ECMO治疗严重胸腹部挤压伤合并ARDS 1例

程 波，裴 辉，徐 东，王 楠，崔宗朝，王万朋，朱志强，朱长举

(郑州大学第一附属医院急诊科，郑州 450000)

创伤在我国目前已成为青壮年第一位死亡原因[1]。有研究报道，创伤是导致患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的常见原因，根据相关统计结果发现临床常见的ARDS发病诱因中，创伤占7%[2]， 约50%的创伤患者合并有严重的胸部损伤，导致创伤性ARDS的发生[3]；另有报道ICU创伤患者的病死率约为10%，其中ARDS是主要诱因[4]。笔者报道1例患者被煤矿车挤压胸腹部约10min，出现创伤性湿肺并ARDS，亦合并腹腔活动性出血并意识障碍、面部青紫、间接性眼部病变，并出现心跳呼吸骤停，经心肺复苏、损害控制性剖腹术及ECMO应用成功挽救了患者生命。

临床资料

1 一般资料患者男性，39岁。2018年4月23日5:00被煤矿车挤压胸腹部，约10min救护车送至当地医院。24日7:00患者出现深度昏迷，血压80/50mmHg，血氧饱和度70%，当地医院给予气管插管术等对症治疗，查床旁彩超示腹腔积液/血，诊断性穿刺为不凝血,13:00转入笔者医院急诊抢救室(转运过程约2h，转运过程中出现心跳骤停，经胸外按压复苏成功)。体格检查：体温35.6℃，脉搏114次/min，呼吸26次/min(呼吸机辅助)，血压92/65mmHg，损伤严重度评分(ISS)34分，格拉斯哥昏迷评分(GCS)E1VTM1。辅助检查：血常规(外院 2018年4月23日)白细胞计数 14.5×109/L，中性粒细胞百分比82.6%，血红蛋白57.0g/L，血小板75×109/L。生化功能(外院2018年4月23日)：谷丙转氨酶44μmol/L，谷草转氨酶29μmol/L，总胆红素18mmol/L，尿素14μmol/L ，肌酐98μmol/L。凝血功能(外院2018年4月23日)：凝血酶原时间23s，部分凝血酶时间27.6s，凝血酶原国际比值2.7，纤维蛋白原0.83g/L。动脉血气分析(笔者医院2018年4月24日)：pH7.29，二氧化碳分压32mmHg，氧分压53mmHg，乳酸4.2mmol/L，剩余碱-11.7，红细胞压积16.0%，血红蛋白50.0g/L，氧饱和度83%。拍摄CT(外院2018年4月23日)示“肺挫裂伤、肋骨骨折、胸骨骨折、骨盆骨折”(图1a、b)。

初步诊断为：(1)多发伤(ISS 29)。包括头颈部损伤：右颞顶部皮下软组织肿胀并积血(AIS 1)，C7颈椎棘突骨折(AIS 2)； 面部损伤：面部血肿 (AIS 1)，双眼球突出、双眼结膜出血(AIS 1)； 胸部损伤：双肺挫伤(AIS 3)，双侧血胸(AIS 3)，右侧第8后肋骨骨折 (AIS 1)，T1～8棘突骨折(AIS 2)，T9、10椎体压缩骨折(AIS 2)，胸骨骨折(AIS 2)，双侧胸壁皮下气肿 (AIS 3)；腹部闭合性损伤：肠系膜裂伤(重度)(AIS 3)，腹膜后血肿(AIS 2)； 骨盆多发骨折 ：骨盆环骨折(AIS 2)，双侧耻骨骨折，双侧骶骨骨折，双侧髂骨骨折，双侧坐骨骨折；体表多处软组织挫伤 (AIS 1)。(2)损伤并发症。包括失血性休克、致死创伤三联征、ARDS。

2治疗与结果患者于4月24日13:30剖腹探查发现腹腔大量积血约1 000mL, 腹膜后广泛血肿(十二指肠周围，肾周，升、降结肠两侧)，小肠系膜根部撕裂伴活动性出血(图1c)。术中输悬浮红细胞6U，冰冻血浆600mL，手术时间110min。术后带气管插管转入EICU，APACHE Ⅱ评分22分。术后患者出现严重ARDS，经呼吸科及体外循环团队会诊后行体外膜肺氧合(ECMO V-V模式 德国Maquet)，定期复查床旁胸部DR(图1d)，28日创伤性湿肺明显吸收，29日尿液出现鲜红色，检验结果显示血红蛋白及血小板下降，考虑与ECMO应用有关，间断停止ECMO应用后，患者氧饱和度可，撤除ECMO,继续呼吸机支持。29日复查CT示右侧大量胸器积液，给予胸腔闭式引流。5月7日行胸椎骨折切开复位内固定+骨盆骨折切开复位内固定+外固定架固定术，术后出现切开感染裂开，行多次切口清创术(图1f)。最终患者GCS E1VTM1，AIS-ISS 34分，APACHE II评分22分，ICU住院时间26d，呼吸机支持9d，V-V ECMO支持5d，总住院时间76d。患者于7月7日痊愈出院。出院后经电话、短信及微信视频多次随访，结局满意，无诊疗并发症发生。患者于2020年7月3日再次入院行腰椎内固定取出术，顺利康复出院。

讨 论

有研究表明，ARDS的危险因素包括男性、年龄、严重创伤、休克、大量输血、肺炎、低血压、APACHEⅡ降低等[5-7]。本例患者胸腹部挤压约10min，造成上腔静脉回流受阻导致头面部青紫，加重患者缺血低氧，导致患者逐渐昏迷，给予有创呼吸机呼吸支持，且患者腹腔活动性出血，当地医院救治条件不足，死亡风险极高，家属强烈要求转往上级医院救治，转院途中出现心脏骤停，经胸外按压复苏抢救成功，但是也延误了最佳手术止血时机。Rotondo等[8]于1993年提出“损害控制”这一概念，损害控制性外科(damage control surgery,DCS)是一种复杂外科问题分期手术理念，公认的适应证是出现致死三联征。本例患者入院时已出现创伤致死三联征经充分沟通病情，告知死亡风险极高之后，迅速剖腹探查肠系膜缝扎止血，快速关闭腹腔。有研究分析ECMO用于创伤性呼吸衰竭患者的结局，生存率为79%，因此推荐ECMO应用于严重创伤的患者[9]。本例手术患者进一步加剧ARDS，紧急使用V-V ECMO，维持全身氧合，上机第5天因凝血功能异常撤离ECMO，但为肺部炎症的恢复及后期骨盆骨折及腰椎骨折手术赢得了机会。虽成功挽救了患者的生命，但本例患者合并凝血异常，ECMO应用过程中导致血尿，在以后ECMO应用于合并致死三联征的严重多发伤的病例中应继续总结经验。因下级创伤中心综合救治严重多发伤的条件尚有不足，及患者家属的不信任，加上长途转院大大增加了多发伤患者住院时间、住院费用及死亡的概率。

图1 患者男性，39岁，因被煤矿车挤压致胸腹部挤压伤合并ARDS。a.箭头所示为骨盆多发骨折，胸骨骨折，胸椎多发骨折，棘突多发骨折;b.肺挫裂伤;c.小肠系膜撕裂并出血;d.胸部DR显示肺部炎性渗出逐渐吸收;e.骨盆切口处伤口愈合欠佳，后经过多次扩创后愈合

【专家点评】

张连阳(陆军军医大学大坪医院)：关于本例ISS，双肺挫伤AIS 3分，但如果合并有低氧血症，应定为4分。不稳定骨盆骨折应为3分，因此最终ISS为34分。 本例严重多发伤转运途中出现心跳骤停，虽然最终抢救成功，但院间转运风险极大，区县级创伤救治能力需要进一步提升。合并胸骨骨折肋骨骨折的心跳呼吸骤停患者，并不是一定不能胸外按压，而本例患者腹腔大出血，应尽量避免腹部按压心肺复苏。

周继红(陆军军医大学大坪医院)：根据简明损伤定级标准2005版，本例患者I双肺挫伤合并有低氧血症，ISS应定为4分，皮下气肿及坐骨骨折无具体评分，该患者为不稳定骨盆骨折，应评为3分。合并有失血性休克的患者在评分加分时应严格按照2005版标准的描述，不应随意加1分。

李占飞(华中科技大学同济医学院附属同济医院)：本例胸腹部挤压伤患者属于严重多发伤，但ISS 29分偏低，应再核对损伤定级标准进行评分。该例患者合并昏迷，且血流动力学不稳定，不应院间转诊，应于当地医院剖腹止血，同时也说明应该加强提高基层医院严重创伤救治能力。本例患者转运成功得益于腹腔出血缓慢，否则患者转运过程可能会死亡，患者转运途中出现心跳骤停，可能是患者代偿能力较强，给予液体复苏加高流量吸氧等使患者较易获得复苏。

朱长举(郑州大学第一附属医院)：这是1例胸腹部挤压约10min的严重多发伤患者，伴有创伤性湿肺，以及间接导致的头面部损伤，患者合并有胸骨骨折及肋骨骨折，转院途中出现心脏骤停，胸外按压应该谨慎选择。

胡培阳(浙江天台人民医院)：本例患者ISS评估偏低，患者创伤性湿肺，术后合并严重的ARDS，ECMO的使用使患者赢得了挽救的机会，为后续治疗提供了良机。本例患者转运途中心跳骤停的原因也值得探讨，是否是创伤性湿肺合并低氧血症。凝血功能异常的患者行ECMO可能会加重出血，使用ECMO时应特别注意。合并胸骨骨折的心跳呼吸骤停患者，在院内宜行开胸心脏按压。