以信息化闭环构建儿童日间手术安全管理体系*

——王 淼 魏明月 黄一敏 刘海峰

上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院 上海 200062

近年来，随着儿科微创手术技术的发展，儿童日间手术病种范围不断扩大，手术流程日益优化，管理水平不断提升。但儿童手术较成人手术发生医疗负性事件的概率仍然较高[1]，建立针对儿童日间手术的安全体系十分必要。2013年以来，上海市儿童医院在智慧医院建设方面取得了一定成效。自2018年起，该院依托信息化优势，引入闭环管理理念[2]，对儿童日间手术安全体系展开了有益探索。

1 管理实践

闭环管理是医疗安全管理和临床信息化建设的热点、重点与难点。实现闭环流程信息化管理，是提升医疗质量和保障患者安全的重要举措[3]。从国内外患者安全目标核心项目来看，特别是手术相关流程，都能通过闭环管理信息化实现有效把控[4]，进而实现系统层面的流程固化、优化和建立操作人员的“防呆”机制[5]。儿童日间手术实现全流程闭环信息记录，在此基础上进行核心数据分析、关键节点干预、时间序列控制等，能够为儿童日间手术安全管理提供更深层次的医疗决策支持。

1.1 质控点梳理

在儿童日间手术的安全管理中，质控点是管理的核心和重点。在质控点的遴选和导入中，一方面以18项医疗核心制度、中国医院协会患者十大安全目标等为蓝本，另一方面结合现有医疗流程及国内外相关研究中的内容。质控点的管理有效借助了信息化手段，融合了医嘱、护理、诊疗、用血、用药等临床业务，重塑了日间手术管理流程。儿童日间手术中手术、用药、用血3个重点环节的质控点梳理见表1。

表1 儿童日间手术关键环节及其质控点

表2 信息化闭环管理前后日间手术质量指标比较

1.2 构建闭环

串联关键质控点，运用信息化手段，构建从医嘱、物流到患者等多方面的闭环。

(1)构建日间手术主闭环，广泛使用掌上电脑(Personal Digital Assistant,PDA)扫码、RFID身份识别等技术手段对各关键环节进行监控与信息反馈，采用CA等电子认证技术实现日间手术过程中病史及记录的电子化、规范化，最终实现整个儿童日间手术的全程可核对、可跟踪、可追溯。

(2)日间手术患儿术前、术中、术后的用药流程是可能造成安全不良事件的高危环节，因此在主闭环基础上，引入药品医嘱闭环，确保用药安全。

(3)用血安全方面，对其关键质控点包括身份核对、血袋确认及流转、输血全程评估等进行把关，同时进行智能提醒和临床知识库提示。

1.3 全程监管

借助信息化手段，对儿童日间手术相关工作进行高度整合与信息共享，实现对手术闭环各质控点的提醒、警示、禁止等，以保证医疗环节的及时性、有效性和准确性，实现业务流程优化和精细化，进一步提升医疗安全。

2 管理成效

2.1 构建了信息化闭环

2.1.1 手术闭环 通过电子化医嘱和条码管理等技术，串联关键质控点，建立日间手术闭环；针对日间手术中心工作人员不同岗位和角色，明确闭环管理各重要环节工作内容和质控点，通过全面无纸化实现信息实时采集、回溯和干预。该闭环覆盖术前、术中、术后全流程，通过CA签名、移动技术实现三方核查流程电子化。手术室巡回护士通过移动PAD实现患儿转运、术中用药/用血、术中物品清点等，同时可实时查询电子病历，便捷高效，全面保障了患儿安全。

2.1.2 用药闭环 用药闭环贯穿日间手术围术期全过程。药品医嘱种类繁多、内容丰富，涉及医生、护士、药师、护工等多个角色以及医嘱下达、处方审核、中心配液、护工配送、床旁给药等10余个环节。通过闭环管理和全程监控，对容易发生安全不良事件的环节加以规避和预防，对药品审方、药品条码核对、患者身份核对等质控点进行监控。

2.1.3 用血闭环 儿童日间手术用血多为紧急用血，对这类输血行为进行全程管控更为重要。因此，在输血闭环管理中，对医生开立输血医嘱、血库配血、床旁/术中用血等各个阶段进行重点管控，涉及输血前评估、知情同意、输血审核、标本采集、标本接收、交叉配血、血袋运送、输血前核对、输血巡视、空袋回收等多环节。

2.2 信息化闭环管理前后日间手术质量指标比较

对2016年-2019年日间手术质量指标进行统计表明，信息化闭环管理模式下日间手术延迟出院人次、术后并发症发生人次、非计划再手术人次、术后30 d内再住院人次、术后30 d内非计划再就诊人次、用药错误发生人次、用血错误发生人次等7个评价指标均呈明显下降趋势(表2)。经Logistic回归检验，儿童日间手术延迟出院人次、术后并发症发生人次、术后30 d内再住院人次、术后30 d内非计划再就诊人次等4个指标较前下降，差异具有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

3.1 信息化闭环管理有助于深化安全管理内涵

基于闭环管理的儿童日间手术安全管理，运用信息化手段尽可能多地将流程和关键质控点进行标准化和数据化，对闭环流程标准化和关键质控点监控和分类进行分析，量化计算各类医疗质量核心指标，可为患者安全文化建设和医疗质量持续改进提供决策支持。这种方式将终末质量管理转变为环节质量监管，建立了固化的闭环流程，真正落实了医疗质量核心制度和患者安全管理要求，提升了医疗质量管理内涵。

3.2 质控点对医疗质量和患者安全具有重要意义

明确关键质控点，有助于帮助管理者抓住主要矛盾，构建管理闭环，控制潜在风险。基于信息化和闭环的质控点管理，一方面在关键节点上进行严格把控和反馈以预防不良事件发生；另一方面提高了临床工作人员和医疗质量管理人员的工作效率，保证了医疗质量的稳定提升。

3.3 信息化闭环管理提升了医疗质量管理水平

原有对日间手术患者的安全管理举措主要包括制度建立、人员培训、日常巡查、病史督查、不良事件处置等。通过信息化手段，对闭环管理流程和关键质控点进行监控，提升了医疗质量和患者安全管理水平。依托信息化闭环管理优势，利用全程监管，可以进行不良事件个体纠正，利用数据开展更加精准的分类分析，一定程度上实现医疗质量管理的“点面结合”。同时，也可在医疗质量和患者安全管理的其他场景进一步展开探索。