胃肠道肿瘤住院手术患者营养情况调查*

孟凡兰，肖 萍，陈虹静

(重庆市铜梁区人民医院营养科，重庆 402560)

胃肠道是人体营养物质消化吸收的重要场所，而胃肠道肿瘤患者存在消化吸收障碍，加之手术的创伤，机体的营养状态会进一步受到影响，增加营养不足的风险。早期发现营养风险给予干预和正确的营养支持，可减少患者住院时间，降低并发症发生率，减轻经济损失及改善临床结局[1]。随着我国医疗技术的更新和发展，营养支持治疗得到了重视和大力推广应用。然而，营养支持的方式、方法是否规范合理，却是一个值得关注的问题。本研究对胃肠外科手术治疗的肿瘤患者进行营养风险筛查及营养支持情况调查，以了解本院临床医生营养支持实施的规范化和合理性，利用营养指南的循证理论来指导临床营养支持治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用连续抽样方法，选取2018年1月至2019年10月入住本院胃肠外科行手术治疗的胃、肠道肿瘤患者123例作为研究对象。其中胃癌31例，肠癌92例；文盲16例，小学及初中学历61例，高中及以上学历46例；男性70例，女性53例；年龄32～89岁，平均(60.2±9.1)岁，年龄大于或等于70岁的患者58例。纳入标准：年龄18～90岁；住院时间大于或等于5 d；胃肠道肿瘤患者首次行外科手术者；能有效交流，正确回答问题。不具备任意一条将被排除。

1.2方法

1.2.1营养风险筛查2002(NRS2002) 根据营养科建议，本院护理系统在本院内网安装使用NRS2002作为营养风险筛查工具。NRS2002被中国肠外肠内营养学会视为营养筛查有效工具的A级证据[2]，使用简单，可信度及有效度已得到循证医学的验证。经过培训的护士每天6：30—8：00为受试者进行人体测量(身高和体重)，算出体重指数(BMI)，患者在穿病服、空腹、脱鞋的状态下进行；询问患者最近1周饮食及近1～3个月的体重变化情况，观察患者病情严重程度，完成问卷调查。NRS2002评分内容由3部分组成：营养状况评分0～3分；疾病严重程度评分0～3分；年龄评分0～1分(≥70岁加1分)，总分为三者相加，≥3分即表示存在营养风险，<3分无营养风险。营养不足的判断：患者BMI<18.5 kg/m2，一般状况(身体或精神状态)差；因水肿等原因不能得到准确BMI者，以近期生化检查指标血清清蛋白低于30 g/L者视为营养不足[3]。

1.2.2营养支持方式 (1)肠内营养(EN)：通过鼻胃管、鼻肠管或口服给予营养物质，补充商品化营养制剂。能量15～30 kcal/(kg·d)，氨基酸0.8～1.6 g/(kg·d)，持续5 d及以上。(2)肠外营养(PN)：从静脉输入包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等至少3种人工营养素的营养液。能量15～30 kcal/(kg·d)，氨基酸0.8～1.6 g/(kg·d)，持续使用5 d及以上，可单瓶输注或使用三升袋。(3)EN联合PN：2种途径，既经静脉输入也经肠内给予营养制剂，能量及氨基酸同上，持续5 d及以上。(4)营养素应用不足：营养支持时间少于5 d；只使用氨基酸或脂肪乳者。(5)无营养支持：没有输注氨基酸及脂肪乳者。

2 结 果

2.1入院时营养风险及营养不足情况 营养风险(NRS2002≥3分)60例，无营养风险(NRS2002<3分)63例。其中，胃癌患者7例营养不足，肠癌患者4例营养不足。见表1。

表1 入院时营养风险及营养不足发生率[n(%)]

2.2营养支持情况 术前接受营养支持40例(32.5%)，存在营养风险且接受营养支持者31例(25.2%)，无营养风险接受营养支持9例(7.3%)；单纯PN支持27例(22.0%)，EN联合PN支持8例(6.5%)，单纯使用EN支持5例(4.1%)。有营养风险未进行营养支持29例(23.6%)。手术后患者均接受营养支持，营养治疗时间均超过5 d。只使用PN支持101例(82.1%)，PN联合EN支持22例(17.9%)，无单纯使用EN支持的患者；只使用PN支持的101例患者中，53例(52.5%)采用葡萄糖加氨基酸加脂肪乳静脉输注，48例(47.5%)采用三升袋静脉输注。

2.3出院时饮食恢复情况 123例患者出院时，只有2例(1.6%)恢复到正常饮食(普食)，88例(71.5%)只能进食浓流质饮食，33例(26.8%)能够进食半流质饮食。

3 讨 论

采用NRS2002动态评估，不仅可评估患者营养状况，对临床结局起预测作用，还可监测营养支持治疗的效果[3]。本研究中，11例(8.9%)患者营养不足，60例(48.8%)患者存在营养风险，胃肠道肿瘤患者的营养风险明显较高，这与陈博等[4]、穆艳等[5]、金三丽等[6]的调查结果接近。胃肠肿瘤患者术前需进食流质饮食，且多为空腹检查，还有灌肠等术前准备，饮食营养摄入不足，必然发生营养风险高。手术应激导致分解代谢增强，使营养不足状况进一步恶化[7]。而高营养风险状态会给手术后患者带来感染、吻合口瘘及创面恢复慢等不良临床结局。因此，正确筛查出有营养风险的患者，针对个体不同情况给予合理营养干预是临床胃、肠道肿瘤患者重要的治疗措施之一。

本研究中,有营养风险未进行营养支持29例(23.6%)，无营养风险接受营养支持9例(7.3%)，一方面存在有营养风险者没有接受到合理营养支持的情况，另一方面也存在无营养风险者却给予营养支持的过度行为。营养指南提出，只有NRS2002评分大于或等于3分的患者，给予营养支持可能受益；NRS2002小于3分的患者，给予营养支持对疾病治疗有益作用较少[8]。故本调查中胃肠外科无营养风险却接受营养支持者不符合指南标准。原因可能是：护士风险筛查评分错误(本来有营养风险者却评为无营养风险)；医生营养理念不强，凭自己的经验给予营养支持；缺乏营养支持团队等。临床中应根据营养指南中的标准及患者个体情况选择营养支持方式。指南提出五阶梯疗法，依次为营养指导、口服营养补充、EN支持、EN联合PN支持、全PN支持，前一阶梯不能满足患者营养需要时则进入下一阶梯。本调查中，只使用PN支持101例(82.1%)，PN联合EN支持22例(17.9%)，无单纯使用EN支持的患者。PN支持的使用率较高，EN支持使用率较低。肠道有功能时，手术后早期使用EN符合肠道生理且符合临床营养指南。肠道有屏障功能、免疫功能等，使用EN可增强肠道蠕动，避免各种功能的退化，EN液既提供胃肠道本身的营养需求，也能为机体合成代谢提供营养底物，防止肠道菌群失调及移位，利于患者康复[9-10]。EN支持率较低，可能是原因胃肠道术后需经历较长禁食时间，部分医生思想保守，认为术后患者只有肛门排气后才能进行EN支持，这也与医生对EN优势与PN并发症的重视不够有关。研究表明，消化道手术后6 h，肠道蠕动功能已经开始恢复[11]。本调查结果显示，胃肠外科医生对于较高营养风险患者，营养支持情况重PN轻EN，部分医生凭自己的经验进行营养支持，存在结构不合理的问题。

只使用PN支持的101例患者中，53例(52.5%)采用葡萄糖加氨基酸加脂肪乳静脉输注，48例(47.5%)采用三升袋静脉输注。三升袋是一种混合液，包含人体所需的能量、蛋白质、微量元素、矿物质等的各种营养物质。各种营养物质在无菌环境下被灌入袋中，能满足人体代谢需求，预防机体内分泌紊乱，降低渗透压，减少对血管壁的刺激及静脉炎的发生[12]。三升袋的使用，可避免各种营养物质分别输人时发生的代谢紊乱并发症，也可避免护士频繁更换静脉滴注瓶，节约配制时间，减轻护理工作量，减少单瓶输注时烦琐的医嘱、营养成分的计算和营养物质的不全面。因此，建议加强三升袋在PN支持中的使用。

本调查中，88例(71.5%)患者出院时饮食只恢复到流食。较多患者文化层次低，经济条件差，缺乏对相关营养知识的了解及营养补充的依从性，而某些患者在术后还将接受化疗，所以出院后患者的饮食指导非常重要。研究显示，胃癌手术出院后患者摄入的能量仅是机体需要量的65%[13]。患者出院时，医务人员应制定周密的营养计划，尤其要注意对家庭照料者进行营养知识培训，让患者及家庭照料者知道营养的重要性。建立饮食随访记录，利用微信随时给予患者指导，定期举办面对面营养知识小讲座，强化患者及家庭照料者营养意识，提高患者生活质量。

综上所述，胃肠肿瘤住院手术患者术前存在较高的营养风险发生率，且存在术后临床营养支持不合理、出院患者饮食营养指导不足等问题。虽然医院已开展过多次PN、EN临床诊疗培训课，但医务人员的营养观念仍需要转变，营养知识仍需要继续加强培训，并进一步推广和应用基于证据的临床营养支持，使临床营养治疗更合理，使患者获益更多。