠管过长或者过短。长度为乙状结肠至左下腹trocar孔长度加腹壁厚度(术前CT测量)，见图1。在左侧生殖血管走行区外侧2 cm处水平切开侧腹膜至髂棘水平，由外向内钝性分离腹膜外间隙形成造口隧道内口。隧道内口尽量宽松，注意避免腹膜卡压肠管导致造口肠管缺血发生肠坏死(图2)。在左侧操作孔处一直径为2 cm圆形切口为预造口位置(图3)。从左侧操作孔处游离腹膜前间隙，用肠钳扇形游离腹膜外造口通道至隧道内口，扩张通道直径5～7 cm(图4)。将乙状结肠残端放置于隧道内口处，避免肠管旋转，保持系膜侧向内侧,由左下腹造口处置入卵圆钳，牵出乙状结肠残端，将肠壁与皮肤缝合，完成造口(图5)。

图1 标记预切除肠管 图2 切开侧腹膜创建腹膜外隧道内口 图3 左下腹操作孔处为预造口位置 图4 肠钳游离腹膜前间隙，创建腹膜外隧道 图5隧道内牵出乙状结肠残端，完成造口

1.3 观察指标

造口时间(切割闭合期闭合肠管开始到造口肠管肠壁与皮肤缝合完成)，术后排气时间，术后住院时间(出院标准:体温正常，进食正常，造口排便通畅，无手术相关并发症)，术后排便预感(指患者排便前的预感，并非患者对排便的自主控制，患者可根据造口走行区肠管的胀、温、热、蠕动等感觉做出提前预判)，术后并发症包括造口出血(为肠造口黏膜出血或造口黏膜与皮肤连接处血管出血，出血量≥5 ml)、水肿(造口黏膜水肿，黏膜呈淡粉色、半透明，质地结实，易出血)、周围炎(造口周围皮肤发红、皮疹、红斑、炎性渗出等)、缺血(造口黏膜颜色暗红或者发黑，有分泌物或臭味)、旁疝(患者站立或平卧，腹内压增加时造口旁出现肿物膨出，结合腹部CT确诊)、脱垂(造口肠襻经造口由内向外翻出超过皮肤平面4 cm以上)、回缩(造口黏膜低于周围皮肤平面)和狭窄(造口直径≤1.5 cm，食指深入造口可感觉明显紧缩)等[12]。

1.4 随访

住院期间由造口师观察并记录造口状况，出院后电话、门诊随访或家访，术后2年内每3个月随访1次，2年后半年随访1次。

1.5 统计学处理

2 结果

2组患者均顺利完成手术，无中转开腹。术后病理：直肠癌55例，肛管癌5例。2组造口时间、术后排气时间、住院时间均无统计学差异(P>0.05)。60例术后随访9～57个月，中位随访时间26.4月,术后共发生造口旁疝共10例(腹膜外造口组2例，腹膜造口组8例)，根据Moreno-Matias分型[13]，Ⅰa型6例，Ⅰb型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；根据2018年欧洲疝协会分型[13]，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。1例造口旁疝合并切口疝(欧洲疝协会分型[13]为Ⅳ型)，行腹腔镜sugarbaker法修补造口旁疝+IPOM修补切口疝，术后恢复好，其余患者选择保守治疗。腹膜外造口组未发生造口脱垂，腹膜造口组发生4例造口脱垂，2组比较无统计学差异(P>0.05)。1例造口脱垂合并嵌顿，急症行手术修补，切除部分肠管后重新造口，术后恢复好。腹膜外造口组排便前预感率46.8%(14/30)，明显高于腹膜造口组20.0%(6/30，P<0.05)。2组术后造口出血、水肿、周围炎、缺血、回缩和狭窄发生率差异无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

3.1 造口旁疝

1958年Goligher[14]首次提出采用腹膜外结肠造口来降低造口旁疝的发生率。由于腹腔镜下腹膜外造口手术操作较困难，病例数量较少，很多学者将腹腔镜腹膜外造口与开腹腹膜外造口数据进行合并统计[14,15]。Kroese等[15]对1048例(腹膜外 347 例，经腹膜 701 例；开腹手术873例，腹腔镜手术175例)腹膜外造口与经腹膜造口术后并发症进行meta分析，结果显示腹膜外结肠造口术组术后造口旁疝发生率为6.3%，明显低于经腹膜造口组发生率17.8%(P=0.001)。Lian等[16]对1071例进行了类似的分析，结果显示腹膜外造口术造口旁疝的发生率明显低于经腹膜造口(6.4% vs.13.3%,OR=0.41，95%CI：0.23～0.73，P=0.002)。腹腔镜下腹膜外造口手术难度较大，没有较统一的手术步骤，但是仍然谨慎地认为腹腔镜腹膜外造口可降低造口旁疝的发生率[15]。本研究结果与国内外大多数学者的研究基本一致，腹膜外造口可降低造口旁疝的发生率，可能的原因是：①经腹膜结肠造口，解剖上会出现薄弱点或缺损，当缝合不严密、腹内压增加、肥胖、感染、时间的延长等高危因素[17～20]存在时，很容易形成造口旁疝。腹膜外造口，造口前方有腹膜覆盖，增加腹壁的张力，且使腹壁受力更加均匀[15]。造口肠管在腹膜外隧道内可形成一定程度的粘连与固定，也可减少造口旁疝的发生[18]。腹膜外造口组术后发生造口旁疝2例，根据Moreno-Matias分型[13]，均为Ⅰa型，造口旁疝疝囊直径3 cm，不合并切口疝，无网膜嵌入，患者无明显症状，未手术治疗。分析形成造口旁疝的原因，2例均为肥胖病人(BMI 分别为28.2和31.8)，创建腹膜外造口隧道较短，直径较大，隧道较为宽松，且患者肥胖造口肠管脂肪较多，导致造口筋膜开口较大(直径约4 cm)，缝合固定不严密。其余8例造口旁疝均发生在腹膜造口组，相对腹膜外造口，经腹膜造口肠管的缝合固定更加重要，且在保证肠管血供的前提下，尽量缩小筋膜开口直径。

预防性放置补片可有效地降低造口旁疝的发生[19,21～23]，但预放置补片仍然存在潜在风险，如补片感染、肠瘘、经久不愈的窦道等[24]；其次，大多数患者可能不会最终发展为造口旁疝,且放置补片也未必能完全避免造口旁疝[25，26]，预防性放置补片将会在这些原本不该受影响的人群中产生潜在不良影响。

3.2 造口脱垂

关于腹膜外造口对造口脱垂的影响学者们意见不一致。Lian等[16]对较早发表的文章进行meta分析，结果显示腹膜外造口组与腹膜造口组造口脱垂发生率分别为3.4%和 5.7%(OR=0.61，P=0.38)，无统计学差异。Kroese等[15]对437例(经腹膜252例，腹膜外185例)术后造口脱垂进行meta分析，结果显示与腹膜造口相比，腹膜外造口可明显降低造口脱垂发生率(1.1% vs 7.3%,OR=0.21，P=0.01)。多数学者[14，20，27，28]认为腹膜外造口结肠可以在腹膜外隧道内形成粘连固定，一定程度可以减少造口脱出的发生率，但需要更多的RCT证实。本研究显示，与经腹膜造口相比，腹膜外造口并未降低造口脱垂发生率。术后4例造口脱垂均发生在腹膜造口组，其中1例造口脱出并嵌顿，手法复位失败后急诊切除部分过长肠管后重新造口，此患者体形较瘦小(BMI 18.5)，腹腔内预留肠管较长，造口筋膜开口直径较小(约2.5 cm)，腹内压突然增加时导致脱垂并嵌顿。分析造口脱垂的主要原因是预留肠管过长，造口筋膜开口较大，经腹膜造口肠管与侧腹膜未缝合固定等。建议手术时在腹腔镜下标记预切除肠管的位置，如果肠管预留太长，会增加造口脱垂发生的机会。腹腔镜经腹膜结肠造口很难像开腹造口一样将腹腔内结肠与侧腹膜缝合在一起，从而增加造口脱垂发生的机率，而且一旦缝合不严密很容易导致肠梗阻内疝。

3.3 造口缺血

本研究造口缺血腹膜外造口组1例，腹膜造口组3例，2组均未发生造口坏死。对于预防造口缺血，需要注意以下几个方面：①牵出肠管造口时，肠管系膜方向向内侧同时避免肠管旋转导致缺血。造口肠壁与腹膜、前鞘缝合固定时，避免缝扎肠壁血管。②创建腹膜外隧道时，内口尽量宽松，避免腹膜卡压肠管导致缺血、梗阻。③手术步骤上可先造口再进行盆腔重建，这样盆腔重建完成后，有足够长的时间观察造口颜色来判断是否存在缺血。

3.4 手术时间

不同手术者不同腹膜外造口手术步骤，其造口时间也不尽相同[29～31]。Wang等[17]对231例(腹膜外组108例，经腹膜造口组128例)进行分析，结果显示，腹膜外造口组平均造口时间19 min，经腹膜造口组平均造口时间27 min，差异有显著性(P<0.001)。本研究结果显示2组造口时间无统计学差异(P>0.05)。腹膜外造口时间主要花费在创造腹膜外隧道，缝合固定用时较少；经腹膜造口缝合固定用时较长，尤其是在狭窄的空间内缝合深部腹膜。腹膜外造口与经腹膜造口相比未明显增加造口时间，也未明显增加手术难度，临床实践操作上简便可行。

3.5 术后排便前预感

腹膜外造口组(46.7%，14/30)排便前预感明显强于腹膜造口组(20.0%，6/30),差异有显著性(χ2=4.800,P=0.028)，可能的原因是[31,32]：腹膜外造口的肠管在腹膜外隧道内U字走行，已经形成稳定的粘连，排便时肠管受力均匀，对排粪有缓冲作用。腹膜外隧道有丰富的神经，排便时肠管内的粪便或气体在隧道内可以产生温热或蠕动、扩张等机械运动，可刺激腹膜及周围的神经，一定程度上产生便意形成新的排便反射，可以一定程度预感排便。结肠造口患者术前排便预感，有利于造口护理，减少粪便污染、刺激造口周围皮肤。

综上所述，本研究显示腹腔镜隧道式腹膜外结肠造口操作简单，不延长造口时间，可降低术后造口旁疝发生率，提高患者排便前预感，值得临床推广应用。由于本研究样本量尚少，随访时间短，该术式在预防造口远期并发症方面尚有待大宗病例的前瞻性随机对照研究来明确。