自体血分离量与急性主动脉夹层大血管手术病人凝血功能的关系

李冬梅，黄志勇，王 薇，张艳晖

近年来，随着人们生活方式的不断改变以及人口平均年龄的日益增加，主动脉夹层等大血管疾病病人日益增多，对人类的生命健康安全造成了极大的威胁[1]。有文献指出，大血管手术会对病人造成不可忽视的创伤，且大多数手术的开展要求病人处于体外循环或深低温停循环状态，其围术期对异体血制品需求较大，相应地导致了术后并发症发生风险的升高[2]。随着近年来医疗水平的不断提高以及相关研究的逐渐深入，自体血小板分离术开始被应用于大血管手术病人的治疗中，且有效避免异体血制品输注引起的相关并发症发生[3]。该技术主要是将高危出血手术病人麻醉后的部分自体血予以分离，随后将浓缩处理的红细胞、血小板血浆选择分离血小板时合理回输至病人，继而提高病人的携氧能力，有利于减少术后出血，发挥血液保护作用[4]。然而，关于自体血分离量尚且存在一定的争议，采血标准不一。鉴于此，本研究通过探讨自体血分离量与急性主动脉夹层大血管手术病人凝血功能的关系，旨在为临床科学治疗提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年2月—2019年11月于我院接受急性主动脉夹层大血管手术治疗的90例病人为研究对象。其中，男87例，女3例；年龄23～72(47.12±11.33)岁；体质指数(26.17±4.06)kg/m2；临床分型：A1C型16例，A2C型43例，A3C型31例；主动脉反流严重程度：轻度62例，中度19例，重度9例；吸烟45例，高血压56例，糖尿病7例。纳入标准[5]：①病人均经临床检查以及影像学检查确诊为急性主动脉夹层，且均接受大血管手术治疗；②病人年龄>18岁；③病人临床病历资料无缺失。排除标准：①术前即存在贫血或严重凝血功能障碍者；②合并病毒感染以及入院前7 d内接受过抗凝药物治疗者；③合并肝、肾等重要脏器功能衰竭者；④意识障碍或伴有精神疾病者。纳入对象均在知情同意书上签字，且本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 ①基线资料采集：通过我院自制的基线资料调查问卷对病人基线资料进行统计、记录，主要包括年龄、性别、体质指数、临床分型、主动脉反流严重程度、吸烟、高血压、糖尿病。②术前准备：所有病人术前均以东莨菪碱、吗啡肌肉注射麻醉。入室后建立外周粗大静脉通路，与心电监护仪连接，密切关注生命体征变化，待诱导完毕后实施右侧的颈静脉穿刺，完成中心静脉压监测。③自体血采集与血小板分离：待病人完成上述相关操作后予以肢体采血分离，相关操作由麻醉医生完成，随后予以肝素化。病人均通过自体血液回收机按照血流动力学状况调整30～80 mL/min的速率抽取血液。随后以枸橼酸钠溶液予以抗凝处理，比例为9∶1。经由自体血液回收机离心后分离抗凝后血液为红细胞与富含血小板血浆。然后将其放置在血液采集带内，保存在室温条件下。血液分离时依据晶体与胶体比例为2∶1进行容量的补充。若病人血流动力学紊乱，则适当减缓采血速度。④红细胞及富含血小板血浆输注：依照血小板分离后血红蛋白检查结果选择自体红细胞回输量及时机。⑤自体血液回收：待血液分离完毕后常规术中血液回收。借助负压吸引装置完成术野出血回收，并通过自体血液回收机进行洗涤、浓缩，而后将洗涤红细胞回输至病人体内。⑥分组方式：将所有病人根据自体血分离量的差异分成A组(自体血分离量<15 mL/kg)32例、B组(自体血分离量15～20 mL/kg)30例，C组(自体血分离量>20 mL/kg)28例。⑦护理干预：病人均予以术前心理疏导、严密控制血压以及疼痛护理等干预，且保证病人绝对卧床休息，限制其活动。

1.3 观察指标 对比3组病人基线资料、术前凝血功能指标及血小板计数、术中输红细胞、输血浆率以及输血浆量、输洗涤红细胞量、术后凝血功能指标[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG)]及血小板计数以及术后引流量、并发症发生率、拔管时间、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验、t检验、多单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 3组病人基线资料比较

表2 3组病人术前凝血功能指标及血小板计数比较

表3 3组病人术中输红细胞率、输血浆率以及输血浆量、输洗涤红细胞量比较

表4 3组病人术后凝血功能指标及血小板计数比较

表5 3组病人术后引流量、并发症发生率、拔管时间、住院时间比较

3 讨论

自体血小板分离技术主要是将大血管外科治疗病人麻醉后的部分自体血分离为贫血小板血浆、富含血小板血浆以及浓缩红细胞。富含血小板血浆回输时机为体外循环完毕，鱼精蛋白中和肝素后，主要作用在于刺激完好的血小板和一系列凝血因子刺激凝血过程，从而发挥减少术后出血的目的[6-8]。美国胸外科医师学会以及心血管麻醉医师学会联合制定的2011版血液保护临床实践指南建议[9-10]，自体血液分离后的富血小板血浆血小板量≥循环血小板总量的28%，方能为病人提供较理想的止血效果。目前临床上采血方案的选择往往是综合病人体重及病情完成，从而使采血标准存在一定差异[11-13]。

本研究结果显示，A组、B组、C组术前PT、APTT、FBG水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)，而B组、C组术后APTT均低于A组(均P<0.05)。何琛等[14]的研究结果显示，自体血分离量15～20 mL/kg组急性主动脉夹层大血管手术病人术后APTT水平为(33±6)s，低于自体血分离量<15 mL/kg组的(36±6)s，而与>20 mL/kg组病人的(33±6)s相比差异无统计学意义。两项研究趋于一致，提示15～20 mL/kg的自体血分离量应用于急性主动脉夹层大血管手术病人中可改善病人的凝血功能，而>20 mL/kg的自体血分离量临床效果和15～20 mL/kg组差异无统计学意义，未表现出更明显的优势。分析原因认为,可能是>15 mL/kg的自体血分离量可有效减少内源性凝血途径过程中凝血酶的消耗[15-16]。此外，B组、C组的输红细胞率、输血浆率均低于A组,且B组、C组的输血浆量、输洗涤红细胞量均少于A组(均P<0.05)。这在樊珍等[17]的研究报道中得到证实,自体血小板分离技术可减少病人术中出血量以及异体血液制品的输注，可在一定程度上保护病人的凝血功能，减轻术后炎症反应程度。与此同时，本研究结果表明>20 mL/kg的自体血分离量虽可有效减少术中出血、减少血液制品的需求量，但相对于15～20 mL/kg的自体血分离量并未体现出明显的节约。因此，针对急性主动脉夹层大血管手术病人，以15～20 mL/kg作为自体血分离量，可获得较满意的临床效果。另有相关研究报道，自体血小板分离技术的应用不仅未降低围术期出血风险以及减少围术期出血量的作用，而且可能增加血小板分离过程中病人的血流动力学紊乱风险[18-20]。而本研究结果也发现3组病人术后均存在血小板减少以及凝血指标改变情况，但15～20 mL/kg的自体血分离量对凝血指标的影响相对较小。此外，张韶鹏等[21-23]也有类似的报道能够进行佐证。

综上所述，15～20 mL/kg的自体血分离量应用于急性主动脉夹层大血管手术病人中可发挥凝血功能保护作用。