动脉直径对动静脉内瘘成熟的影响研究*

汪太中，万姜敏，高正兰，朱丽蓉

(1.重庆市綦江区人民医院肾脏内科，重庆 401420；2.重庆市綦江区人民医院血液内科，重庆 401420)

血液透析用血管通路是慢性肾衰竭患者的“生命线”，包括自体动静脉内瘘、移植物内瘘、中央静脉导管，其中自体动静脉内瘘手术简单、费用相对较低、并发症较少、远期通畅率较高，已被作为首选[1-3]。但部分患者因为动脉管径较细，或患有动脉粥样硬化等并发症，往往不能满足内瘘手术要求血管内径，勉强行动静脉内瘘术则会导致内瘘成熟障碍、短期内闭塞等风险增高。随着经皮血管腔内成形术(PTA)在血管通路中的成熟应用，小直径动脉患者使用动静脉内瘘透析成为可能。本研究旨在观察不同直径动脉行动静脉内瘘术后，并对内瘘功能不良患者配合PTA治疗后的通畅情况及影响内瘘通畅率的危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年1月重庆市綦江区人民医院行动静脉内瘘患者86例作为研究对象。根据动静脉内瘘术前彩色多普勒超声检测的桡动脉内径分为3组，1组桡动脉内径1～1.4 mm，2组桡动脉直径为大于1.4～1.9 mm，3组桡动脉直径为大于1.9 mm。1组21例，男5例，女16例；年龄23～79岁,平均年龄(54.86±14.19岁)；糖尿病肾病9例，慢性肾炎8例，多囊肾2例，其他2例(包括高血压肾病1例、梗阻性肾病1例)。2组23例，男12例，女11例；年龄28～80岁，平均年龄(51.91±13.15)岁；糖尿病肾病4例，慢性肾炎14例，多囊肾3例，其他2例(包括缺血性肾病1例、骨髓瘤肾病1例)。3组42例，男24例，女18例；年龄23～80岁，平均年龄(55.10±13.11)岁；糖尿病肾病8例，慢性肾炎22例，多囊肾6例，其他6例(包括高血压肾病2例、梗阻性肾病2例、ANCA相关性肾炎1例、骨髓瘤肾病1例)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 由固定的通路团队(通路医生、护士、超声医生)对患者血管行术前、术后评估。详细记录生化指标及彩色多普勒超声参数(静脉直径在非束臂下测量)。所有患者在行动静脉内瘘术后3个月，均行物理评估及彩色多普勒超声检查，内瘘成熟者开始使用内瘘行血液透析治疗。每次透析前均行物理评估，如有异常，行彩色多普勒超声检查进一步确诊。对内瘘功能不良患者行PTA治疗。所有患者每3个月均定期行内瘘超声检查。随访1年，了解患者静脉内瘘术后1年通畅率，对未发现狭窄患者，随访1年为终点。对成熟障碍或随访期间内瘘失功患者行PTA治疗，继续随访1年，了解内瘘PTA术后1年通畅率。对内瘘功能不良患者，行PTA治疗后随访满1年或不到1年，需再次PTA干预视为终点。

1.2.1手术方法 (1)动静脉内瘘。于腕部头静脉及桡动脉间行纵行切开，顿性分离出桡动脉及头静脉，桡动脉纵行切开，切口约8 mm左右，头静脉离断，远心端结扎，近心端用“降落伞”缝合法与桡动脉行连续缝合(强生，普罗林7-0缝线)，术后可闻及血管杂音，视为手术成功。(2)PTA。选择适当入路，彩色多普勒超声引导下穿刺、置入穿刺鞘，交换导丝，沿导丝置入球囊(波科高压球囊，根据情况选择5～6 mm球囊)，彩色多普勒超声引导下到达狭窄或闭塞段，在15～24 atm(1 atm=101.325 kPa)下扩张内瘘病变血管至狭窄解除，每次扩张1 min，反复3次。手术成功判断：彩色多普勒超声测定狭窄段内径和附近正常血管内径比较残余狭窄小于30%，术后震颤明显，听诊无异常杂音，透析血流量大于250 mL/min，无静脉压高表现。

1.2.2PTA手术指征[2](1)内瘘成熟不良：内瘘术后12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难和(或)血流量不足；排除内瘘侧支静脉分流、内瘘静脉深度超过6 mm。(2)内瘘狭窄：管腔局部狭窄率超过附近正常血管管径的50%并伴内瘘自然血流量低于500 mL/min、不能满足透析处方所需血流量、透析静脉压升高、穿刺困难、透析充分性下降、内瘘出现异常体征等。(3)内瘘闭塞：经溶栓治疗后发现内瘘狭窄，符合(2)标准；溶栓失败。

1.2.3终点定义 动静脉内瘘术后1年通畅率指：动静脉内瘘术后随访1年，未出现内瘘功能不良患者占比。PTA术后1年通畅率指：出现内瘘功能不良患者行PTA治疗后继续随访1年，未出现功能不良需手术治疗的患者占比。

2 结 果

2.1术后通畅率情况比较 86例患者中，内瘘成熟障碍占总功能障碍患者47.8%，静脉内瘘术后1年通畅率为73.3%，PTA术后1年通畅率91.3%。1组21例，内瘘成熟障碍占总功能障碍患者50.0%，静脉内瘘术后1年通畅率52.4%，PTA术后1年通畅率90.0%。2组23例，内瘘成熟障碍占总功能障碍患者60.0%，静脉内瘘术后1年通畅率78.2%，PTA术后1年通畅率100.0%。3组42组，内瘘成熟障碍占总功能障碍患者37.5%，静脉内瘘术后1年通畅率81.0%，PTA术后1年通畅率87.5%。可见小直径动脉患者配合PTA治疗，有较高的PTA术后1年通畅率(见表1)。

表1 术后通畅率情况比较

2.2影响因素分析 3组患者年龄、有无慢性肾炎、有无多囊肾及其他肾衰竭病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者性别、有无糖尿病肾病方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，1组中女性占比较大、糖尿病肾病患者较多、静脉内瘘术后1年通畅率较低，3组中女性较少，糖尿病肾病患者较少，静脉内瘘术后1年通畅率较高。见表2。

表2 一般资料比较

2.3各组生化指标及血管内径比较 3组间生化指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组静脉直径比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但3组静脉直径与通畅率无相关性。

2.4静脉直径比较 将86例患者按是否发生狭窄重新分为狭窄组及通畅组，其中，通畅组静脉直径为(1.83±0.65)mm，狭窄组为(1.86±0.89)mm，差异无统计学意义(P=0.85)。

表3 各组生化指标及血管内径比较

3 讨 论

自体动静脉内瘘的并发症包括血管狭窄、急性血栓形成、动脉瘤、高输出量心力衰竭、血管通路相关窃血综合征、感染等，而血管狭窄、急性血栓形成发生率最高。研究显示，自体动静脉内瘘的2年通畅率为65%，4年通畅率降为48%[4]。造成狭窄的主要原因是内膜增生[5]，可能机制是自体动静脉内瘘术后，回流静脉血流量及压力增加，导致管腔扩张和管壁增厚(静脉动脉化)[6]。而静脉壁缺乏内弹力层，平滑肌细胞和成肌纤维细胞易从中膜迁移至内膜,且静脉系统相对缺乏一氧化氮(NO)和前列腺素，使其内皮易受损伤。因此，静脉一旦暴露在动脉循环的环境下，将发生复杂的病理生理变化：一部分是适应性反应，静脉重构动脉化，参与内瘘的成熟；另一部分是过度反应，导致内膜异常持续增生，内瘘狭窄，尤其好发于吻合口。

动静脉内瘘成熟不良是指尽管经过适当的干预，内瘘建立3个月后仍不能成功用于血液透析[7，2]，原因主要为流入道成熟不良(动脉疾病、吻合口狭窄、近吻合口狭窄)和流出道成熟不良(肢体近端静脉狭窄、中心静脉狭窄、副静脉或侧支静脉分流)[8],而狭窄主要与内膜增生有关。有研究表明，血管条件、性别、年龄、低清蛋白血症、糖尿病、吸烟、肥胖、手术相关因素、术后辅助治疗亦为动静脉内瘘成熟不良影响因素[9]，而血管条件是影响动静脉内瘘成熟至关重要的因素。BASHAR等[10]、KORDZADEH[11]发现，血管管径小于2 mm时，动静脉内瘘成熟障碍可能增加。我国血管通路专家共识亦建议，首次行自体动静脉内瘘成形术的最小动脉内径应大于或等于1.5 mm，静脉内径大于或等于2 mm(束臂后)[2]。提示动脉直径小于1.5 mm，动静脉内瘘成熟障碍风险将会进一步增加，这与本研究结果相符。本研究观察发现，患者静脉内瘘术后1年通畅率为73.3%，而1组静脉内瘘术后1年通畅率为52.4%，2组为78.2%，3组为81.0%，可见通畅率与动脉直径呈正相关。观察静脉内径发现，本研究3组间静脉直径比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组静脉直径均值最大，但通畅率却非最高。按1年内是否发生狭窄将患者分为狭窄组和通畅组，对比2组间静脉直径均值，发现2组静脉直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，故考虑静脉直径(非束臂)不能准确判断内瘘远期通畅率。此前有研究提出，动脉直径越小，动静脉内瘘通畅率越低，而静脉直径与内瘘通畅无关，考虑可能是因为本研究静脉直径是在非束臂情况下进行测量，存在一定的误差。既往将动脉血管较小者视为自体动静脉内瘘相对禁忌，但随着PTA技术成熟运用于动静脉内瘘，多项研究已证实PTA技术可有效改善内瘘功能不良。李伟龙等[12]研究结果显示，54例动静脉内瘘狭窄患者PTA术后3、6、12个月的初级通畅率为92.6%、75.9%、56.5%，次级通畅率为97.8%、87.4%、74.6%。HEYES[13]研究结果显示，92例内瘘功能不良患者PTA术后3、6、9个月的初级通畅率分别为87.5%、72.4%、61.0%。一项系统回顾研究中，研究者通过血管内介入方法治疗内瘘成熟障碍患者，成功促使75%～95%内瘘成熟，并且一年初级开放率与次级开放率分别为30%～60%和75%～90%[14]。本研究对直径小于1.5 mm的内瘘功能障碍患者行PTA，术后1年通畅率达90.0%，进一步证实PTA治疗内瘘成熟障碍可行，说明小直径动脉患者配合PTA治疗，有较高的PTA术后1年通畅率。

国外研究也证实女性患者血管内径较小，内瘘通畅率低[15-16]。但也有研究表明，如果女性静脉直径大于2.5 mm，内瘘成熟率与性别无关[17]。本研究中1组患者女性较多，血管内径较小，通畅率较低，而2、3组中男性比例增高，血管内径均值高于1组，通畅率明显高于1组，这与其他研究结果一致，考虑女性为影响内瘘通畅率的危险因素。

SIDDIQUI等[18]进行文献荟萃分析发现，糖尿病是影响内瘘成熟和内瘘栓塞的主要因素。糖尿病可加重血管内皮细胞损失、细胞外基质沉积和血管钙化[19]，且糖尿病是血管不可重塑的一项重要预测因子[20]。本研究发现,1组糖尿病肾病患者较多，通畅率较低，而2、3组中糖尿病肾病比例较小，通畅率明显高于1组，故糖尿病是内瘘通畅率危险因素。

综上所述，动脉血管较小的血液透析患者，行自体动静脉内瘘，必要时行PTA辅助成熟治疗，可明显提高内瘘使用率，减少患者住院费用，降低通路相关并发症发生率。故对小直径动脉患者行自体动静脉内瘘仍可成为首选。动脉直径小于1.5 mm、女性、糖尿病肾病可能是影响内瘘通畅率的危险因素。