体位调整对全身麻醉甲状腺手术病人眼压的影响

娄欢欢,孙文佳，王永波

甲状腺癌是由于甲状腺上皮细胞增生异常或者癌变引发的，发病率每年都在上升[1]。临床上手术切除是现阶段甲状腺癌治疗的重要手段，其手术方式以甲状腺切除以及淋巴结清扫为主[2]。由于甲状腺位于甲状软骨的下侧以及气管两侧，为了实现手术野的完全暴露，手术体位是垫高病人的肩背部保持颈过伸垂头仰卧体位，确保病人的胸骨、颈以及下颏保持在同一水平线上[3]。如果长时间保持这样的体位，病人的颈静脉容易上升，引发头部、面部血流困难问题，对房水循环产生较大的负面作用，造成眼压上升，更甚者会伤害病人眼睛的调节能力，如此会加大病人术后丧失视力的风险程度[4-5]。近年来，关于全身麻醉术后视力损害的案例不少，手术中如何有效保护病人眼晴成为诸多手术室医护人员思考的问题[6]，大部分医护人员侧重于在术中保护病人的眼睛局部。此次研究深入探讨甲状腺手术病人在手术过程当中适时体位干预对其术后眼压变化的影响问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年4月—2019年10月在我院择期手术的60例甲状腺癌病人设为研究对象。其中男21例，女39例；年龄28～56岁，平均41.3岁；体重55.2～68.3 kg，平均61.6 kg。纳入标准：所有病人在做体检B超时发现恶性肿瘤，病灶直径不超过1 cm，且都是1期、单侧甲状腺；第一次进行手术采用双侧甲状腺全切+区域性淋巴结清扫术，手术时间为2.8 h左右，所有病人由同一医护团队进行手术。剔除标准：合并眼部疾病、高血糖、高血压、冠心病及甲状腺功能亢进的病人。将60例病人随机分为对照组、观察组，每组30例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体位护理 巡回护士在两组病人进行手术前1 d开展常规访视工作，向病人普及手术体位摆放的意义、目的、必要性、方法和并发症等知识[7]。进手术室后巡回护士对病人病灶部位等相关病例资料进行细致核对，辅助病人脱掉上衣，平卧在手术床上，让病人头部紧靠床头，连接多功能心电监护仪，对病人的脉搏氧饱和度、心率以及呼气末CO2进行密切监测，保持外周静脉的正常开放。巡回护士在病人麻醉前参考术前体位训练法摆放。手术前2 d专科护士近距离指导病人在床上仰卧，用高10 cm左右的软垫垫于病人肩部，确保其颈部呈现头后仰颈过伸体位，让手术野完全暴露，每天2次，立足于反应与耐受力等实际情况，有针对性地延长到1.8 h左右。引导病人自行抬高肩背部，将10 cm高的背垫垫于病人肩下，保持颈背交界下侧2.5 cm左右处为着力点，以病人头自然下垂直至接触手术床为最佳。为支撑并有效保护病人颈部，可在其颈下安放颈托，为稳定头部可在病人头部设置头圈，尽量确保其胸骨、颈以及下颏处于同一水平线上，让病人的双侧上肢自然置于身体两边，通过中单包扎将软枕垫于膝下，抬高大腿20°左右。引导病人适当屈膝部和髋部，从而有效放松腹肌，从而为病人找到最舒适的状态。告知观察组病人术中会适当调整体位，普及体位调整的必要性及方法。在手术开始1 h左右、病人等候术中快速病理检查时慢慢垫高病人的头部，将病人手术床背板调高13°左右，保持病人头部面部始终比心脏高一点，确保静脉血正常回流，时间为6 min左右[8-9]，然后恢复病人手术体位。在调整病人体位时密切监测生命体征有无异常，适度按摩病人受压部位的皮肤，让病人放松。对照组病人直到手术结束全程采取头后仰、颈过伸垂头仰卧位的常规体位。对两组病人都实施了静脉注射咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、爱可松诱导麻醉，经病人口气管插管，实时监测病人的气道压。在病人插管5 min后测量眼压，在眼睛处涂抹些金霉素软膏，并让病人闭合眼睑，粘贴3M眼科敷贴，等到手术结束后第一时间揭掉敷贴，用消过毒的干净纱布蘸生理盐水轻擦病人眼部残余的眼膏。

1.2.2 评价指标及方法 密切监测手术前后病人眼压变化，观察手术后病人是否存在球结膜水肿、浑浊、透明度变差等问题。安排专业麻醉护士利用笔试眼压计在术前插管后5 min、术毕第一时间、术后30 min分别测量病人眼压，每回测量2次，取平均值。巡回护士在手术结束后1 d进行随访，全面掌握病人的眼部和眼压恢复情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组病人都成功结束了手术，平均手术时间为2.75 h，对照组术毕3例病人出现轻度球结膜水肿，巡回护士在手术结束后1 d进行回访，3例病人症状得到有效缓解。观察组病人术毕未发生球结膜水肿。两组病人都没有发生其他眼部并发症。两组病人不同时间眼压比较见表1。

表1 两组病人不同时间眼压比较 单位：mmHg

3 讨论

眼压是眼内容部施加给眼球壁的均衡压力(健康人群的眼压为11～20 mmHg)，旨在保持眼球的健康、正常形态，确保屈光间质的光学性能最大限度地发挥出来[10-11]。一般来说，以玻璃体容量、睫状体血容量、房水容量为主的眼内容物和以眼外肌的张力、巩膜的强度等为主的眼球顺应性共同决定了个体的眼压。由此可见，血压、中心静脉压、房水循环、眼外肌张力以及脉络膜血容量等都是个体眼压的影响要素[12-13]。甲状腺手术过程中需要病人头后仰、颈过伸垂头仰卧，并确保病人甲状腺完全暴露，也会引发病人颈肩部肌肉过度拉升、颈部肌肉韧带过分紧张、活动障碍等问题，进而阻碍了病人颈部血液的正常回流，造成病人头部面部静脉回流障碍、静脉瘀血以及静脉压上升等问题[14-15]。病人的眼部静脉系统没有瓣膜，其扩张或者房水回流受阻等问题会导致病人眼压上升、球结膜水肿。病人甲状腺内有大量的神经、血管及感受器，手术过程中的挤压或者牵拉会让病人交感神经异常兴奋，提高儿茶酚胺，造成病人颅内压、血压、眼压快速上升，心率过快[16-17]。病人绝大多数眼内静脉通过眶裂回流至颅内海绵窦，颅内压快速上升，阻碍了眼静脉压的正常回流，从而提高上巩膜静脉压，降低房水循环有效性，造成眼压大幅度上升[18]。手术过程中对病人气管的挤压、牵拉会造成气道压持续上升，尤其是在对分离甲状腺、牵拉甲状腺上极过程中的气道压瞬间上升会导致病人胸腔压增加，阻碍腔静脉压血液的正常回流，造成眼静脉压大幅度提升，严重阻碍了房水回流和静脉扩张步伐，进而增加眼压[19]。随着眼压的上升，病人极易出现眼睛胀痛、结膜充血水肿、头痛、视力降低等问题，更甚者会失去正常眼调节能力[20]。如果病人的眼内压比视网膜动脉的收缩压还要高时，那么可能会中断供应视神经以及视网膜的血流，明显降低病人视力，更甚者导致失明[21-22]。基于此，如何降低甲状腺手术病人的眼内压成为医护人员思考的问题。

本研究观察组病人手术开展1 h左右，也就是手术中等候快速病检结果的过程中尽可能暂时性调整病人的手术体位，也就是用软垫垫高病人头部，确保其头部和颈部保持在同一水平位上，并结合实际情况适当将病人的床背板抬高13°左右，让病人头面部稍微比心脏高。尽管只有6 min左右，但研究结果表明，观察组病人术毕眼压明显低于对照组，手术后半小时观察组病人眼压逐渐恢复到手术前正常水平。由此可见，在手术中适当调整病人体位有利于降低病人眼压。众所周知，人体睑球结膜弹性好，和周边组织疏松紧密联系在一起，具有较强的伸展性，但甲状腺手术体位过程中病人眼部位置偏低，重力严重影响了血流动力学，导致液体极易聚集到一处；病人保持垂头仰卧位，头部静脉回流阻力会明显加剧，进而使血管内的静水压出现大幅度提升，从而引起球结膜水肿的发生[23]。对照组术毕3例病人出现轻度球结膜水肿，观察组未出现球结膜水肿。由此可见，积极的术中体位干预能保证头部静脉回流有效性，保持房水循环的畅通性，确保眼静脉的血液能快速回流至海绵窦，确保病人眼内压降低至正常水平，避免出现球结膜水肿问题。且医护人员是在快速标本送检的短短几分钟内进行体位干预，不会影响病人手术进程。对手术中病人进行适当的体位调整，有利于稳定病人生命体征，手术中两组病人病情都没有出现变化，两组病人都成功完成手术。

综上所述，在手术前摆放好甲状腺手术病人的体位，在手术中进行适当的干预，手术结束后第一时间内恢复到正常的仰卧位，能在很大程度上避免出现病人眼压升高造成损害视力的问题，降低眼部并发症发生率。然而，本研究对象都采用的双侧甲状腺全切除术+同侧中央区淋巴结清扫术，且手术时间都在3 h以下。对病情复杂、手术时间超过4 h，并发眼部疾病、高血糖、高血压、动脉粥样硬化的甲状腺根治术病人，在干预时间、干预方式方面有待进一步研究。