从皮肤屏障功能及血管生成探讨MEBT/MEBO对四肢创伤创面的修复机制

白雪剑 马秀峰 张艺露

[摘要]目的：探討皮肤原位再生医疗技术（Moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO）对四肢创伤创面皮肤屏障功能及血管生成的影响。方法：选取2017年9月-2019年9月笔者医院110例四肢创伤患者，随机数字表法分组，各55例。对照组施行负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD），实验组施行MEBT/MEBO。观察两组治疗效果、创面愈合时间、疼痛程度、住院时间及并发症情况，对比治疗前、治疗后两周血管生成指标[微血管密度（Microvessel density，MVD）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、S100钙结合蛋白A9（Serum calcium-binding protein A9，S100A9）]、皮肤屏障功能[经皮水份丢失量（Transepider-malwaterloss，TEWL）、皮肤表面pH值]，并于治疗后24周随访瘢痕程度（Vancouver scar scale，VSS）。结果：实验组治疗总有效率90.91%高于对照组的74.55%，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组创面愈合时间、住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两周实验组肉芽组织中MVD、VEGF、S100A9水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两周两组TEWL低于治疗前，皮肤表面pH值高于治疗前，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组并发症发生率5.45%低于对照组的18.18%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后24周实验组VSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：MEBT/MEBO应用于四肢创伤创面，有助于促进血管生成，减轻疼痛，缩短创面愈合时间，降低并发症，提高治疗效果。

[关键词]四肢创伤;皮肤原位再生医疗技术;负压封闭引流技术;皮肤屏障;微血管密度;血管内皮生长因子;瘢痕

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0056-05

Study on the Mechanism of MEBT/MEBO in the Repair of Wounds of Limb from the Function of Skin Barrier and Angiogenesis

BAI Xue-jian1，MA Xiu-feng1，ZHANG Yi-lu2

（1.Department of Orthopaedics No.1;2.Department of Endocrinology，Fuxin General Hospital of Liaoning Health Industry Group，Fuxin 123000，Liaoning，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment （MEBT/MEBO） in situ regenerative medical technology on skin barrier function and angiogenesis in wound repair of limb. Methods  From September 2017 to September 2019， 110 patients with limb trauma in our hospital were selected and grouped by random number table method， 55 cases each. The control group was treated with vacuum sealing drainage （VSD）， and the experimental group was treated with MEBT/MEBO. The treatment effect， time of wound healing， degree of pain （VAS）， hospitalization， and complications of the two groups were observed， and the angiogenesis indicators [microvessel density （MVD）， vascular endothelial growth factor （VEGF）， S100 calcium binding protein A9 （S100A9）]， skin barrier function [transepider-malwaterloss （TEWL）， pH value of skin surface] before treatment and two weeks after treatment were compared， and the degree of vancouver scar scale （VSS） was followed up for 24 weeks after treatment. Results  The total effective rate of treatment in the experimental group was 90.91% higher than that in the control group （74.55%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of wound healing and hospitalization of the experimental group were shorter than that of the control group， and the VAS score was lower than that of the control group（P<0.05）. The levels of MVD， VEGF and S100A9 in the granulation tissue of the experimental group were higher than that of the control group at two weeks after treatment（P<0.05）. Two weeks after treatment， the TEWL of the two groups was lower than before， and the pH value on the skin surface was higher than before， but there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 5.45% lower than that in the control group （18.18%， P<0.05）. The VSS score in the experimental group was lower than that in the control group at 24 weeks after treatment（P<0.05）. Conclusion  MEBT/MEBO can be used to repair wounds of limb， which can promote angiogenesis， reduce pain， shorten the healing time of wounds， reduce complications and improve the treatment effect.

Key words： limb trauma; moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment（MEBT/MEBO）; vacuum sealing drainage（VSD）; skin barrier; microvessel density（MVD）; vascular endothelial growth factor（VEGF）; scar

四肢创伤主要由外力或暴力引起，多合并骨、肌腱组织外露，若未及时处理，易形成感染创面，增加创面愈合时间，加重患者经济负担[1-2]。传统治疗方法虽具有一定适用价值，但其效果有限。近年随科学技术不断发展与完善，创面修复中引进大量新技术，如负压封闭引流术（Vacuum sealing drainage，VSD）、皮肤原位再生医疗技术（Moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO），其临床效果已得到临床证实，但关于选取何种治疗方法尚无统一定论[3-4]。新近研究发现，血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、S100钙结合蛋白A9（S100A9）可通过抗炎、促进肉芽组织生长及成纤维细胞增殖等途径参与创面愈合[5-6]，但临床鲜少报道VSD、MEBT/MEBO对上述指标改善作用，故本研究检测四肢创伤患者治疗前后S100A9、VEGF水平，旨在明确MEBT/MEBO对血管新生、屏障功能保护作用及机制。报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取2017年9月-2019年9月笔者医院治疗的110例四肢创伤患者，随机数字表法分两组，各55例。两组性别、年龄、创面面积、体质量指数（Body mass index，BMI）、受伤原因、合并症等临床资料均衡可比（P>0.05），且研究征得医院伦理委员会审核批准。见表1。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准：①符合《外科学》四肢创伤诊断标准[7];②年龄18～65岁，性别不限;③具备明确治疗指征;④肌腱外露长度均在3cm以上，骨骼外露面积3cm×3cm～5cm×5cm，软组织缺损面积4.2cm×3.1cm～7.4cm×5.2cm;⑤患者及家属知晓并签订同意书。排除标准：①创面敷料不耐受者;②创面严重感染者;③糖尿病者;④心、肝、肾等功能不全者;⑤癌性创面;⑥长期接受免疫抑制剂治疗者;⑦凝血功能障碍者;⑧临床资料不完整者。

1.3 治疗方法：两组治疗前用氯化钠溶液（浓度0.9%）反复冲洗创面，清除伤口内污损组织及挫伤坏死组织，彻底清创止血，根据实际情况修复受损肌腱、骨骼。

1.3.1 对照组：施行VSD，覆盖前修整创面，仔细止血，根据创面大小及深度修剪无菌海绵，保证其完整覆盖创面并超出创面边缘皮肤少许，缝合成功后，将各引流管以Y形三通道相连，逐步汇聚成一滴注管，一引流管，注意滴注管位于高位，引流管位于低位，生物半透膜封闭，冲洗管连接生理盐水，引流管接手术室负压，当冲洗盐水匀速滴注，VSD敷料变瘪，引流管管型明显，引流量与冲洗量大致相等，生物半透膜表面无漏气时，提示创面完全封闭成功，回房后引流管接医院床头中心负压，负压值控制在270mmHg。

1.3.2 实验组：施行MEBT/MEBO，换药前将残留药物及渗出物擦净，生理盐水清洗创面，消毒纱布拭干后，均匀涂抹湿润烧伤膏（Moist exposed burn ointment，MEBO），厚度为1mm左右，双层消毒纱布覆盖固定药物，伤后3d为渗出期，6h进行1次换药，3d后为吸收期，药物流失减慢，8h进行1次换药，根据创面液化程度逐步清除坏焦痂组织，直至创面愈合。

1.3.3 检测方法：分别于治疗前及治疗后取创面肉芽组织，约1cm3，-20℃保存备用。采用Western blot及Kodak Digital Science ID软件系统测定VEGF、S100A9表达水平，采用高倍光学显微镜观察微血管密度（MVD）值，取均值。

1.4 療效评价[8]：痊愈：创面两周内完全愈合，创面皮肤覆盖完好;显效：创面面积较治疗前减少3/4以上，出现新肉芽，创面分泌物明显减少;无效：创面面积较治疗前减少3/4及以下，无健康肉芽，创面分泌物较多。总有效率=（显效+痊愈）例数/总例数×100%。

1.5 观察指标：①两组治疗效果;②两组创面愈合时间、疼痛程度、住院时间。以视觉模拟评分法（Visual analogue score，VAS）评估疼痛程度，满分10分，得分越高疼痛越剧烈;③治疗前、治疗后两周两组MVD、VEGF、S100A9水平;④治疗前、治疗后两周两组经皮水份丢失量（Transepidermal water loss，TEWL）、皮肤表面pH值。安静环境下，室温23℃，湿度50%，静息15min后，应用东莞市花无缺电子科技有限公司生产的SG-8003皮肤测试仪测量，测量3次，取均值;⑤两组并发症情况;⑥治疗后24周随访两组瘢痕程度。应用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]从色泽、血液循环、柔软程度、厚度等4个维度评估，满分15分，得分越高瘢痕越严重。

1.6 统计学分析：通过SPSS 22.0处理数据，计量资料以（x?±s）表示，行t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P<0.05表明差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组治疗效果比较：实验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组VAS评分、创面愈合时间及住院时间比较：实验组创面愈合时间、住院时间短于对照组，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组血管生成指标比较：治疗前两组血管生成指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两周实验组肉芽组织MVD、VEGF、S100A9水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组皮肤屏障功能比较：治疗前两组皮肤屏障功能指标比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两周两组TEWL低于治疗前，皮肤表面pH值高于治疗前，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.5 两组并发症发生情况比较：实验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.6 两组VSS评分比较：治疗后24周实验组VSS评分（6.04±0.97）分低于对照组的（9.46±0.88）分，差异有统计学意义（t=19.366，P<0.001）。

3  讨论

3.1 MEBT/MEBO对四肢创伤患者疗效及安全性的影响：目前四肢创伤的治疗多依赖于VSD，其可通过生物半透膜封闭创面，不仅能保证创面水蒸气向外透出，还能较好阻断外界细菌入侵，减少创面感染机会[10-11]。已知研究报道，VSD可增加四肢创伤创面血液供应，改善微循环，促进肉芽组织生成，加快创面愈合[12]。然而部分VSD从业者及医生对其特性认识不足，未能充分了解创面特点，临床应用过程中无法充分发挥VSD治疗效果，甚至导致治疗失败，增加患者痛苦及治疗费用。MEBT/MEBO主要是通过人体皮肤组织原位培养达到组织再生的目的，在烧伤、糖尿病足溃疡创面修复中均取得良好效果[13-15]，但尚未见其在四肢创伤创面修复中研究报道，本次对此展开研究，结果发现，实验组治疗总有效率、创面愈合时间、住院时间、VAS评分等指标改善优于对照组，提示MEBT/MEBO有助于缓解四肢创伤患者疼痛，缩短创面愈合时间及住院时间，提高治疗效果。可能机制为：伤后3d内涂抹MEBO，可快速清除痂下分泌物，充分引流，软化坏死组织，加以其可保持创面生理湿润环境，隔离创面与外界环境，减轻血管平滑肌痉挛，改善局部微循环，促进上皮生长，促进创面愈合[16]。对照组各项指标改善情况较差原因在于，生物半透膜封闭创面时，贴膜或敷料过紧，负压吸引可对创面形成绞勒，进而影响创面血运，加剧创面疼痛，影响创面愈合[17]。本研究还发现，实验组仅出现两例皮肤瘙痒，明显低于对照组，考虑原因与MEBO能保持创面生理湿润环境有关。而对照组出现皮肤瘙痒原因可能与敷料水分过少有关，造成创面过度干燥，进而引起皮肤瘙痒，建议临床实际中采取充分灌洗敷料、间断吸引等手段进行预防。同时实验组二次感染、皮肤瘙痒、骨、肌腱外露变性坏死发生率低于对照组，说明MEBT/MEBO在四肢创伤患者中具有较高安全性。

3.2 MEBT/MEBO对四肢创伤患者血管生长因子的影响：VEGF是当前已知最强血管生成促进因子，不仅能抑制炎症反应，还能促进成纤维细胞、血管内皮细胞增殖，加速肉芽组织生成，促进创面愈合[18]。江琦庆等[19]研究指出，VSD促进儿童急性损伤创面愈合机制为上调VEGF表达水平。S100A9主要分布于角质形成细胞、单核巨噬细胞、中性粒细胞等胞核及胞浆内，是一种与创面愈合密切相关钙结合蛋白，其可能机制为：①参与炎症反应;②刺激成纤维细胞增殖及肉芽组织生长;③降低基质金属蛋白酶（MMPs）活性，抑制其降解组织修复期间新生细胞外基质，加快角质形成细胞增殖、分化，促使创面愈合[20]。故本研究以S100A9、VEGF、MVD为观察指标，结果发现，实验组肉芽组织MVD、VEGF、S100A9水平高于对照组，VSS评分低于对照组，可能机制为，MEBO可抑制胶原纤维再生，改善机体微循环，保护具有潜在再生能力间生态组织，以此促进肉芽组织生成，上调MVD、VEGF、S100A9表达，加快创面愈合，减少瘢痕形成。

3.3 MEBT/MEBO对四肢创伤患者皮肤屏障功能的影响：另外本研究还对两组患者皮肤屏障功能进行统计分析，其中TEWL是指经皮肤扩散至外界环境水分，其水平变化可反映皮膚水通透屏障，正常情况下呈低表达，一旦皮肤屏障功能受损，其水平迅速升高[21]。本研究数据显示，治疗后两周两组TEWL低于治疗前，与上述研究观点相符。皮肤表面pH值是指皮肤健康酸碱度，正常皮肤表面pH值约5.0～7.0，处于该范围时，皮肤抵御外界侵蚀能力、水分、光泽及弹性均为最佳状态[22]。本研究两组治疗前后均处于该范围，且治疗后高于治疗前，说明无论是MEBT/MEBO或VSD均能改善四肢创面患者皮肤表面pH值，使皮肤处于吸收营养最佳状态。但组间比较发现，两组TEWL及表面pH值比较差异无统计学意义，考虑原因与观察时间短有关，建议临床增加观察时间、扩大样本量进行研究证实。

综上所述，MEBT/MEBO应用于四肢创伤修复创面，有助于促进血管生成，减轻疼痛，缩短创面愈合时间，降低并发症，提高治疗效果。

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[收稿日期]2020-04-22

本文引用格式：白雪剑，马秀峰，张艺露.从皮肤屏障功能及血管生成探讨MEBT/MEBO对四肢创伤创面的修复机制[J].中国美容医学，2021，30（3）：56-60.