重症早期肺康复在ICU获得性肌无力预防中的应用

徐素琴，向 邱

重症监护室(ICU)获得性肌无力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU病人除危重疾病外无明确原因而激发的广泛肌肉质量减少、肌无力，常伴随认知功能障碍和精神状态[1]。ICU收治的病人病情危重，主要为各种感染引起的感染性休克、重症肺炎、Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭、需要循环支持的病人，大部分病人多需要在卧床和制动状态下进行生命支持治疗，而ICU病人卧床制动可以导致肌肉的萎缩甚至病情恶化[2]。研究报道，ICU-AW的发生率为 51.0%～67.0%[3-4]，出院后仍高达36%[5]。一旦病人发生ICU-AW就会对住院期间的生活质量和后期康复产生非常大的负面影响[6-7]。实施早期康复干预可有效治疗及预防ICU-AW、谵妄等症状，同时还有利于改善ICU病人预后，使ICU病人日常生活自我照护能力得到进一步提升[8]。鉴于此，本研究将重症早期肺康复应用于病人ICU-AW的预防中，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利选取2018年11月—2019年10月我院呼吸重症监护病房(RICU)收治的100例病人为研究对象。将2018年11月—2019年4月收治的50例病人作为对照组，将2019年5月—2019年10月收治的50例病人作为观察组。纳入标准:①意识清楚；②入住RICU 24～48 h后；③原始基础功能状态独立；④病人或家属签署知情同意。排除标准:①原发运动功能障碍；②合并严重的心、肝、肾及神经、精神系统疾病；③怀孕；④无法配合或拒绝接受肺康复治疗。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组入院即建立病人信息档案，按照我科制定的RICU护理常规给予病人主动或被动运动，每日1次或2次，每次15～30 min。营养支持由医师评估后制定实施。观察组在对照组基础上开展重症早期肺康复干预策略，具体如下。

1.2.1 建立多学科团队 构建“多学科协作一体化”康复模式,呼吸科医生、呼吸科护士、康复科医生、康复科物理治疗师、康复科作业治疗师、临床营养师、心理医生等多学科专业人员共同参与，组成呼吸重症康复医疗团队。选派护理骨干外出进行重症康复的理论及实操培训。

1.2.2 确定重症呼吸康复介入时机 ①血流动力学及呼吸功能稳定后立即开始。②入住RICU 24～48 h后符合以下标准:心率>40/min或<120/min；收缩压(SBP)>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≤180 mmHg,或/和舒张压(DBP)≤110 mmHg,平均动脉压(MAP)≥65 mmHg或≤110 mmHg;呼吸频率≤25/min;血氧饱和度>90%，机械通气吸入氧浓度(FiO2)≤60%，呼气末正压(PEEP) ≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 mg/ (kg·min)，即可实施康复介入。③生命体征稳定的病人，逐渐过渡到每天选择适当时间进行离床、坐位、站位、躯干控制、 移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。

1.2.3 具体干预流程及措施 专科康复护士负责病人入组筛查，落实病人评估，建立病人档案，向管床教授汇报评估结果，共同列出问题清单，制订个性化的重症早期肺康复干预策略。

1.2.3.1 气道廓清操作 ①主动呼吸循环(active cycle of breathing technique，ACBT)技术：每天2次，每次10～15 min。②机械振动排痰：根据胸部正位拍片或CT结果确定炎症部位，根据病人病情调节合适的频率(一般为20～35 Hz),每侧胸部5～10 min,对病变部位延长叩击时间、增加频率，促进深部排痰，每日治疗2次。③叩拍技术：每一肺叶叩击1～3 min，每分钟120～180次。④体位引流技术：在饭前或饭后2 h进行，每日2次，每次15～30 min。⑤使用acapella振动正压呼气治疗系统辅助排痰，每日2次，每次1组或2组训练，每组10～20次呼气正压(positive expiratory pressure，PEP)治疗。

1.2.3.2 呼吸训练 呼吸肌训练可以改善病人的呼吸肌功能，增强其运动能力，减轻呼吸困难的症状。①缩唇呼吸和腹式呼吸：每天2次，每次10～15 min。②呼气肌和吸气肌抗阻训练：采用便携式肺功能检测仪，根据病人实际情况设定合适的阻力，每组10～30次，每次1～2组，每日2次。③体外膈肌起搏器(extemal diaphragm pacemaker，EDP)治疗:根据病人耐受程度调节EDP刺激强度、时间等参数，每次20min，每日治疗2次。

1.2.3.3 被动/主动功能锻炼 ①上肢关节被动活动：肩关节外旋30°的情况下进行前屈活动，肩关节外展活动、内外旋活动；肘关节屈曲、伸展活动；腕关节屈曲、背伸、尺偏、桡偏活动；手部的被动活动。②下肢关节的被动活动：髋关节前屈、外展、内外旋活动；膝关节屈曲、伸展活动；踝关节背伸、跖屈、外翻、内翻活动。③如病人肌力达到2级时在消除重力的情况下，进行水平面上的活动，给予肢体的主动辅助活动：指导病人腿向外伸展、踝关节背曲，让病人自行用力回勾脚尖；侧卧位进行关节的主动活动：髋关节的屈曲、膝关节的屈曲活动。④如病人肌力达到3级时进行抗自身重力活动，活动的主体为病人，护理人员只需指导并保证病人的安全。⑤如病人肌力达到4级时进行徒手或借助弹力带进行四肢阻抗训练。

1.2.3.4 请康复科会诊 由康复科物理治疗师参与落实，如神经生理促进刺激法，运动疗法，包括阻抗和有氧运动上肢上举及上肢弹力带训练、拉伸坐起训练、拱桥运动、空中踩车、床上运动踏车及下肢踝泵运动。频率及强度：每周5次，每次20～30 min，病人目标心率达到(200-年龄)×(0.85-0.65)。

1.3 重症康复终止指证 ①心率≤40/min或≥130/min；② 收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg，有直立性低血压，MAP<65 mmHg；③呼吸频率较基线增加>10/min或出现呼吸困难，经血氧饱和度(SPO2)<88%,FiO2>60%，PEEP>10 cmH2O；④新使用血管活性药物或使用血管活性药物剂量加量；⑤人机对抗,明显躁动,需要加强镇静剂量；⑥病人不能耐受，病人拒绝活动，病人出现明显胸闷、胸痛、显著乏力等不适。

1.4 评价指标

1.4.1 四肢肌力评估及ICU-AW发生率 采用MRC-score量表对病人双侧六组肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲)进行分级，肌力分为0～5 级，5 级代表正常肌力。将 6 对肌群的肌力相加，MRC-score得分范围0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常,低于48分诊断为ICU-AW[9]。机械通气病人测量最大吸气压(MIP)，MIP<36 cmH2O时诊断为ICU-AW[10]。

1.4.2 急性生理与慢性健康评估 采用APACHEⅡ测评，该评分系统由急性生理学评分(APS)、年龄评分及慢性健康状况评分(CPS)3 部分组成。APS 每项分值为0～4 分,总分为0～60 分；年龄分值为0～6分；CPS为2～5分；APACHEⅡ总分值为0～71分。得分越高说明病情越严重、复杂,病死率也越高。

1.4.3 其他 统计比较两组病人RICU住院时间。

2 结果

表2 两组病人干预后MRC-score评分、ICU-AW发生率及RICU住院时间比较

3 讨论

有研究显示，机械通气病人在机械通气数小时后ICU-AW即开始形成[11]。ICU危重病人骨骼肌的横截面面积在第1周的减少可达12.5%，对于多脏器功能损害的机械通气病人，肌肉萎缩速度要比单一的脏器功能损害快得多[12]。危重病人早期肺康复能有效预防ICU-AW发生，但目前对RICU早期肺康复的具体起始时间并无统一的定论。有学者指出在病人入住后1～2 d内就应在护理人员的指导下进行早期运动疗法[13]。也有学者将早期肺康复定在病人入住ICU 后或血流动力学相对稳定后24 h内开始[14]。更有研究发现，重症ARDS病人在发病48 h，如果出现人机对抗，反而一定程度上可以保护膈肌，预防其萎缩[15]，说明这类病人的肌肉活动有助于预防ICU-AW，无论是主动或是被动。随着对ICU-AW和卧床导致的一系列机体变化的认识，人们对于危重症病人早期活动和康复训练越来越重视，机械通气病人早期肺康复也在逐步开展。本研究在病人入住RICU 24～48 h后由呼吸重症康复医疗团队根据其生命体征、血流动力学及呼吸功能情况，针对性地予以气道廓清操作帮助病人清理呼吸道分泌物，减少痰液中细菌的滞留，康复治疗师参与开展被动/主动功能锻炼，以增加病人骨骼肌肌力，提高心肺功能，同时密切关注病人的各项生理参数以保障安全。本研究结果显示，观察组病人四肢肌力MRC-score评分为(53.64±6.91)分，明显高于对照组的(48.17±8.62)分，经比较差异有统计学意义(P<0.05)；在病人离开RICU时对照组有26例(52%)病人诊断ICU-AW，观察组有12例(24%)，ICU-AW发生率低于对照组(P<0.05)；观察组病人RICU住院时间短于对照组(P<0.05)。说明重症早期肺康复干预对RICU病人具有重要意义，这与国内外相关研究结果相似[16-19]。

综上所述，重症早期肺康复能够有效减少ICU-AW的发生，且风险性能够保持在可控范围内，安全可行。开展重症早期康复需要多团队的协作，除了医生、护士、物理治疗师共同协作配合外，还需要营养师、心理治疗师及病人家属的共同参与和介入。目前，医务人员对ICU-AW的认识及重视程度还有待进一步提高[20]。护理人员康复相关业务能力相对不足，大多数护理人员缺乏系统性的培训学习，需要不断加大培训力度[21]。同时，如何有效利用现代医院的资源，更好地运用多学科合作的模式，更加精准和全面地评估病人，为病人提供更优化的康复方案，高质量地落实康复措施，并在病人转出重症病房后给予延续的康复干预等方面依然需要不断完善和改进。