医疗机构间检验结果互认实施现状及存在的问题分析*

杨双双，陈 特，史 静，夏吉荣，张子琪

(重庆医科大学附属第一医院检验科，重庆 400016)

医疗机构间检验结果互认相关政策是在我国全面深化医疗体制改革的大背景下提出的，旨在整合医疗资源，减轻患者“看病难、看病贵”等就医负担。自2006年《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》发布以来，我国各省市积极探索检验结果互认模式，并在实践中不断发现问题、积累经验，为我国检验结果互认政策的沿革提供了切实依据。然而，随着大数据时代的到来、医疗模式的改变和智慧医疗的出现，虽为检验结果互认工作提供新契机，同时也对其提出了新的挑战。因此，本文系统性地回顾我国在医疗结构间检验结果互认工作中的实践经验，并对目前存在的问题进行分析，提出可能的解决方案，为进一步推进医联体内的检验结果互认工作提供参考。

1 医疗机构间检验结果互认相关政策

从2006年至2017年，国务院和国家卫生健康委员会陆续出台至少9大政策，推进医疗机构间检验结果互认工作。2006年发布的《关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》，强调开展医疗机构间检查互认工作首先要保证医疗质量和医疗安全。各级地方卫生行政部门要加强对医疗机构医疗质量的监督管理。2009年发布的《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，强调加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，更为具体地明确了医疗质量控制中心在检验结果互认工作中的主体责任。2010年发布的《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》，强调进一步优化诊疗流程，推广预约诊疗，实行同级医疗机构检查结果互认，缩短群众就医等候时间，加强临床护理工作，改善就医环境，使得检验结果互认工作逐步具体化，并开始在同级医疗机构间展开。2016年起，国务院先后出台两大政策(国发〔2016〕77号和国办发〔2017〕32号)，强调推进医疗联合体内纵深检验结果互认模式，促使医疗资源共享机制的持续优化，以满足患者健康需求。

2 我国医疗机构间检验结果互认工作实践探索和存在的问题

在2006年首个医疗机构间检验结果互认政策发布前，我国已在杭州市、银川市、哈尔滨市及河南省等省、市开展了检验结果互认试点工作，并取得一定成绩[1]。但是，由于检验结果互认主体责任不明、检验项目参考区间不同、比对判断标准不一等实际问题，检验结果互认工作进展较为缓慢。

随后国家出台了上述相关配套政策，同时针对检验项目参考区间不一致和比对判断标准不统一的问题，2012年发布了基于我国人群的临床常用血细胞分析和生化检验项目参考区间(WS/T 405-2012和WS/T 404-2012)并对临床血液学检验和生化常规项目提出了质量要求(WS/T 406-2012和WS/T 403-2012)，为保证检验结果的质量，提供了“中国标准”[2]。上述三大举措使得检验结果互认工作有章可循，推动了检验结果互认工作的全面展开。此后，我国各个省、直辖市和自治区的三级医院间及二级医疗机构间广泛开展检验结果互认，并陆续公布了首批互认的医疗机构名单和检验项目。部分省市首批检验结果互认的医疗机构和互认项目的情况，见表1。

表1 部分地区首批检验结果互认的范围

总体而言，各地区首批互认机构范围主要为同级三级医疗机构及公立医疗机构，要求二级医疗机构原则上应认可三级医疗机构的检验结果。互认项目主要为血常规、生化肝功能、肾功能、肝炎标志物及微生物鉴定和药敏等。后续检验结果互认工作也陆续在区域范围内或区域间展开。北京市卫生健康委员会、天津市卫生健康委员会、河北省卫生健康委员会和山东省卫生健康委员会联合发布了《关于公布2019—2020年度京津冀鲁地区医疗机构临床检验结果互认医疗机构名单的通知》[9]，其中，154家医疗机构(北京55家、天津19家、河北54家及山东26家)的4类43项检验结果实现互认,极大地推动了京津冀鲁区域间检验结果的同质化和标准化。

3 检验结果互认存在的问题及对策

3.1动态纳入和长效管理机制的实现问题 目前，大部分地区的检验结果互认工作在实施过程中，将室间质评的结果作为重要的纳入标准之一[10-13]，对室间质评结果不合格的单位不予纳入互认。但是，室间质评的结果往往反映的是其在某个时间段内检测体系的准确度，尚无法反映已取得互认资格的医疗机构在检验结果方面的全程质量。2016年，李婷婷等[14]调查了京津冀地区110家检验结果互认机构，比较其糖化血红蛋白互认项目的室内质量控制和室间质评执行情况。结果显示，互认机构的室间质评结果总体上合格，但这些机构2个浓度水平的质量控制品总体变异系数(CV)通过率分别为51.2%～66.2%和77.4%～85.3%。可见，对室内质量控制持续监督，保证检验结果的精密度才能更好地实现检验结果同质化。对于如何动态监控医疗机构互认检验项目检验结果的室内质量控制和室间质评,保证检测质量的同质化，2019年佛山市率先启动国内首个临床检验结果互认技术平台，利用互联网技术在线监控全市5个区27家医疗机构检验结果的质量和一致性，使得互认医疗机构的动态纳入及长效管理制度得到有效实践，保障了检验结果互认工作落地，真正实现了让信息多跑腿，让患者少花费，大大降低了检验结果互认工作的管理成本，提高了管理效率[15]。

3.2互认项目检验结果的边界性和时效性问题 目前，各地区一致认为有以下情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制[4-8]:(1)因病情变化，已有的检验结果难以提供参考价值的(如与疾病诊断不符合等);(2)检验结果在疾病发展过程中变化幅度较大的;(3)检验项目意义重大的(如手术等重大医疗措施前);(4)检验结果与病情明显不符的;(5)急诊、急救等抢救生命的紧急状态下;(6)患者或其亲属要求做进一步检查的；(7)其他符合诊疗需要的不可预测情形。这些“边界”在很大程度上保障了医疗安全和医疗质量。但是，对于检验结果的时效性问题，目前尚无定论。新疆维吾尔自治区卫生健康委员会明确规定了互认项目的时效性[8]，24 h内互认共享未经干预的生化和临床检验项目，而对于免疫和微生物项目，则在1周内可互认共享。作者认为，互认时效性应以互认的“边界”为前提，在临床诊疗中，一旦触及上述边界，应复查检测结果，始终将患者安全放在第1位。此外，时效性的问题亦可借助上述检验结果互认平台得到解决。在未经干预的情况下，将患者在一定时间段内互认医疗机构的检验结果进行比较分析，结合患者现症，决定是否需要重新复查，其在节约医疗资源的同时，也能使医生更好地做出医疗决断，减少医疗纠纷的发生。

3.3医患认知程度存在偏差的问题 医患双方对检验结果互认的认知程度关系到互认工作的实际执行效果。曹海明等[16]在2014年采用问卷和采访相结合方式，调查了广东省11个市区38所二级及以上机构的医疗人员及卫生行政部门领导对检验结果互认执行的认知情况。结果显示，72%的医疗人员认为互认过程进展顺利。然而，孙刚等[17]在2018年调查了全国11个综合医改试点省市的289例患者和其他19个省份的231例患者，了解其对医疗检查结果互认的认知情况及满意度。结果显示，近一半(47.69%)的患者没听说过检验结果互认；21.92%的患者虽然不明白重复检查原因，但也会尊重医生的选择；40.96%的患者愿意重复检查，但希望医生能说明原因；18.85%的患者认为医生重复检查出于安全考虑；14.42%的患者认为重复检查费时费钱。从互认效果来看，70.96%的患者认为减少了检查费用和检查程序；59.04%的患者认为增强了实验室综合管理技术和能力；52.31%的患者认为促进了检查结果规范性。由此可见，积极进行医疗基本政策的相关解读工作及有效的医患沟通工作，可能是提高互认工作效率和效果的有效举措。

3.4互认项目检验结果云共享的实现 检验结果在本质上是医疗行为产生的大数据库的分支之一，如何将检验结果与其他医疗影像、病例信息等融通，使患者医疗资料更为完整和系统，推动分级诊疗、避免医疗资源浪费，成为关注重点。2017年，北京朝阳医院推出了“健康云”APP，在线建立患者个人档案，可完整地记录患者就医过程中产生的所有数据和信息(如影像检验、检查结果、处方及病例等)，保障患者健康档案在医联体内的互联、互通、信息共享，并通过加密技术保障患者的隐私安全，实现了医联体内的云共享。可见，加强医联体内信息网络的建设，将会极大地推动检验结果的互认工作。

3.5医联体内检验结果互认工作 医联体的推开推动了分级诊疗的落地，有利于医疗资源的合理分配和区域整体医疗水平的提高。在医联体内实现检验结果互认，除了检验结果的互联、互通和共享外，更重要的是互认标准问题。因为不同等级医院间医疗技术水平存在差异，原则上二级医院应认可三级医院的检查结果，基本可保证下行转诊的检验结果互认，然而，在实现上下贯通或联动方面，三级医院对二级医院检验结果的认可程度却较低。针对这一问题，诸佩超等[18]在上海市不同等级医疗结构间进行血常规项目的可比性分析，发现上海地区二级甲等及以上的血常规项目可比性较好，为该地区医联体的推开提供了参考。李坤[19]对血常规检验项目纵向互认的可行性进行分析，发现山西省部分二级医院与三级医院之间实现红细胞计数、血红蛋白浓度和血小板计数的检测结果互认具有一定可行性。但是，刘晓春等[20]对广西壮族自治区的34个互认项目进行室间质评,结果发现二级医院实验室各项目合格率总体上低于三级医院。可见，我国不同地区和同地区不同等级实验室的检测技术水平仍参差不齐，医联体内检验结果互认仍然任重道远。最近，国家提出了建立区域检测中心，此举有望推动优秀检验资源下沉，促进区域检验结果的同质化和标准化，在一定程度上能推动上行转诊中的检验结果互认。

4 小 结

10余年间，我国的医疗体制改革稳中求进，整体医疗水平大幅度提升，但医疗资源地区分布不均衡的问题较为凸显，使得检验结果互认工作的难度增大，但是各省市在此工作中积极探索，也积累了宝贵的经验。在2020年医联体全面推开的大背景下，医联体内借助大数据、“健康云”和“云医生”等技术有望更高效地推动分级诊疗，提高不同等级医疗机构间检验结果互认的执行度，切实减轻患者的就医负担，改善患者的就医体验。