维生素D联合柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎临床应用价值研究*

窦海鹏，赵丹华，姚兴伟

1 邯郸市第一医院肛肠外科 河北邯郸 056000

2 河北工程大学附属医院胃肠外科 河北邯郸 056000

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是由免疫、遗传、肠上皮黏膜屏障功能紊乱及菌群失调等多种因素诱发的慢性非特异性炎性疾病，UC患者多伴有腹痛、腹泻及便血等肠道症状，严重者可造成肠穿孔[1]。研究显示UC患者较健康人群发生结肠癌的风险显著增加[2]。因而，UC治疗一直是临床关注的重点。柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SASP）作为UC常规治疗药物，已被临床广泛应用，但单一用药疗效仍然有限[3-4]。有研究显示血清维生素D（vitamin D，VD）与UC病情密切相关，VD缺乏可影响固有免疫，破坏肠道屏障功能[5]。由此，推测通过外源性补充VD可能有助于UC的治疗。为此，本研究采用VD联合SASP治疗44例UC患者，旨在探讨联合用药的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年3月至2020年3月邯郸市第一医院收治的88例UC患者作为研究对象，采用随机数字表法将符合纳入与排除标准的88例UC患者分为观察组和对照组，每组各44例。两组患者基本资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。患者均知悉本研究内容，且签署知情同意书。本研究经邯郸市第一医院伦理委员会批准同意（批号2018-02）。

表1 两组基本资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合中华医学会消化病学分会推荐活动期UC诊断标准[6]；（2）年龄18～75岁。排除标准：（1）妊娠期及哺乳期患者；（2）合并肝肾功能不全或严重心肺疾病者；（3）合并有克罗恩病、肠梗阻、缺血性结肠炎、细菌性痢疾、胃溃疡及恶性肿瘤者；（4）主动退出本研究者。

1.3 治疗方案

两组患者入院后均给予补液干预，维持电解质稳定。口服柳氮磺吡啶肠溶片（国药准字H11020818，华润双鹤药业股份有限公司），1.0 g/次，3次/d。观察组在此基础上口服骨化三醇软胶囊（国药准字H20030491，正大制药有限公司）0.25 μg/次，1次/d。两组患者均连续治疗4周。4周后，对于临床症状控制不佳者，改用口服泼尼松（国药准字H31020675，上海上药信谊药厂有限公司）0.75 mg/（kg·d），症状缓解后改为0.5mg/（kg·d），逐渐减小用量至停药。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效 在治疗后4周评价疗效[6]：显效指临床症状消失，肠镜检查可见肠黏膜正常，无活动性炎性反应；有效指临床症状显著缓解，肠镜可见肠黏膜轻度炎症；无效指临床症状未缓解，肠镜结果无显著变化。

1.4.2 不良反应 观察记录治疗期间两组不良反应发生情况（皮疹、肝功能损害）。

1.4.3 肠黏膜主要菌群 分别在治疗前和治疗后4周行肠镜检查，采用一次性活检钳在病变最明显处取3块2 mm×2 mm病灶组织作为检测标本，采用Bio-Rad伯乐CFX384 Touch实时定量PCR仪进行实时荧光定量PCR法检测。具体步骤：（1）总DNA提取：采用细菌基因组DNA提取试剂盒（南京亿迅生物科技有限公司）进行肠黏膜总DNA提取，操作按试剂盒说明进行。根据文献引物设计见表2。（2）荧光定量PCR反应：反应体系（25 μL）：10×PCR Buf⁃fer 2.5 μL，上下游引物各 1.0 μL，dNTP 2.0 μL，DNA模板1.0 μL，Taq酶0.2 μL，加ddH2O至25 μL。反应条件：94℃预变性5 min，95℃变性2 min，退火45 s，72℃延伸10 min。（3）结果计算：将PCR分析产物电泳处理后，回收目标片段，绘制扩增曲线，建立标准曲线公式，见图1。根据标准曲线公式和扩增曲线计算肠黏膜各主要菌群的绝对含量，结果以细菌拷贝数常用对数表示，并计算双歧杆菌/肠杆菌比值（B/E）。

图1 各菌属扩增曲线

表2 荧光定量PCR引物序列

1.4.4 肠道屏障功能指标 分别在治疗前和治疗后4周取肘静脉血5 mL，离心后送检。采用硫代巴比妥酸比色法检测血清丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用酶联免疫吸附法检测血清二氨氧化酶（diamine oxidase，DAO），采用黄嘌呤氧化法检测血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

88例患者均按要求完成治疗。观察组治疗4周后总体疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疗效比较 n（%）

2.2 两组不良反应情况比较

治疗期间，观察组3例出现皮疹，给予对症处理后症状3 d内消失；1例出现肝功能损害，未行特殊干预，继续给药，观察病情，在治疗2周时肝功能损害表现消失；不良反应总发生率为9.1%。对照组4例皮疹，给予对症处理；2例有轻度肝功能损害，定期监测AST、ALT，未行其他干预，肝功能在停药后恢复正常；不良反应发生率为13.6%。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.451，P=0.502）。

2.3 两组肠黏膜主要菌群比较

治疗前，两组双歧杆菌属、埃希菌属、肠球菌属、梭菌属及双歧杆菌/肠杆菌比值（B/E）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗4周后，观察组双歧杆菌属、梭菌属及双歧杆菌/肠杆菌比值（B/E）水平高于对照组，埃希菌属水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组肠黏膜主要菌群比较 ±s

表4 两组肠黏膜主要菌群比较 ±s

指标 时点tP双歧杆菌属/（lg拷贝/g）埃希菌属/（lg拷贝/g）肠球菌属/（lg拷贝/g）梭菌属/（lg拷贝/g）双歧杆菌/肠杆菌比值（B/E）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后组别观察组（n=44）7.9±0.7 9.3±0.8 9.4±0.6 8.9±0.5 7.3±0.4 7.4±0.2 8.4±0.5 9.3±0.5 0.8±0.2 1.1±0.1对照组（n=44）8.0±0.7 8.1±0.9 9.5±0.7 9.2±0.6 7.4±0.3 7.3±0.4 8.3±0.4 9.0±0.4 0.7±0.3 0.9±0.2 0.670 6.610 0.719 2.548 1.327 1.483 1.036 3.108 1.840 5.933 0.505＜0.001 0.474 0.013 0.188 0.142 0.303 0.003 0.069＜0.001

2.4 两组肠道屏障功能指标比较

治疗前，两组血清MDA、DAO及SOD水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗4周后，观察组血清MDA和DAO水平低于对照组，血清SOD水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组肠道屏障功能指标比较 ±s

表5 两组肠道屏障功能指标比较 ±s

指标 时点tP MDA/（μmol/L）DAO/（mmol/L）SOD/（U/mL）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后组别观察组（n=44）5.9±1.3 3.9±0.8 5.1±1.0 3.3±0.7 1.1±0.2 1.4±0.1对照组（n=44）6.0±1.4 4.6±1.0 5.2±0.9 4.9±0.8 1.0±0.4 1.3±0.2 0.347 3.626 0.493 9.984 1.483 2.966 0.729 0.001 0.623＜0.001 0.142 0.004

3 讨论

UC好发于结直肠黏膜和黏膜下层，随着炎症进展，肠黏膜正常结构被破坏，造成肠道机械屏障损伤。另外，UC与肠道菌群动态平衡紊乱存在相互作用关系，肠道黏膜免疫调节能力降低，肠道免疫屏障功能随之下降[7]，这也是UC病情持续恶化的重要原因。因而，修复改善肠道机械屏障和免疫屏障是治疗UC的重要方向。

SASP通过5-氨基水杨酸活性成分发挥抗炎和免疫抑制作用，长期以来，SASP是UC临床一线治疗药物[8]。但随着临床广泛应用，其不良反应逐渐引起临床重视。骨化三醇即1,25-(OH)2-D3，是VD的活化产物。本研究采用外源性补充骨化三醇联合SASP治疗UC，结果显示在不明显增加治疗不良反应的前提下，观察组疗效优于对照组。既往报道证实1,25-(OH)2-D3可通过调节TNF-α、IL-1β及IL-6等炎性因子水平，缓解UC[9]。另外，还有报道发现VD可能通过影响树突状细胞、巨噬细胞水平，从而参与UC患者适应性免疫应答反应，抑制Th1诱导的肠黏膜组织损伤[10]。动物实验也显示通过补充VD和钙剂，可有效缓解UC小鼠肠道症状[11]。

DAO多分布于肠黏膜上层绒毛，对于UC患者，因肠黏膜细胞受损，DAO随脱落细胞进入肠腔和血液[12]。因而通过检测外周血DAO水平有助于评估肠黏膜上皮损伤情况，为判断肠黏膜机械屏障功能提供参考。而MDA是机体重要的脂质过氧化代谢降解产物，UC患者炎症进展，大量细菌和内毒素入血，机体处于应激状态，这使SOD活性降低，歧化反应减弱[13]，造成MDA水平升高。因而血清SOD和MDA水平是评估肠道屏障功能的重要指标。全帅等[14]也认为MDA水平与肠黏膜上皮损伤程度具有相关性。本研究也发现治疗后观察组血清MDA和DAO水平较对照组降低，SOD水平高于对照组，提示VD联合SASP治疗UC有助于保护患者肠道屏障功能。

既往报道显示肠道菌群失调也参与UC发病进程，临床以埃希菌属增加而双歧杆菌属减少多见[15]，这可导致肠道菌群失调。褚源等[16]还认为在活动期UC患者中菌群失调现象较缓解期UC患者更为明显。活动期UC患者多存在菌群肠道定植力障碍，本研究也显示治疗前两组患者B/E平均水平均低于1，这可能是肠道屏障功能降低和病情进展的重要因素。徐宝琪等[17]认为这种作用机制可能与致病菌侵袭肠黏膜、肠黏膜免疫失调有关。同时，本研究显示治疗后观察组肠道菌群水平得到改善，提示外源性补充VD有助于调节肠道菌群，这对UC治疗和肠道屏障功能恢复具有积极作用。李玉莉等[18]报道认为VD可通过调节肠黏膜β-防御素-2水平，调节肠道菌群，同时发挥免疫调节作用。另外，VD可通过VD受体（VDR）改善肠黏膜通透性，纠正内环境紊乱状态。

综上所述，VD联合SASP治疗UC可在不明显增加治疗不良反应的前提下提高疗效，并且有助于调节肠道菌群，改善肠道屏障功能。