基于胃肠激素水平变化探讨调理脾胃针法治疗糖尿病性胃轻瘫的疗效机制

李思，杨元庆，周星娅，邢晓彤，薛莉，张智龙

（天津市中医药研究院附属医院针灸科，天津 300120）

糖尿病性胃轻瘫（DGP）归属于糖尿病自主神经病变，指在没有机械性梗阻的情况下，以胃排空延迟为主要特征的一种慢性胃运动障碍性疾病，临床以餐后饱腹感、恶心、呕吐和腹胀等为主要特征[1]，有5%～12%的糖尿病患者会合并此病[2]。目前西药治疗主要以促进胃动力药物为主，如中国2型糖尿病防治指南（2017版）推荐短期使用胃复安治疗DGP[3]，但其不良反应多，影响了药物的长期使用。本团队通过多年临床实践，采用“调理脾胃针法”治疗DGP，并应用于临床，每获良效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年2月在天津市中医药研究院附属医院针灸科门诊及住院部就诊的患者，签署知情同意后入选本试验。

1.2 诊断标准 2型糖尿病的诊断标准[3]参照中国2型糖尿病防治指南中2型糖尿病的诊断标准。DGP的诊断标准[4]：参照《内科疾病诊断标准》中DGP的诊断标准。

1.3 纳入标准 1）符合2型糖尿病性胃轻瘫的诊断标准。2）年龄在40～70岁，男女均可。3）意识清楚，能配合治疗者。4）自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）非糖尿病引起的胃轻瘫者。2）合并有严重心、肝、肾功能不全等重要脏器病变及精神类疾病者。3）妊娠哺乳期或合并糖尿病酮症者。4）未签署知情同意者。

1.5 病例脱落和剔除标准 1）患者入组后，发现无法达到纳入标准或符合排除标准者。2）患者入组后从未接受过治疗者。3）病例入组后即自动退出者。

2 研究方法

2.1 分组方法 采用随机数字表法将符合纳入排除标准的70例患者，按照1∶1分配原则，分为观察组、对照组各35例。

2.2 盲法原则 因本试验采用针刺疗法，故按设计、实施、统计3分离的盲法原则进行。临床治疗的医生可知晓分组及处理方案，负责进行记录评价人员不知晓患者分组情况，进行数据分析的人员不参加课题方案设计及具体临床实施，以保证研究的客观性和可靠性。

2.3 治疗方法

2.3.1 基础治疗 所有患者予以糖尿病健康教育，根据患者病情予以降糖药或皮下注射胰岛素，使空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8～10 mmol/L。对其他合并症在不影响试验方案疗效判定的前提下可对症处理，使用药物及其他治疗，记录在病例报告表中，总结时加以分析报告。

2.3.2 观察组 在基础治疗之上，观察组采用调理脾胃针法加减治疗，所取腧穴依照《中华人民共和国国际标准：腧穴名称与定位》（GB/T 12346-2006）取穴标准[5]：中脘、足三里（双侧）、阴陵泉（双侧）、血海（双侧）、三阴交（双侧）、地机（双侧）、曲池（双侧）、合谷（双侧）、丰隆（双侧）、太冲（双侧）、内关（双侧）、公孙（双侧）。

操作：患者取仰卧位，所选穴常规消毒，取苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0．25 mm×60 mm毫针针刺，进针深浅以得气为度。中脘、血海、太冲、内关、公孙施以平补平泻之法；足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法；曲池、合谷、丰隆、地机施以徐疾提插泻法。诸穴留针30 min，每日1次，每周针刺6次，连续治疗6周。

2.3.3 对照组 在基础治疗之上，口服枸橼酸莫沙必利分散片（国药准字1201130H0，规格：5 mg；生产厂家：成都康弘药业集团股份有限公司），5 mg，每日3次，餐前口服，连续治疗6周。

2.4 观察指标与方法 1）临床综合疗效评定：采用疗效指数评定，疗效指数=[（治疗前总体症状积分-治疗后总体症状积分）÷治疗前总体症状积分]×100%。显效：疗效指数＞75%；有效：疗效指数25%～75%；无效：疗效指数＜25%[6]。

2）胃轻瘫主要临床症状评定：观察患者胃轻瘫的主要症状，包括：嗳气、腹胀、食欲不振、恶心呕吐、上腹痛、大便情况（腹泻便秘或两者交替）6项临床症状。将症状按轻重分为4个等级，其中0级：无症状；1级：有轻度感觉，但很不明显；2级：症状稍重，但不影响工作；3级：症状严重，难以坚持工作。采用计分法，即0级计0分；1级计1分；2级计2分；3级计3分。计算各症状积分及总体症状积分[7]。

3）跨膜蛋白 16A（TMEM16A）测定：分别于治疗前、后采集患者晨起空腹静脉全血5 mL，3 000 r/min（r=16 cm），4℃离心15 min，取上清液，采用酶联免疫吸附测定法测定其含量。

4）胃肠激素水平测定：分别于治疗前、后采集患者晨起空腹静脉全血5 mL，3 000 r/min（r=16 cm），4℃离心，血浆分装后贮于-30℃冰箱内待测，应用放射免疫法检测血浆生长抑素（SS）、胃泌素（GAS）和胃动素（MOT）水平。

2.5 安全性评价指标 参照4级评价标准进行评价。1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，经处理后可继续治疗；4级：因不良反应中止试验。

2.6 统计学方法 运用SPSS 23．0统计软件进行统计分析，计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示。计量资料若符合正态分布组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，若不符合正态分布则采用秩和检验。计数资料用构成比或率表示，采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

3 结果与分析

3.1 两组患者一般情况比较 两组患者在性别、年龄、病程方面，经统计学比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），说明两组之间具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions of patients between two groups

3.2 两组患者胃轻瘫主要症状评定比较 两组患者治疗前组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者各症状积分治疗前后组内比较，差异均有统计学意义（P＜0．01）；组间比较，在嗳气、腹胀、食欲不振、恶心呕吐、总体症状积分方面，差异均有统计学意义（P＜0．01）；在上腹痛、大便情况方面，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后各症状积分及总体症状积分比较（±s）Tab.2 Comparison of symptom scores and total symptom scores of patients in two groups before and after treatment（±s） 分

表2 两组患者治疗前后各症状积分及总体症状积分比较（±s）Tab.2 Comparison of symptom scores and total symptom scores of patients in two groups before and after treatment（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别 例数对照组 35时间节点 嗳气 腹胀 食欲不振 恶心呕吐 上腹痛 大便 总积分治疗前 2．23±0．53 2．42±0．50 2．08±0．65 2．28±0．49 2．22±0．52 2．20±0．58 13．54±2．78 35观察组 35 治疗前 2．21±0．53 2．16±0．49 2．13±0．70 2．29±0．61 2．10±0．69 2．21±0．71 13．57±2．91 35 治疗后 0．66±0．89*# 0．79±1．05*# 0．89±1．09*# 0．80±1．05*# 1．50±1．04* 0．65±0．89* 4．98±2．75*#治疗后 1．27±0．99* 1．38±1．03* 1．45±1．16* 1．37±1．15* 1．43±1．05* 0．67±0．91* 7．89±2．74*

3.3 两组患者临床综合疗效评定 观察组总有效率为 88．57%，对照组为 68．57%，经秩和检验，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效评定比较Tab.3 Comparison of clinical efficacy evaluation of patients in two groups 例（%）

3.4 两组患者跨膜蛋白16A测定比较 两组患者TMEM16A含量治疗前组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者治疗前后组内及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0．01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后跨膜蛋白16A含量比较（±s）Tab.4 Comparison of the content of transmembrane protein 16A before and after treatment of patients in two groups（±s） μg/mL

表4 两组患者治疗前后跨膜蛋白16A含量比较（±s）Tab.4 Comparison of the content of transmembrane protein 16A before and after treatment of patients in two groups（±s） μg/mL

注：与治疗前比较，*P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 3 5 7 8 9．2 0±3 9．8 7 3 4 3．1 9±3 0．1 2*观察组 3 5 7 9 5．2 5±4 0．1 2 1 8 0．6 8±2 8．8 6*#

3.5 两组患者胃肠激素水平测定 两组患者治疗前血浆SS、GAS和MOT水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者治疗后血浆 SS水平显著高于治疗前（P＜0．01），血浆 GAS、MOT 水平均显著低于治疗前（P＜0．01），组间比较血浆SS水平观察组显著高于对照组（P＜0．01），血浆 GAS 和 MOT 水平均显著低于对照组（P＜0．01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较（±s）Tab.5 Comparison of gastrointestinal hormone levels of patients in two groups before and after treatment（±s） pg/mL

表5 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较（±s）Tab.5 Comparison of gastrointestinal hormone levels of patients in two groups before and after treatment（±s） pg/mL

注：与治疗前比较，*P＜0．01；与对照组治疗后比较，#P＜0．01。

组别 例数对照组 3 5时间节点 S S G A S M O T治疗前 1 5．1 3±2．9 7 1 3 9．4 2±1 2．9 8 4 3 9．4 2±3 3．5 0 3 5观察组 3 5 治疗前 1 5．2 1±2．9 3 1 4 2．2 3±1 3．5 3 4 5 2．5 8±3 8．5 3 3 5 治疗后 3 5．6 6±3．8 9*#1 0 1．2 7±1 1．9 9*3 0 1．2 7±3 1．9 9*治疗后 2 5．7 9±3．0 5*#1 1 3．3 8±1 0．0 3*3 5 1．3 8±3 9．0 3*

3.6 两组患者安全性分级情况比较 观察组安全分级，1级者31例，2级者4例；对照组安全分级，1级者 32 例，2 级者 3 例，经比较无统计学差异（P＞0．05），说明两组治疗方法均安全可行。

4 讨论

糖尿病属于中医学“消渴”的范畴，而DGP属于中医学“痞满”的范畴，但与单纯的“痞满”不同，该病以“消渴”为先而发病。古代医家对本病的论述多匿于“消渴”“痞满”的论述中。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”由于古代诊疗技术有限，故诊断多以症状的出现为标准。其中“甘者令人中满”既是对症状的描述，又是对病因的描述。满者，痞闷不通，这与DGP中腹胀的这一临床症状有相似之处，其病因为喜食肥甘厚味所致。现代医家对DGP的论述较多，1958年Kassander医生首先对DGP的症状进行了描述。在2007年对美国白人的1项调查研究中显示，每10万人中就有24．2例DGP的患者[8]。胃排空延迟是本病的主要特点。胃排空是指胃底和胃窦相位收缩融合，抑制幽门和十二指肠收缩的共同作用。需要胃肠平滑肌、肠外自主神经、特殊的起搏器细胞——Cajal间质细胞（ICC）相互作用才可完成[9]。同时，糖尿病常可引起血糖升高、自主神经病变、肠神经病变、ICC异常，从而导致该病的发生[10-12]。

正常人体消化道可分泌多种对胃肠运动起着重要作用的胃肠激素，包括胃泌素、胃动素等激素。正常情况下，以上激素具有兴奋胃肠道的作用，可兴奋消化道移行性复合动力（MMC），从而增加胃肠的肌电活动。研究显示罹患本病的患者多伴有胃肠激素分泌紊乱的现象，患者的血清胃泌素水平异常升高[13]。跨膜蛋白16A又称作ANO1，ANO1是钙激活氯通道（CaCCs）的分子基础，在ICC细胞膜上高表达。ANO1位于ICC细胞表面，且ICC内的ANO1其表达量是肠外组织的6～7倍，故当ICC网络结构受损时，ANO1成为评价ICC功能形态的特异性指标[14]，通过观察ANO1表达情况，可以进一步了解ICC的表达变化，进而较客观地评价胃肠功能。

张智龙教授经过多年临床实践提出脾胃升降运化失常是2型糖尿病病机关键，DGP就是脾胃升降运化功能失常日久，湿聚成痰，因痰致瘀，痰瘀互结，痰湿瘀血阻滞于中焦，导致清阳不升，浊阴不降，脾胃升降运化功能受损更重，不能升降运化而致“胃瘫”。

调理脾胃针法又是张教授在《黄帝内经》和历代医家重视脾胃学术思想的启发下，根据脾胃之生理特性，用于恢复脾胃升降运化功能的一种针刺方法。取穴及方解如下。

中脘为胃经募穴，健脾胃，助运化，调升降，功善升清降浊。足三里为胃经合穴，胃气之大会，补之则能益脾胃，补脏腑之虚损，升阳举陷，助脾胃运化。阴陵泉为脾经合穴，能祛湿健脾，运中焦，化湿滞，而开通水道。三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经和足少阴肾经交会穴，有调补肝肾，调和气血，健脾化湿之功，与中脘、足三里相伍，以振发中焦阳气，健脾益气，养血滋阴，调理气机，使清气升，浊气降；与阴陵泉相配，以健脾利湿，开通水道。

曲池为大肠经合穴，有由表达里，走而不守，通达上下，功专善行之特性，能协调胃肠，和胃降逆。合谷为大肠经所过原穴，性能轻清走表，升而能散，泻而能降，与曲池相伍，通降胃肠，扫荡一切邪秽。太冲为肝经所注输穴、原穴，其性下降，善于疏峻开导，平肝而调肝，取之可调肝木以防横克脾土。丰隆为胃经络穴，能降胃气之上逆而和胃，化湿祛痰，又能润肠通下，通利腑气。血海为脾血归聚之海，能引血归脾，有活血理血之功。地机为脾经郄穴，为气血汇聚之处，乃活血养血之要穴。两穴相配可化血中之瘀滞，祛瘀生新，以复生化之源。公孙为脾经络穴，八脉交会穴之一，通于冲脉，具有健脾和胃，理气化湿之功。内关为心包经经别络于三焦经络穴，与冲脉合于胃心胸，具有调理中焦，和胃降浊之能。诸穴合用，使升降有序，健运有常，气血得化，精微得布，脏腑百骸得以濡养[15]。

目前临床尚缺乏公认的评价DGP的量表，多数研究者以临床表现为评价指标。本研究中两种干预措施均能改善DGP患者的各项症状及总体症状，且在嗳气、腹胀、食欲不振、恶心呕吐方面针刺优于枸橼酸莫沙必利。同时，治疗前两组ANO1水平较高，可能是因为高血糖能使机体迷走神经活性受到抑制，SS合成分泌量减低，造成SS对于GAS和MOT的抑制作用减小，进而出现GAS和MOT含量升高，而随着针灸及西药的介入，ICC细胞逐渐修复，损伤减轻，血浆SS水平升高，故干预后两组ANO1、血浆GAS和MOT水平下降，较治疗前均有显著改善，且针刺效果优于传统西药，可间接的证明该法对于调节胃肠激素水平，改善了胃动力，促进胃排空具有良好的效果。