麝香保心丸治疗冠心病心绞痛有效性和安全性的系统评价Δ

郑盈盈，刘 洋，王 梅，王宪英

(河北医科大学第三医院药剂科，河北 石家庄 050000)

冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化造成心肌细胞缺血和缺氧，与冠状动脉供血不足有密切关系，可导致猝死、心肌梗死和其他不良事件[1]。治疗冠心病心绞痛的基石是抗心绞痛药。其中，硝酸酯类药物因起效迅速而应用广泛，尤其是单硝酸异山梨酯片为冠心病心绞痛患者的常用处方药[2]。但是最近有研究结果表明，长期持续使用单硝酸异山梨酯片可能会对冠心病患者的内皮功能造成一定的影响[3]。因此，临床上迫切需要更安全、有效的药物用于冠心病心绞痛的治疗。麝香保心丸为基于中药理论研发的一种中成药，被广泛用于治疗冠心病心绞痛，其主要成分为麝香、人参、肉桂和蟾蜍等[4]。与单硝酸异山梨酯片相比，麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的有效性、安全性缺乏大量的循证医学证据。故本研究通过荟萃分析(Meta分析)，系统评价麝香保心丸与单硝酸异山梨酯片治疗冠心病心绞痛的有效性和安全性，以期为麝香保心丸在临床上的应用提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究对象：临床诊断为冠心病心绞痛的患者，年龄、性别不限。

1.1.3 干预措施：研究组的干预措施为单独使用麝香保心丸或在常规治疗基础上加用麝香保心丸；对照组的干预措施为单独使用单硝酸异山梨酯片或在常规治疗基础上加用单硝酸异山梨酯片。

1.1.4 结局指标：(1)临床疗效。有效，在相同的劳累程度情况下，患者心绞痛发作次数减少50%～80%；无效：患者心绞痛发作次数减少<50%。(2)心电图疗效。有效：治疗后，患者的临床症状基本减轻，心电图ST-T回升>0.05 mV；无效，患者临床症状、静息心电图无改善[5-6]。(3)不良反应发生率。

1.1.5 排除标准：(1)重复发表的文献；(2)会议论文、综述以及数据不完整的研究；(3)非随机对照研究；(4)干预措施不相符的研究；(5)动物实验。

1.2 文献检索策略

检索如下数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库和PubMed，搜集单硝酸异山梨酯片与麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的相关文献，检索时限为从建库至2020年1月；中文检索词为“单硝酸异山梨酯片”“麝香保心丸”和“冠心病心绞痛”等，英文检索词为“Isosorbide Mononitrate”“Shexiang Baoxin Pill”“Coronary heart disease”和“Angina”等，必要时将检索词用“and”或“or”进行组合，或在检索词结果中进行检索。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员根据纳入标准、排除标准进行文献的阅读和筛查；如遇分歧，则通过讨论或交由第3名研究人员进行解决。提取的资料为：研究的作者、发表年份、患者例数、年龄、病程、临床治疗有效率、心电图有效率以及不良反应发生率等。

1.4 偏倚风险评价

由2名研究人员采用Cochrane系统推荐的风险偏倚评价工具，独立评价纳入研究的质量。

1.5 统计学方法

利用RevMan 5.3软件对纳入的文献进行统计分析，其中二分类变量、连续性变量分别以比值比(OR)、均数差(MD)为效应值。各研究之间的异质性采用χ2检验评价，α=0.1为检验标准，以I2统计量定量判断纳入研究的异质性[7]。若I2<50%、P>0.1，则表明研究之间无差异，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2≥50%、P<0.1，则说明研究之间存在差异，采用随机效应模型进行Meta分析。P<0.05表示差异有统计学意义。通过漏斗图评估发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

初始检索获得文献483篇，经过剔除重复文献、阅读全文筛选后，最终纳入16篇文献[8-23]，均为中文文献。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的16篇文献[8-23]的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 纳入研究的偏倚风险评价

纳入16项RCT研究中，有3项研究提及采用RCT方法，有1项研究采用单盲法。纳入研究的偏倚风险评价见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床治疗有效率：11篇文献[9-14，19-23]的结局指标中包含临床疗效，共1 450例患者。由于纳入研究之间无异质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示，研究组患者的临床治疗有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(OR=3.47，95%CI=2.45～4.91，P<0.000 01)，见图3。

图3 两组患者临床治疗有效率比较的Meta分析森林图Fig 3 Meta-analysis of comparison of clinical effective rate between two groups

2.4.2 心电图有效率：13篇文献[8-13，15-16，18-21，23]的结局指标中包含心电图改善情况，共1 688例患者。由于纳入研究之间的异质性较小，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示，研究组患者的心电图有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(OR=2.40，95%CI=1.88～3.07，P<0.000 01)，见图4。

图4 两组患者心电图有效率比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of ECG efficacy between two groups

2.4.3 不良反应：11篇文献[8-10，12-17，20，22]的结局指标中包含患者的不良反应发生情况，共1 470例患者。由于纳入研究之间无异质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示，研究组患者的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(OR=0.24，95%CI=0.15～0.39，P<0.000 01)，见图5。

图5 两组患者不良反应发生率比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups

2.5 发表偏倚评估

采用漏斗图对结局指标临床治疗有效率的偏倚性进行分析，结果发现，对称点分散分布，表明纳入研究的发表偏倚风险较小，见图6。

图6 临床治疗有效率的漏斗图Fig 6 Funnel plot of clinical effective rate

3 讨论

冠心病心绞痛是由于心肌细胞的供需瞬间失衡导致心肌细胞缺血、缺氧，冠心病心绞痛的主要发生机制为冠状动脉痉挛[24]。单硝酸异山梨酯片因起效迅速而被广泛应用于冠心病心绞痛的治疗，其不仅可以扩张动静脉减少心脏的前后负荷，也可以扩张正常或狭窄的冠状动脉，改善心肌缺血和心室收缩功能[25]。麝香保心丸为治疗冠心病心绞痛的常用中成药，其主要成分为麝香、人参、苏合香脂、肉桂、牛黄、冰片和蟾蜍分泌物等；麝香为君药，其主要作用为镇痛、清除侧枝阻塞；人参和苏合香脂为臣药，其中人参的主要作用是补气和生津，是维持生命的基本物质之一，苏合香脂性质温和，可增强君药的作用；蟾蜍分泌物、牛黄和冰片为辅药，蟾酥分泌物可用于镇痛和引起心脏复苏，牛黄可以使心脏恢复活力，肉桂具有通行气血经脉、止痛的作用；冰片为引药，可以辅助君药使心脏复苏和缓解疼痛；以上药物协同作用，可以达到益气强心、活血化瘀、缓解疼痛等功效[26]。研究结果表明，麝香保心丸能够扩张冠状动脉，减小心肌梗死面积，防止心室重构，抑制血管壁的炎症，稳定动脉粥样硬化斑块[27]。

本次Meta分析结果显示，研究组患者的临床疗效和心电图改善情况较对照组更好，且发生不良反应的患者数较少。说明麝香保心丸减少心绞痛发作次数、改善心电图的效果强于单硝酸异山梨酯片，且安全性良好。

本研究存在的局限性：虽然纳入的16项研究之间无统计学异质性，但是研究质量偏低，仅3项研究对随机方法进行了描述，1项研究采用了盲法，因此，可能对所得结果产生影响。

综上所述，麝香保心丸治疗冠心病心绞痛，在临床疗效、心电图改善情况方面均优于单硝酸异山梨酯片，且不良反应较少，用药较安全。但是受纳入研究的文献质量和数量的限制，还需要更多大样本、多中心的RCT来进一步验证麝香保心丸的有效性和安全性。