视频脑电图对重症病毒性脑炎合并癫痫持续状态患儿的脑功能评价

臧玉萍 孙雅静 苏 军 嵇 朋△

1）郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州450053 2）郑州市第三人民医院 河南大学肿瘤医院，河南 郑州450000

病毒性脑炎是指由于病毒感染引起的脑实质和脑膜急性炎症的过程［1-3］，其临床表现无特异性，可表现为发热、感觉中枢不同程度改变，伴或不伴局灶性神经功能缺损和（或）癫痫发作［2］。重症病毒性脑炎常并发癫痫，其中癫痫持续状态（status epilepticus，SE）［4］为常见形式。根据发作形式SE 又分为惊厥性癫痫持续状态（convulsive status epilepticus，CSE）和非惊厥性癫痫持续状态（non-convulsive status epilepticus，NCSE）。越来越多的证据表明，病毒性脑炎出现癫痫发作及癫痫发作的脑电形式均可能与预后不良有关［5-7］，而常规脑电图记录时间短，常难以捕捉到异常放电，视频脑电图（video electroencephalogram，VEEG）弥补了常规脑电图的缺陷，提高了癫痫诊断的阳性率，并提供了脑功能数据。VEEG监测对重症儿童癫痫持续状态的早期识别有重要意义，并对临床治疗方案选择提供资料，因此应提高VEEG在重症病毒性脑炎患儿中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017-03—2020-07 河南省儿童医院收治的重症病毒性脑炎患儿98 例，排除临床资料不完善史1 例，既往癫痫病史1 例，其他原因引起的脑炎或脑病2 例，最终入组94 例。收集所有入组患儿的人口学资料如年龄、性别、临床症状、既往史、普通脑电图及视频脑电结果等信息。

纳入标准：（1）年龄≤12岁；（2）急性或亚急性发作；（3）符合重症病毒性脑炎的诊断标准［8］，且无细菌，结核杆菌或真菌感染的迹象；（4）患儿家属自愿加入本研究并签署知情同意书。

排除标准：（1）年龄＞12岁；（2）临床资料不完整的患者；（3）既往有癫痫史、行多次脑电图监测者；（3）被诊断出患有其他严重疾病，如恶性肿瘤、中枢神经系统以外的严重感染，严重的器官功能障碍；（4）患有由艾滋病引起的中枢神经系统疾病，包括弓形虫病、隐球菌性脑膜炎和与HIV 有关的脑病；（5）继发于其他因素的脑病患者，包括败血症、化脓性和非感染性因素，如毒性或代谢性疾病；（6）由其他原因引起的脑炎患者，如自身免疫性脑炎和中枢神经系统血管炎。

1.2 方法 应用美国尼高力公司生产的Nicolet Monitorn脑功能监护仪，按国际10/20系统放置至少8个记录电极：额极FPl、FP2，中颞T3、T4，中央C3、C4，枕区O1、O2，双侧耳垂放置参考电极A1（左）、A2（右），地线放置于额极中点（FPz）。VEEG监测同时记录ECG。头皮先用95%酒精脱脂，再用磨砂膏脱脂，盘状电极涂抹适量导电膏，用胶布固定于头皮。参数设置：低频滤波0.5 Hz，高频滤波30 Hz，时间参数0.3 s，走纸速度3 cm/s，敏感性20～100 μV/mm，记录时间24 h。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，对非正态分布的数据采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 共收集98 例重症病毒性脑炎患儿，排除4 例不符合入组标准的患儿，入组94 例，男49 例，女45 例，其中CSE 组男39 例，女26 例；NCSE组男10 例，女19 例，年龄14 d～12 岁。其中首发症状为发热83 例，抽搐53 例，同时伴意识障碍、头痛等神经系统症状67 例。癫痫发作病程最短4 h，最长13 d。其中，重症病毒性脑炎合并CSE 65 例，死亡15 例；NCSE 29 例，死 亡7 例。＜1 岁40 例（42.5%），死亡9 例（22.5%）；1～3 岁14 例（14.9%），死亡4 例（21.1%）；3～6 岁21 例（22.3%），死亡4 例（19.0%）；＜6岁19例（20.2%），死亡5例（26.3%）（图1）。＜1 岁者SE 发病率最高，但各年龄段病死率差异不大。CSE 组和NCSE 组病死率比较差异无统计学意义（P=0.911）。

图1 重症病毒性脑炎合并癫痫持续状态各年龄组占比及病死率Figure 1 The proportion of each age groups in severe viral encephalitis with status epilepticus and fatality rate in each age groups proportion

2.2 VEEG 结果 94 例中背景活动为弥漫性慢波和（或）局灶性慢波88 例（CSE 61 例，NCSE 27 例），交替图形3 例（CSE 3 例），低电压2 例（CSE 1 例，NCSE 1 例），周期性放电1 例（NCSE 1 例）；间歇期有癫痫样放电39 例（CSE 24 例，NCSE 15 例）。见图2、图3。

3 讨论

图2 患儿男，2岁3个月，以间断抽搐伴意识障碍，发热5 h为主诉入院，入院诊断：病毒性脑炎，癫痫持续状态。入院后患儿意识逐渐恢复，于入院第3天行床旁VEEG监测，结果示全区2～5 Hz的混合慢波活动持续发放，其间可见多量快波活动。未监测到痫样波及临床发作事件Figure 2 The child was 2 years and 3 months old. He was admitted to the hospital with intermittent convulsions with consciousness disturbance and fever for 5 hours. The admission diagnosis: viral encephalitis, status epilepticus. After admission,the children’s consciousness gradually recovered, and bedside VEEG monitoring was performed on the third day of admission. The results showed that the mixed slow wave activity of 2 to 5 Hz continued to be emitted in the whole area, and a lot of fast wave activities were seen during the period. No epileptiform spread to clinical seizures

图3 患儿男，6岁2个月，以间断发热11 d，抽搐8 d，机械通气6 d为主诉入院，抽搐后意识不能恢复，既往无抽搐史。入院诊断：重症病毒性脑炎，癫痫持续状态。视频脑电图结果：弥漫性慢波背景，监测到百余次临床发作。A～C为一次临床发作过程的片断，历时约79 sFigure 3 The patient was 6 years old and 2 months old. He was admitted to hospital with intermittent fever for 11 days,convulsions for 8 days, and mechanical ventilation for 6 days. He could not recover consciousness after convulsions and had no history of convulsions. Admission diagnosis: severe viral encephalitis, status epilepticus. Video EEG results: diffuse slow wave background, more than a hundred clinical attacks were detected. A-C is a clinical episode, which lasted about 79s

病毒性脑炎是儿科常见的中枢神经系统疾病，临床表现为发热、头痛、意识障碍、癫痫发作和脑膜刺激征等神经系统症状［1-3］。重症病毒性脑炎引起急性脑组织损伤，脑细胞水肿、坏死、炎性细胞的浸润等病理变化影响了神经细胞的通透性和正常功能，产生异常放电，引起继发性癫痫发作［9-13］，其中SE 为常见形式。SE 是一种以持久或频繁癫痫发作不止伴间歇期意识障碍为特征的中枢神经系统疾病［14-15］，病情凶险，病死率高，预后较差［16-18］。本组患者均为急性起病，以发热或抽搐为首发症状，伴中枢神经系统症状，入院诊断为急性病毒性脑炎、惊厥持续状态或癫痫，且发病前均无癫痫病史。本研究发现重症脑炎合并SE 患儿，＜1 岁者SE发病率最高，但各年龄段病死率差异不大，这与ZHAO［19］研究报道的数据接近。流行病学调查显示，SE 的发病率每年（10～41）/10 万，总病死率约20%［20］，15 岁以下儿童SE 发病率高达4%～8%［21］，1 岁以下婴儿SE 发病率更高［22］，本研究结果符合流行病学规律。

根据发作形式SE 又分为惊厥性癫痫持续状态（CSE）和非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）。CSE发作伴有运动成分，表现为躯体和肢体的强直和（或）抽搐（全面性及部分性），出现异常症状体征、意识障碍或精神、认知障碍时伴有癫痫发作期脑波的改变，临床上诊断并不困难；而NCSE是缺乏全身惊厥表现的癫痫持续状态，主要表现为意识、反应、精神、行为、认知等。因其缺乏相关的临床体征常被忽略，容易漏诊误诊。据报道NCSE 占临床各种不能解释的意识障碍1/3［23-26］，诊断高度依靠脑电图监测。CSE 组和NCSE 组病死率比较差异无统计学意义，NCSE 同CSE 一样严重影响患儿预后，若不能及时识别NCSE，可能延误治疗，给患儿带来更严重的预后，因此应早期识别，早期治疗。病毒性脑炎合并癫痫发作者，再发风险增加22倍，而未合并癫痫发作者，再发风险增加10倍［27］。癫痫持续发作5 min 以上就可能造成大脑不可逆性损伤［28］。本研究发现，重症病毒性脑炎合并SE的病死率为26/94例（27.6%），因此对于癫痫发作，尤其SE 应尽早应用VEEG，及时发现，尽早治疗，提高患儿生存率，改善其预后。

癫痫是一种发作性疾病，脑电图的异常放电和临床发作具有不确定性，在短时间的REEG记录中很少有机会捕获到异常放电。VEEG 弥补了普通脑电图的缺点，延长了脑电图的记录时间，并通过录像观察发作时的临床表现，与同步脑电图记录数据进行对照分析，可以准确掌握病人在各时间段的状态及相应的脑电图变化，可提高癫痫的诊断率。脑电图是临床上最常用的脑功能监测手段，具有安全、易行、价格低、重复性好且准确性较高等特点，并能完成床旁长时间监测，尤其对发作性事件的监测，有着无法替代的地位。有研究表明脑电图反映脑功能改变的时间要早于脑磁共振成像检查与脑脊液检查，其异常率也远高于脑脊液检查［29-32］。据报道，脑电图背景异常较重的患者比轻度或中度背景异常的患者短期预后较差，本研究纳入均为重症病毒性脑炎合并SE的患儿，其脑电背景多为弥漫性慢波和（或）局限性慢波，均为重度异常脑电背景，患儿预后差，病死率高，但无法与轻、中度异常者比较。有些脑电图背景特征具有预后意义。多项研究表明，爆发抑制、过度间断、严重衰减、低电压、周期性或多灶性癫痫样放电与不良预后相关［33-35］。相反，脑电图随时间的快速改善、正常的睡眠模式、与预后良好相关［36-37］。交替图形表明脑电背景处于转变时期，可能向爆发抑制、过度间断等提示预后不良的脑电背景转换［38］，需要密切关注病情变化，再次复查脑电图了解情况。本研究发现背景活动为低电压者均死亡，与上述报道结果相符。

近年来随着VEEG 监测技术在PICU 的应用，VEEG在儿童癫痫持续状态诊治中发挥重要作用，在儿童重症监护病房的NCSE 患者中尤为重要。因这些患儿临床没有明显的运动症状，仅有意识、精神、行为、认知障碍的改变，仅靠临床观察很容易漏诊误诊。本研究发现VEEG掌握了癫痫发作的脑电数据，不仅可以提高癫痫发作的阳性诊断率，而且可以区分癫痫发作的形式，判断预后，为临床诊治提供可靠证据，改善结局，缩短住院时间和减少住院费用。VEEG仅用到住院总费用的1%［4］，因此应推广VEEG监测技术的应用。