不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染和膀胱功能影响的Meta分析

李 超，王 静，刘心菊

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是世界各国高发病之一。脊髓损伤的原因有很多种，其中外伤性、医源性或血管源性是常见原因，同时脊髓损伤还具有高发生率、高致残率、高耗费、青壮年病人居多等特点。近年来脊髓损伤发病率有上升趋势[1]。脊髓损伤后可产生不同类型的下尿路功能障碍，脊髓不同节段的损伤均可对膀胱和尿道括约肌功能产生相应的影响[2]，因此脊髓损伤病人均会出现一定程度的排尿障碍。有研究表明脊髓损伤病人晚期死亡原因主要是尿路感染引起的尿毒症和慢性肾衰竭[3]。因此，如何预防和控制脊髓损伤病人尿路感染的发生对提高脊髓损伤病人的生存质量至关重要。近年来，关于脊髓损伤病人导尿方式的文献层出不穷，但是选择何种导尿方式尚没有定论且研究结论不具有说服力。Meta分析是一种可对多个同类研究结论合并分析的统计学方法，当多个医学研究结果不一致或出现分歧时，通过对其进行异质性检验和合并分析，可作出科学的结论[4]。本研究旨在通过对脊髓损伤病人两种导尿方式的Meta分析，为临床提供证据支持及指导意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入两种不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染和尿道功能影响的原始文献。原始文献研究对象应符合的条件：①均为脊髓损伤病人，均符合美国脊柱损伤学会2006年制定的脊髓损伤标准[5]；②病人病情稳定，无严重临床并发症；③病人均不能自主排尿或自主排尿不充分，膀胱残余尿量>100 mL[6]。排除标准：①病人意识不清，合并有严重心、脑、肺、肾等重要脏器疾病；②病人膀胱或尿路有严重感染；③病人治疗依从性差、不能配合治疗等。

1.2 干预措施 试验组采用间歇导尿方式；对照组采用留置导尿方式。

1.3 原始文献纳入和排除标准 纳入比较两种导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染及尿道功能影响的随机对照试验(RCT)。排除不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染及尿道功能影响的非对照研究；不同导尿方式对非脊髓损伤病人尿路感染及尿道功能影响的研究；比较两种不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染及尿道功能影响的综述、个案报道、经验总结等。

1.4 资料收集方法

1.4.1 检索词 检索词包括spinal cord injury,intermittent urethral catheterization,indwelling catheterization,urinary tract infection等英文检索词和脊髓损伤、留置导尿、间歇导尿/膀胱功能和泌尿系感染等中文检索词。

1.4.2 计算机检索 本研究检索策略是主题词和关键词结合的方式，检索Cochrane Library(2017年4月)，JBI循证护理中心图书馆，PubMed，EMBASE,Medline(2017年4月)、CBM、CNKI(中国学术期刊网专题全文数据库)、万方、维普中文科技期刊全文数据库等医学数据库。检索时间建库开始到2017年4月止，语言限制中文或英文。以PubMed为例，检索策略如下。

#1 urinary retention

#2 intermittent catheterization

#3 indwelling catheterization

#4 spinal cord injury

#5 urinary tract infection

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5

1.4.3 手工及其他检索 用Google，Yahoo，Baidu等搜索引擎在互联网上查找相关文献；追溯已纳入文献的参考文献。

1.4.4 纳入文献的筛查、质量评价和资料提取 严格对照纳入与排除标准，由培训合格的2名研究员初筛文献，浏览摘要和关键词初筛文献，再次查找初步符合条件的文献进行全文精读。如果出现不一致的情况进行讨论，并通过第三者协商解决。当出现分歧时通过第三者协商解决。提取的内容包括文献的作者、研究例数、研究对象的年龄、结局指标、随机方法、是否分配隐藏、是否盲法、组间是否具有可比性等。按Cochrane手册里系统评价干预措施5.0.2[7]的质量评价标准和吴泰相等[8]对隐蔽分组的阐述评估纳入研究的偏倚危险性。

1.4.5 数据分析和证据合成 应用Stata version 12.0 (Stata Corp,College Station,TX,USA)和Review Manager version 5.2 (Cochrane Collaboration,Oxford,UK)软件进行数据提取和分析。采用χ2检验确定各研究之间是否存在异质性，若P<0.1、I2>50%，表明各研究间存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析；若P≥0.1、I2≤50%，表明各研究间异质性可接受，则采用固定效应模型进行Meta分析。进行Meta分析时对能获得足够信息的资料采取意向性处理分析(intentionto treat,ITT)。连续性数据统计结果用加权均数差(weighted mean difference,WMD)表示；二分类变量则用比值比(OR)表示。所有评价指标都给出95%CI。

2 结果

2.1 文献筛查 不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染和尿道功能影响的初始研究初步筛查结果见图1。对1 157篇初步筛查，对照纳入与排除标准进行严格评价，对不符合的文章进行剔除，排除重复文献后，共纳入6篇关于两种不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染及膀胱功能影响的研究进行Meta分析。表1和表2分别描述了纳入的6篇文献的基线和基本信息。这6篇文献均设有试验组和对照组。发表时间为2010年—2016年[9-14],6篇文献共包含489例脊髓损伤病人。6篇研究均是在国内完成。所有研究均制定了明确的纳入排除标准；部分原始文献未提及是否采用盲法评价，未说明分配隐藏。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价(见表2)

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果 以脊髓损伤病人尿路感染率、临床总有效率、膀胱功能等为结局指标对纳入研究进行评价。

2.3.1 尿路感染率 6篇文献[9-14]分析了间歇导尿对脊髓损伤病人尿路感染发生率的影响，其中试验组246例，对照组243例，对各研究进行异质性检验(P=0.67，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析显示，试验组脊髓损伤病人尿路感染发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.16,95%CI(0.10，0.25),P<0.000 01]。见图2。

图2 两组病人尿路感染率比较的Meta分析

2.3.2 临床总有效率 2篇文献[12-13]分析了间歇导尿对脊髓损伤病人临床总有效率的影响，其中试验组69例，对照组69例，对各研究进行异质性检验(P=0.86，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析显示，试验组脊髓损伤病人临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=0.19,95%CI(0.07，0.53),P=0.001]。见图3。

图3 两组病人临床总有效率比较的Meta分析

2.3.3 恢复自主排尿时间 2篇文献[11-12]分析了间歇导尿对脊髓损伤病人恢复自主排尿时间的影响，其中试验组81例，对照组81例，对各研究进行异质性检验(P=0.72，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析显示，试验组脊髓损伤病人恢复自主排尿时间短于对照组，差异有统计学意义[WMD=-10.28,95%CI(-11.38,-9.18),P<0.000 01]。见图4。

图4 两组病人恢复自主排尿时间比较的Meta分析

2.3.4 膀胱残余尿量 2篇文献[11-12]分析了间歇导尿对脊髓损伤病人膀胱残余尿量的影响，其中试验组81例，对照组81例，对各研究进行异质性检验(P=0.23，I2=31%)，采用固定效应模型，Meta分析显示，试验组脊髓损伤病人膀胱残余尿量低于对照组，差异有统计学意义[WMD=-35.90,95%CI(-40.53，-31.27),P<0.000 01]。见图5。

图5 两组病人膀胱残余尿量比较的Meta分析

2.3.5 膀胱容量 2篇文献[11-12]分析了间歇导尿对脊髓损伤病人膀胱容量的影响，其中试验组81例，对照组81例，对各研究进行异质性检验(P=0.70，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析显示，试验组可明显增加脊髓损伤病人膀胱容量，差异有统计学意义[WMD=93.68,95%CI(76.68，110.91),P<0.000 01]。见图6。

图6 两组病人膀胱容量比较的Meta分析

2.4 敏感性分析和发表偏倚 敏感性分析即一项研究被删除的概率，是对结果的稳定性的评估[15]。合并的OR值没有明显的变化，表明该研究的稳定性。漏斗图大体上是对称的，说明不同导尿方式对脊髓损伤病人的影响方面没有发表偏倚(见图7)。

图7 纳入文献的发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价 本研究在充分检索的基础上经过严格筛查，最终发现国外没有符合条件的相关文章报道，最终纳入的6篇文章均为我国的文献。符合纳入条件的文献的质量也参差不齐，有些文献的随机化方法报道不详，还有一部分文献并没有报告是否具有分配隐藏以及是否盲法。

有研究显示，不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚，在分配隐藏不清楚的试验中比值比降低可被夸大30%，在隐藏不充分的试验中可被夸大41%[16]。因此，虽然本次Meta分析结果提示间歇导尿可以降低脊髓损伤病人的尿路感染发生率、提高临床总有效率、促进病人膀胱功能重建，但由于部分文献的随机分配隐藏方法不够明确，且部分文章的质量偏低，因此可能会存在各种情况的偏倚，例如选择偏倚实施偏倚、测量偏倚、选择性偏倚，而这些偏倚的存在将会对Meta分析结果的可靠性和论证强度造成很大影响。

3.2 不同导尿方式对脊髓损伤病人尿路感染和膀胱功能的影响 本次Meta分析显示，间歇导尿可以降低脊髓损伤病人尿路感染发生率的前提是脊髓损伤病人在基础疾病、年龄、性别等方面的基线是可比的。尿路感染属于脊髓损伤病人常见的并发症之一[17]，一旦护理不当病人容易出现感染，严重者可发生肾积水导致肾衰竭。有文献报道，反复发生的尿路感染和肾功能不全是病人晚期死亡的主要原因[18]。本研究发现传统留置导尿病人其泌尿系统感染率高，易给病人及家属造成严重的心理及经济负担。目前国际尿控协会已将自我间歇导尿术作为治疗、护理神经源性膀胱功能障碍的首选技术[19]，是公认的保护泌尿系残存功能的最有效方法之一[20]。脊髓损伤后实施间歇性导尿可以促使神经源性膀胱接近生理状态,降低尿路感染出现的概率,目前临床上广泛应用[21]。Lapides等[22]研究发现，清洁间歇导尿法与无菌要求下的间歇导尿法相比，并不增加尿路感染的危险，而且这种方法简单易行，大部分病人可以自己操作。

另外，本次Meta分析也显示间歇导尿组病人较留置导尿组病人的综合疗效好。同时以自主排尿时间、残余尿量、尿路感染率3项指标来综合评定两组病人治疗后的膀胱功能，间歇导尿组优于留置导尿组。脊髓损伤后因膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失或膀胱括约肌功能丧失，导致病人出现尿潴留。有研究报道指出间歇导尿是脊髓损伤病人首选的最安全的排尿方式，在维持膀胱良好顺应性和预防尿路功能损伤方面具有重要作用[20]。间歇导尿可让膀胱适当充盈和排空，进而促进膀胱肌肉张力的恢复；耻骨上区叩击，通过逼尿肌对牵拉反射的反应，引起逼尿肌收缩，但不伴有尿道括约肌的同时收缩，而产生排尿，有利于建立新的膀胱反射。

综上所述，目前我国针对脊髓损伤病人的导尿方式方面的研究已经不少，但研究设计方法不统一，出现了一些质量不高的文章，高质量的RCT研究偏少，不具有足够的说服力。国内临床上针对脊髓损伤病人导尿方式的选择不一致，这种情况在该文纳入的6篇文里也存在。因此，此次Meta分析的可靠性还有待进一步论证，其结果的可靠指数也需持谨慎的态度，将来势必需要进一步进行多中心、大样本的RCT研究支持。另外，每种临床疾病都有其特点，其复杂性和特殊性也错综复杂，在实际临床操作中还需要始终以病人为中心，保证病人安全，具体问题具体分析。