口腔曲面断层片评估下颌第三磨牙拔除术中神经管损伤的影响因素分析

黄 伟，徐济群，胡茂能，王国亮

下颌阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar，IMTM)拔除术是牙槽外科最常见的手术之一，拔除IMTM时医师通常会选择术前行口腔曲面断层片检查，用以判断阻生牙的位置、牙根情况，以及牙根与下牙槽神经管的影像学关系等[1]。若术前未进行充分评估，则可能导致断根、下牙槽神经受损、下唇麻木等并发症[2]。如何通过口腔曲面断层片较准确地评估下牙槽神经管管壁是否有损伤风险，目前对此方面研究仍较少，本研究就此问题作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年12月我院口腔科就诊的IMTM病人108例(193颗牙)，均进行口腔全景片检查，并拟拔出IMTM。病人年龄17～40岁，男44例，女64例。根据阻生牙拔除术后是否损伤下牙槽神经管壁分为损伤组38例和未损伤组155例。纳入标准：(1)17～40岁青壮年，拟拔出IMTM；(2)无系统性疾病和慢性疾病；(3)无长期服用激素、抗凝药等药物史；(4)女性病人需在非妊娠期、月经期；(5)张口度正常，磨牙后垫及牙龈无红肿溢脓、无压痛；(6)均签署拔牙知情同意书；(7)局部无肿瘤、炎症、囊肿、骨折等。

1.2 方法

1.2.1 检查仪器及拍摄 运用Planmeca ProMax口腔曲面断层机(芬兰)拍摄曲面断层X线片。病人取立位，颈椎垂直，颏部置于颏托正中，前牙切缘咬在板槽内，头矢状面与地面垂直，眶耳线与听鼻线的角平分线与地面平行。扫描条件：管电压68 kV，管电流10 mA，扫描时间16.6 s。

1.2.2 读片 采用金仕达卫宁数字软件，将数字全景在电脑上显示后，由同一名医师进行读片分析，对口腔数字曲面断层片进行数据采集。(1)按照下牙槽神经管在IMTM根尖区域的清晰与否分为3类：①上下壁均清晰；②上壁不清晰、下壁清晰；③上下壁均不清晰(见图1～3)。(2)记录每颗拟拔除IMTM牙根是否弯曲。(3)按照Pell&Gregory分类[3]将IMTM分为高位阻生、中位阻生、低位阻生3种类型。(4)测量IMTM根尖最低处与下牙槽神经管上壁距离，记为H，根尖位于管上壁上方的记为正值，位于管上壁下方的记为负值，与管上壁相接触记为数值0(H为IMTM根尖最低处做一垂直线与下牙槽神经管上壁切线垂直的距离；若遇到阻生牙与管接触，但不是根尖接触，则以相接触点为测量点；若上下壁不清晰，则以阻生牙远中与管上壁相交处连线至根尖点之间的距离记为H；若阻生牙为颊侧、舌侧、倒置则不测此组数据)(见图4)。(5)测量IMTM牙体长轴与下颌第二磨牙(mandibular second molars，MSM)牙体长轴连线之间交角(IMTM向近中倾斜时两者交角为正，IMTM向远中倾斜时两者交角为负，IMTM垂直位时记为0；MSM缺失或IMTM颊向、舌向、倒置时均不测此组数据)(见图5)。

1.2.3 阻生牙拔除及检查 所有IMTM均由同一位临床医师按照规范拔牙流程完成拔牙操作，共拔除108例病人193颗IMTM，术后利用钝头探针检查拔牙创底有无神经管损伤，操作过程需轻柔操作，切勿用力挤压，探及穿孔或神经管管壁不连续，则立即停止探诊。

1.3 统计学方法 采用χ2检验、t(或t′)检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 损伤组与未损伤组病人相关指标比较 IMTM拔除术中共探及损伤下牙槽神经管壁38例(损伤组)，术后出现下唇麻木4例(2.07%)，其中3例在术后1个月内恢复，仅1例病人3个月后麻木无好转，且随访1年仍无改善；未损伤下牙槽神经管壁155例(未损伤组)，均未出现下唇麻木。2组IMTM是否弯根、神经管上下壁是否清晰、Pell & Gregory分类、IMTM距管上壁距离、IMTM与MSM长轴夹角差异均有统计学意义(P<0.01)，2组IMTM阻生侧差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 相关指标在损伤组与未损伤组病人间比较[ n；百分率(%)]

2.2 IMTM拔除术中下牙槽神经管壁损伤的logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入logistic回归分析(赋值见表2)，结果显示，IMTM是否弯根、神经管上下壁是否清晰、IMTM距管上壁距离、IMTM与MSM长轴间夹角均为IMTM拔除术中损伤下牙槽神经管壁的独立危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

3 讨论

随着科学技术的不断进步，口腔科常用的摄影技术从原始的胶片摄影到数字化摄影，从单一的牙片摄影到口腔曲面断层片、口腔锥形术CT。口腔锥形术CT能够从三维立体角度评估IMTM与周围结构组织之间的关系，更加具有直观性[4-5]，但目前我国基层医疗机构，县市级医院口腔科大多未配置口腔锥形术CT，因此仍以口腔曲面断层片应用最为广泛。口腔曲面断层片具有成像良好、价格低等优点，广泛应用于牙体牙髓病、颌面外科、牙周、种植等疾病诊治中[6-8]。本研究通过评估口腔曲面断层片中IMTM与神经管之间的位置关系，分析下牙槽神经管管壁受损的可能危险因素，为口腔科医生在运用口腔曲面断层片基础上拔除IMTM提供帮助。

表2 IMTM拔除术中下牙槽神经管损伤影响因素赋值

表3 IMTM拔除术中下牙槽神经管损伤的logistic回归分析

通过口腔曲面断层片可以发现双侧下牙槽神经管呈管状，从下颌体部由后向前下延伸至颏孔处，影像渐消失。按照下牙槽神经管在IMTM根尖区域的显现分为3种类型：上下壁均清晰；上壁模糊、下壁清晰；上下壁均模糊。关于下牙槽神经管影像模糊，有研究[9]认为，管壁内衬皮质可能是影响下颌管壁清晰与否的因素，当下颌管显示不清晰或模糊时，通常是由于下牙槽神经管的管壁骨性结构不完全导致影像检查时显示不清晰，或由于下牙槽神经管与下颌牙齿非常接近，导致下牙槽神经管的管壁结构不完整。

通过曲面断层片判断下牙槽神经管损伤风险，应首先关注阻生牙与神经管的关系，首先，IMTM与神经管关系密切的前提下，神经管区域的清晰度具有很好的指导意义，如在临床操作前，口腔曲面断层片显示管上壁不清晰或连续性中断，则很有可能在拔牙术中损伤神经管管壁。本研究中单因素分析及多因素logistic回归分析结果显示，神经管管壁清晰是管壁损伤的独立影响因素。其次，本研究中对所拔除的IMTM均测量了根尖距离管上壁距离及其与MSM长轴间夹角，结果显示，该距离、夹角均为神经管损伤的独立影响因素，但是该距离、夹角在哪个范围更有可能导致管壁受损，因样本量相对较小，无法对此计量资料作进一步分类统计，可在今后的研究中扩大样本量进一步研究确定。再次，IMTM牙体的哪个部位与下颌神经管接触，也在一定程度上影响下牙槽神经管壁的损伤，如牙齿水平阻生，牙体与神经管接触为大面积接触，此时损伤神经管的概率将大大增加，若是根尖与神经管接触，那么损伤神经管的概率就会随之减少。此外，从曲面断层片上分析IMTM脱位的方向，临床中经常会因为掌握不好阻生牙脱位的方向以及阻生牙为弯根，从而导致断根，断根在取出时将增加神经管损伤的风险。临床在拔除IMTM时，弯根是最常遇到的一类情况，SAH等[10]分析发现，断根与病人年龄、阻生深度、牙根数目等均存在相关性，临床上在拔除IMTM时发生断根，通常会将断根取出，此时就会增加神经管管壁受损的风险。本研究结果亦显示，弯根更易导致下牙槽神经管管壁的损伤。

综上，口腔曲面断层片可以较好地评估IMTM拔除术中下牙槽神经管损伤的危险因素，可为临床医生提供一定的阅片指导。