院前创伤救治体系发展与“移动急诊科”方案

郑泽源，谢 芬，许硕贵，郁毅刚

(1.厦门大学附属东南医院(解放军联保部队第909医院)急诊科,福建 漳州 363000； 2.海军军医大学附属长海医院急诊科，上海 200233)

随着社会的发展，高能创伤呈现出日益增长趋势。据世界卫生组织统计，每年大约有580万人死于各种原因导致的创伤[1]，近10亿人因创伤需要治疗，约占全球疾病负担的10%[2]。在这些数据的背后，反映的是高能创伤给个人、家庭及医疗系统带来的巨大损失。高能创伤是指由于道路交通事故或地震等自然灾害对人体造成的多部位、致死性的大规模严重创伤事件。在这些创伤患者中，大多数是多部位、多器官的损伤，其救治常需要多学科合作。国内外相关研究显示，创伤属于“时间敏感性”疾病[3]，患者死亡事件多发生于院前阶段，早期识别和标准化治疗危及生命的情况可以提高生存率，称为“黄金1小时”。因此，建设一支标准化、高效的多学科、多专业的院前急救团队是必要的。在19世纪70年代，美国在军事医学的基础上开展了标准化平民创伤急救体系，创伤相关病死率降低9%。随着不断整合与发展，现如今美国创伤相关病死率下降了15%，可预防死亡原因病例减少一半。我国急救体系起步较晚，加上我国地域广阔，造成了院前创伤救治的多样化，目前还未形成统一的标准[4]。创伤救护是以完善的急救体系为基础，其中标准化的院前急救方案是关键组成部分，建立一个现代化、标准化的院前创伤急救体系是提高严重创伤院前救治水平的必要条件。本文通过回顾西方国家(美、德)及我国院前创伤救治体系发展及现状，结合相关先进经验及存在不足展开论述，并在此基础上提出自己的建议及方案——院前“移动急诊科”概念，指借鉴军队“前沿手术队(Forward surgical team，FST)”相关理念，将创伤中心前置，以急诊科医师为基础，结合院前创伤伤情特点，构建一支可在重大事故现场开展“损害控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)”的多学科、多专业的标准化院前创伤急救团队，为我国标准化院前创伤急救体系建设及救治能力的提升提供参考方案。

1 西方国家院前创伤救治体系(美国、德国)

西方国家的急救医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)起步较早，在19世纪，以德国为首的西方国家相继建立起了较为完善的急救医疗服务体系(EMSS)。随着院前创伤急救体系不断完善与发展，逐渐形成以“美国”“德国”两个国家为首的不同核心理念的标准化院前创伤救治体系。

1.1德国院前创伤救治体系 德国是世界上第一个拥有急救医疗服务体系(EMSS)的国家。早在君主时期，就有关于急救与复苏的国家地方法令[5]。到19世纪，多米尼克·吉恩·拉里(Dominique Jean Larrey，1766—1842年)建立的“飞行救护车”被视为第一个院前急救系统，Larrey意识到在创伤现场立即进行手术治疗可以挽救患者生命[6]。在日后的发展完善历程中，德国EMSS一直将“伤者不应该来找医师，医师应该去伤者身边”当成座右铭，其核心理念是将医师送至事故现场，进行早期的医疗干预，在伤病员稳定之后再将其送至医院行确定性治疗。在德国，具有两套院前急救医疗服务系统——地面EMSS和直升机急救医疗服务(helicopter emergency medical service,HEMS)，由红十字会等非营利性组织提供。目前，德国国内1800个地面救护站及53个直升机站，可以保证在接到救援电话后10min(某些州为15min)内急救人员可以抵达事故现场。虽然德国EMSS核心理念是将医师送至患者身边，但由于并不是每次紧急救援都是创伤救护(比例约为3∶1或4∶1)，因此院前急救人员组成包括专业院前急救医师和经过培训的急救助理人员(非专业医务人员)。在院前创伤救治现场，专业院前急救医师可以根据患者伤情进行早期干预及复苏，如手术干预止血等[7]，确保患者在转运过程中维持血流动力学稳定。德国的EMSS/HEMS效率很高，可为创伤患者提供更快的院前生命支持治疗，损害控制性手术(damage control surgery，DCS)等一些院前特异性治疗是改善患者生存预后的重要手段。德国EMSS核心理念决定其需要高素质的专业院前急诊医师，然而由于工作环境特殊性，高级别医师很少愿意直接参与到院前环境中，目前急救人员仍以非专业医务人员为主，导致部分地区创伤患者院前阶段无法获得特异性治疗手段。由此可见，构建一支高级别专业院前急救团队是院前创伤标准化进程的重要保障。

1.2美国院前创伤救治体系 美国的急救医疗服务体系(EMSS)是在战争创伤救援的基础上发展而来[8]。二次世界大战后，有研究者发现普通民众创伤患者病死率较高，部分学者将战场营救站概念纳入平民实践后发现，应用标准化的创伤救治系统时，严重创伤患者预后结局明显改善。1966年，美国国家科学院发表了“意外死亡和残疾：现代社会中被忽视的疾病”白皮书，标志着美国现代紧急医疗服务(EMS)的开始。美国现代紧急医疗服务核心理念是以各级创伤中心(五级)为核心，将创伤患者尽快送至与患者伤情相匹配的创伤中心进行确定性治疗[9]，组织体系同样由地面EMSS及HEMS组成。快速是美国EMSS的主要特征，陆空交通一体化，69.2%的创伤患者可以在45 min内到达1级创伤中心，84%的患者在60 min内可以到达2级创伤中心[4]，其中HEMS每年运送超过25万名患者。院前急救阶段急救人员仅需简单处理患者的伤情，如包扎止血、气道保护等，主要任务是将患者安全送至相匹配的创伤中心。美国院前急救人员主要由医疗辅助人员(专业培训的消防志愿者)组成，专业医务人员很少直接参与到院前创伤救护过程中，更多的是起到对院前急救人员监督和培训等作用[10]。随着复苏医学领域的发展，为创伤救治带来更多新的视野，特别是DCS理念在院前环境的应用。而院前医学新技术的应用需要专业急诊医师，加大急诊医师参与院前急救是进一步优化美国EMSS标准的基础。由高水平的专业急诊医师运用新理念、新技术参与院前创伤救治是未来急诊医学发展的重要组成部分。

2 我国院前创伤救治体系

我国急诊医学专科起步较晚，紧急医疗服务体系(EMSS)的建立也相对较晚。经过二三十年发展，目前初步形成了以大中城市急救中心为核心的院前创伤急救服务体系，组织运行主要包括三种模式[4]：(1)行政指挥模式(北京和广州)：紧急医疗中心作为调度机构，由其指定不同医院的急救单位来执行救援任务； (2)隶属模式(重庆)：急救中心隶属于大型医院，独自拥有院前和院内急救单位； (3)指挥与合作模式(上海)：急救中心、急救站主要负责院前抢救，然后将患者转移到指定医院进行下一步治疗。急救中心在接到救援报警后，派遣救护车及急救医护人员至事故现场，急救医师进行初步评估及必要的基础生命支持，再由救护车转运至就近的医疗机构。然而我国地域广阔，各地院前急救团队水平不同，在一些大型医院救治范围无法辐射到的城镇及乡村地区，院前救护通常是当地医院甚至是卫生院负责，这导致了一些问题的出现：(1)院前团队创伤救治能力水平不一，不同地区医疗资源、人员配置水平不同，导致院前创伤救治能力的两极分化，无法形成统一标准化的院前创伤救治体系； (2)院前急救从业人员的技术水平及专业要求缺乏统一的准入标准，我国急诊医学发展时间较短，专业急诊从业人员较少，部分地区的院前急救人员多为内科代职医务人员，在面对高能创伤，特别是在重大交通事故及灾害救援现场，无法满足高水平创伤救治能力需求； (3)院前创伤救援法律依据不明，我国尚未设立急救法，医患双方权利在院前环境无法获得相应保障。

3 方案与建议：移动创伤中心——“移动急诊科”

不同国家院前创伤救治体系各有其优势与不足：有研究者认为德国创伤救治理念可能会延长创伤患者院前时间，进而导致其获得最终高水平治疗的时间延长； 而美国学者认为专业急救医师在院前急救的作用应进一步扩大，确保高水平救援技术的应用[10-11]。严重创伤救治应根据患者伤情、交通设施、院前可用设备资源等方面综合考虑，确保无论创伤患者救治是在院前或者院内均可获得与之伤情相匹配的救治水平，避免过度分诊或者分诊不足。研究显示，院前阶段对创伤患者预后结局至关重要，然而在全球范围内50%～75%的人无法获得标准EMS系统救护[1]，建立标准化的院前创伤救治体系是提高创伤患者生存率的必然选择。根据我国现有的院前创伤救护体系，综合美国与德国院前创伤救治体系优势及不足，同时考虑到我国地域广阔及空中救援体系(HEMS)经济限制，院前高能创伤患者运输至医疗机构时间可能超过创伤救治时间窗。笔者建议将创伤中心前置，借鉴军队前沿手术队(FST)理念[12]，构建以急诊科医师/创伤外科医师为核心，可在创伤事故现场进行DCR的多专业[13-14]、多学科、具备“高、精、尖”救援技术的院前移动创伤中心——移动急诊科，解决院前创伤患者获得专业高水平救援能力的时间问题。具体建议如下：

3.1“移动急诊科”规模及职能 “移动急诊科”是作为EMSS服务体系下的标准化院前创伤急救团队，主要职能是负责重大创伤事故的院前救治，包括但不限于重大交通事故、高处坠落甚至地震等自然灾害现场救治。“移动急诊科”作为一个院前移动创伤中心，其规模不宜过大。装备精良的救护车是基础，设备以便携式为主，包括麻醉仪、创伤常规手术器械、便携式超声以及其他常规急救检验设备等。美国前沿手术队(FST)具有20人编制，要求能够持续运行72h，完成30台手术。“移动急诊科”运行环境与战场高强度环境不同，笔者建议编制6人，主要包括急诊医师/创伤外科医师2名、麻醉医师1名、护理人员3名。“移动急诊科”运行可依托物联网信息平台，及时前置至重大事故救援现场，根据伤情对患者进行损害控制性复苏(DCR)等干预措施。救治流程图见图1。

图1 “移动急诊科”救治流程图

3.2“移动急诊科”激活标准 快速、准确派遣院前救援团队是必要的[8]，以最大限度地减少救援时间及医疗资源浪费。“移动急诊科”需要激活标准，笔者基于欧洲创伤团队激活标准共识及美军TCCC(tactical combat casualty care)战术指标[15-16]，初步筛选出适用于“移动急诊科”的激活标准，在2～4h内危及生命及重要脏器肢体功能伤员均属于救治对象。具体激活标准见表1。

表1 “移动急诊科”激活标准

3.3人员资质与技术范围 高素质人员是优化院前创伤救治标准的基础[10]，“移动急诊科”作为高水平的院前创伤急救单元，救援人员应是具有创伤救治经验的中级及以上急诊科医师/创伤外科医师，主要执行院前严重创伤DCR急救方案，包括损害控制手术、液体复苏、临时起搏器、人工膜肺(ECMO)、超声导引下的体内介入止血等。越来越多证据表明失控性出血是严重创伤后48h内死亡的主要原因[17-18]，必要时行院前紧急输血复苏[17-19]可显著降低出血相关并发症发生率，可预防创伤病死率升高。国外研究显示，对院前急救人员进行专业培训可以确保为患者提供最佳的救援能力，建立专业培训及认证机制是“移动急诊科”具有“高、精、尖”救援能力的保证。增强现实技术(augmented reality，AR)和虚拟现实技术(virtual reality，VR)在医学培训领域的应用为医者提供方向[20]。研究证据表明，采用高保真模拟培训措施对创伤患者救护及预后产生了积极影响。笔者建议运用AR和VR技术建立院前模拟救援平台，同时制定相关培训标准，为救援人员提供更具有针对性的培训机制。

3.4法律依据 一个有效的创伤系统需要强大的行政基础设施，法律依据是必要的。西方发达国家设有专门急救法，然而目前我国尚未出台专业急救法律。我国急救相关法律多集中于《侵权法》，规定医师在行使急救权时需经过其近亲属的同意方可实施紧急救治，然而在院前创伤环境中，通常很难获得患者或其家属知情同意。笔者建议在“移动急诊科”中利用AR技术设立远程会诊审查机构，由创伤救治相关专家担任，在院前环境无法获取患者知情同意而需行使急救权时，例如损害控制性手术等有创操作，可报予审查机构审查备案再行救援，如患者伤情时间不允许可先行救治，事后再提交详细诊疗记录备案审查，确保医患双方权利获得保障[21]。

严重创伤仍然是世界范围内的主要死亡原因之一，对于多发伤患者，早期标准化院前诊断和干预措施是非常重要的，流行病学显示，大多数死亡通常发生在到达手术设施之前[22]。同时，复苏医学的研究和发展为院前创伤救治提供了新方向，特别是DCR理念在院前创伤救治的应用。

综上所述，针对我国目前尚未形成统一标准化院前创伤救治体系，笔者建议设立“移动急诊科”作为院前标准化创伤救治单元，更高层次的进行现场外科DCR及生命维护，实现救治转运的无缝衔接，最大限度的提高生命救护的成功率，促进我国院前创伤救治能力的进一步提升。