多种支付方式对公立医院内控的影响及建议

杭州师范大学附属医院

引言

智慧医疗在过去主要应用于远程诊断，通过联合门诊来提高诊疗质量，降低医疗风险，随着技术的发展，现如今的智慧医疗已形成一个完整的就医系统，涵盖了患者从入院到出院的全流程，包括门诊预约、就诊导航、付费结算、报告查询等功能，极大地方便了患者就医，其中智慧医疗通过融合引入多种支付方式，更进一步减少了患者就医等待时间。

医院作为医疗服务的主要提供者，肩负着深远的社会责任和百姓期望，引入多种支付方式，通过适当优化结算流程，可以大大缩短患者排队等候时间，进一步提升患者满意度，但同时作为智慧医疗体系建设中相对核心的一环，医院支付方式多样化的改革和创新，不仅加大了医院资金管理的难度，同时也增加了医院内控工作要求，因此完善智慧医疗体系下医院内控建设有着极为重要的意义。

一、智慧医疗下医院多种支付方式的现状

近年来，以支付宝、微信和银联支付为主要代表的新型支付模式（移动支付），已经成为人们的主要支付方式。根据普华永道对2019年全球消费支付模式的调查显示，2019年度中国使用移动支付的比例高达86%，普及率为全球第一。从商户角度来看，根据中国支付清算协会移动支付和网络支付应用工作委员会发布《2019年移动支付用户问卷调查报告》，目前将近九成商户接受多种支付方式。

医院为适应人们生活习惯、支付习惯的改变，也不断在支付方式上进行了积极的探索。当前大多医院的支付结算方式业呈现多样化的特点，相较传统结算模式的单一性，已基本能够满足患者就医支付方式多样性的需求；同时相较传统结算模式，浙江省推出的“医后付，钱江分”已实现患者就医信用一次付款，已实现患者先诊疗后付费需求。笔者通过对杭州多家医院的调查发现，当前医院主要有以下多种支付方式（如图1）。

图1 医院主要的支付方式

进一步调查发现，目前浙江省杭州市市级医院患者使用传统支付方式和移动支付方式的占比约为3：7，且移动支付占比一直有呈增长的趋势。随着新型支付方式的内涵和外延的边界不断扩大，互联网技术的创新和突破随时都可能带来一种新的支付方式。因此，对医院来说，一方面需要适应多种支付的巨大变化并积极应用；另一方面，如何控制风险、完善内控建设，也是医院亟须重视的问题。

二、智慧医疗下多种支付方式对医院内控的影响

历经多次医改，医疗治疗资源“市场化”改革已有一定突破，老百姓看病难、看病贵的困境得到了一定缓解。但市场化是一把“双刃剑”，能为百姓带来方便的同时，也导致医院为在市场中抢占更大的份额，开始由待客上门变成主动出击，因此工作重心向抓效率和抢客户的市场要求转移，进而导致了“出力不讨好”“耗钱又耗时”的内控工作被打入冷宫。具体来说，当前智慧医疗影响下医院内控实施主要存在以下问题。

（一）医院内控意识薄弱，内控制度流程陈旧

由于我国公立医院产权归国家所有，医院管理者仅代为经营，二权分立导致了长久以来公立医院内部控制氛围薄弱，医院经营状况的监督也大多依赖外部监管，对于内控认识上的偏差从而片面地将内部控制与效益及医院发展对立起来。更为严重的是，这种认识不是个别领导或者个别部门才有，而是在整个医院系统、自上而下长久以来都存在的错误认识：医院领导觉得发展最重要，一味追求扩大规模、提升医疗技术、增加就医人数、减少医疗事故、提高经济效益才是他们该做的事，至于内控建设，那是个别部门该做的事，只要前者做好了，内控建设可有可无；一般员工认为，自己本职工作都非常紧凑，没时间也没义务关心内控建设；甚至内控建设的主要牵头部门——审计法务部、财务部也觉得内控建设就是编几个制度、填几张表，上面检查是应付一下即可。种种不够重视、相互推诿的想法，使得内控措施基本流于形式。

同时，智慧医疗下的多样化支付方式，因各支付方式的操作路径不同，其流程也势必不同，若是医院相关制度尚未能及时更新，及时适应，且各项操作流程不够细致和完善，则极易导致支付过程中出现差错，导致内控风险点的出现，且因原内控活动与新工作内容不一致，进一步导致难以有效识别内控风险的出现。

（二）医院内控信息建设不足，信息化应用程度不高

智慧医疗信息技术的发展在一定程度上改变了多年来公立医院的组织架构和行为方式，同样也对医院内部控制产生了极大的影响。对内部控制而言，因为其本身起步较晚，整体氛围相对薄弱，导致对于内部控制的信息化投入远不及智慧医疗。

智慧医疗下，想要对接实施多种支付业务，对于医院的结算系统和内控系统建设都提出了更高的信息化要求，支付模式多样化下的复杂性决定了医院信息部门必须及时跟进学习，不断完善相关软件和系统功能，方能适应新时代要求。当下第三方平台较多，信息部门应当筛选并及时与第三方平台有效沟通，以保障医院结算业务的及时性和准确性，因此医院不仅应加大对财务信息工具的投入，也应加大对内部控制信息化平台建设的投入，同时进一步促进医院整体信息进程，最终实现医院资金不流失。

（三）多支付模式下风险加大，内控评估机制缺失

1.多种支付模式下退费风险难以准确把控

新的支付模式的引入，势必导致医院原有的退费流程难以满足新的要求，原本的退费制度若不加以更新和完善将导致患者退费难以完成，进而形成业务漏洞，从而导致患者满意度降低。同时，当前多种支付业务多依赖网络交易实现，支付过程中网络故障等问题的出现，可能导致患者支付不成功，也可能导致重复退费等问题，从而影响医院的资金安全，尤其是在支付结算时间点后移的情况下，极易导致出现“逃单”情况，这些都对医院资金安全带来了隐患。

2.多种支付模式下医院存在对账风险

多种支付模式下，财务对账工作量剧增，医院财务核算难度进一步加大，进而导致对账风险。采用第三方平台支付模式下，资金到账节点往往存在一定的滞后性，医院资金会在第三方平台进行沉淀后延时到账，因此若最终入账不符将导致对账时间点的追溯，增加工作量的同时，对“逃单”情况难以追讨，会给医院带来风险。

同时由于平台与医院存在信息不对称的情况，这就进一步就增加了对账的困难性和准确性。

3.医院内部控制风险评估机制缺失

一般而言，医院对可能出现的经营风险都是十分重视的，但一旦涉及的是内控风险时，则不够重视，往往缺少系统的内控风险评估机制，难以实施良好的防范和应对措施，难以实现较好的化解效果，且目前大多医院对于内控的认识也大多只停留在财务控制层面。

三、智慧医疗下对医院内控建设的几点建议

（一）提升内控意识，建立内控体系

想要塑造良好的内控环境，应自上而下进行才会有更好的效果，因此首先需医院领导改变自己的观念，应认识到内控建设的重要性以及忽视内控建设可能产生的严重后果，同时应在积极在一些重要的会议中强调内控建设的重要性；其次各部门负责人应身体力行，将内控工作渗透到工作的方方面面；最后医院应当制定较为严格又切实可行的内控考核方案，让医院的每个工作人员都“被迫”加入内控建设工作中。

提高内控意识，仅仅是在认知层面上有所保障，而更重要的是在行动层面。因此，首先要建立一套适合医院内控建设的组织体系，体系设置和职责见图2。

内部控制体系，应是独立于医院常规组织架构的一种新型体系，可分为决策层面、管理层面、执行层面和监督层面四个层面，每个层面又由专门的小组构成，各个小组成员都可以来自各个科室，同时与传统组织架构大为不同的是，各个层面/小组之间没有严格的上下级关系，他们各司其职并对其他小组负责，形成一个紧密结合的共同体。

（二）适应支付需求，完善内控制度

医院想要降低多种支付方式可能带来的财务风险，首先便应积极钻研当下的支付模式，理清支付逻辑，其次结合各类支付模式的特点和对应的具体操作流程，重新设计并完善内控管理的制度流程，保证各项工作有序推进，减少发生风险的可能性。

最后，医院还需要在调整内控制度和工作流程的同时，有针对性地、积极地探索新的内控管理活动，适当扩大内部管理控制活动的范围，与院内多部门、多层面、多项目的密切衔接，切实防范内控风险，减少内控风险对医院带来的影响。

（三）加强内控信息化建设，完善内控评估机制

医院采用多种支付模式的前提是：医院自身资金务必安全，因此对医院内控而言如何保证医院资金不流失，同时又能实现支付便捷，就必须要加强信息系统的建设。只有完善的信息系统才能堵住各项工作的漏洞，才能防止各类风险的发生。因此信息部门应积极谋求设置合理的风险预警线，将可能涉及高风险的内控环节嵌入信息系统中，充分利用自动化来提高工作效率，切断风险苗头。

1.加强与第三方平台的系统对接

医院应当积极与第三方支付进行沟通和对接，协商并明确沉淀资金到账时间，合理地利用好医院的沉淀资金，适当借助大平台的力量完善医院支付结算衔接系统，确保医院信息安全的同时，保证医院资金不流失。

医院也应当加强内部管理系统与一线业务部门数据的连接，促使医院数据形成整体、完善的系统体系，进一步减少医院数据信息的“孤岛”效应，更好地发挥信息化建设对支付结算的促进作用，更好地利用这些资金经营数据提高医院的精细化管理水平。

2.完善退费流程

医院退费流程的规范，可以提高患者的就医体验，实现终端退费及时到账，一来可以显著提升患者满意度，二来有利于收费人员实时核对，有效预防在此环节错误的发生。当下互联网的发展，信息技术的提高，医院对于退费流程的管理，主要还是集中在退费路径的设计上，医院应当与第三方支付平台明确退费原路返回，减少资金套现可能，同时应当加强退费的复核和审批工作，加强退费复核的准确性和及时性，从而达到进一步降低工作人员退费过程中出现错误的可能性，降低财务风险。

3.完善内控评估机制

智慧医疗下，各项制度流程的改变，相对应地应当完善内控评估机制，加强全院内控意识的同时，建立起客观可行的内控评估机制，减少人为主观因素的影响，从而达到对医院内控的执行进行评价和监督。

结语

大数据时代下智慧医疗已逐步完善，今天的新型支付模式，在明天就可能变成传统支付模式，医院必须充分认识到信息化的重要性，积极应对并及时优化工作流程，完善相关制度，以确保医院的工作效率和资金安全，充分运用多种支付模式为医院带来价值。