抑郁症残留症状患者社会功能影响的临床研究

刘新发

摘要：抑郁症属于三大重性精神障碍之一，多数患者治疗后都会出现残留症状，这些残留症状持续存在使患者无法达到真正临床痊愈，一方面影响患者的社会功能，另一方面使病情容易复发，影响预后。参考最新临床研究成果，主要从抑郁症残留症状对社会功能的影响，抑郁症残留症状治疗措施、分类及药理学机制研究，抑郁症残留症状与复发、抑郁症残留症状研究方向与发展趋势等四方面予以阐述残留症状对抑郁症患者社会功能的影响，提高对抑郁症残余症状患者诊疗水平，完善临床对这类患者治疗效果。

关键词：抑郁症;残留症状;社会功能

中图分类号：R749.4文献标志码：A

抑郁症具有患病率高、复发率高、自杀率高和致残率高等特点，对患者的学习、生活及其他社会功能产生严重影响。研究显示到2030年抑郁症居我国疾病负担首位。目前抑郁症经系统治疗后仅有30%左右的患者达到临床痊愈，仍有30%一50%的患者存在残留症状残留症状是指经抗抑郁剂足量、足疗程治疗后，虽然相关症状取得了有临床意义的改善或者缓解，但仍持续存在的症状。抑郁症治疗目标不仅是为了缓解症状，更重要的是提高患者的生活质量，促进社会功能的全面恢复。

1抑郁症残留症状对社会功能的影响

抑郁症主要影响患者的社会功能。社会功能表现为在各种领域（包括工作、休闲活动或各种角色）中发生的表现和互动，即个体如何去适应社会并得到社会的认可，能够作为一个社会人去跟别人交流，如何以一个社会人去正常生活。医院因为环境的特殊性导致评判社交功能的阈值降低，从而忽视了患者社会功能的恢复。上世纪60年代有一项研究对美国康涅狄格州纽黑文市抑郁症妇女样本进行了纵向的社会功能评估，发现抑郁症人群存在广泛的社交障碍，研究几乎涵盖了所有领域，包括工作、社交和休闲活动以及与家庭关系，婚姻关系和父母关系，同时还发现这些缺陷的缓解比抑郁症状的缓解更加缓慢。

社会功能恢复程度是判断抑郁症患者是否完全治愈的重要标志之一。抑郁症患者由于受到情绪低落以及自我评价降低的影响，自我接纳程度较低，加上长期饱受睡眠质量不佳的困扰，导致工作效率和潜能发挥普遍降低，使抑郁症患者的社会功能受到多方面的影响。通常与快感不足、兴趣减退和动力缺乏等症状在烦躁和困扰解决后仍然持续存在。国外研究认为导致残留症状的原因可能是由于药物治疗和护理不足造成的，存在残留症状患者都接受了更多治疗和护理，耗费了更多医疗资源。在临床实践中，根据患者残留症状的存在及病情的严重程度，一般都可以得到良好治疗，残留症状存在不是单纯治疗不彻底造成的，与疾病本身发病机制、发展演变和预后等多因素有关。

抑郁症患者大部分对治疗有效但仍然没有完全缓解，甚至即使达到临床治愈标准的部分患者同样存在残留症状。在临床中，临床有效的定义是抑郁评定量表分值减少50%以上，最常用的是汉密尔顿抑郁评定量表17项（HAMD-17），同時临床痊愈标准被定义为HAMD-17量表分值减少至≤7分。临床痊愈标准为抑郁症状的完全消失和功能的全面恢复，主要以社会功能恢复为主。患者残留症状越多，社会功能损害越严重，同时患者生活质量满意度和医疗满意度越低，病程越倾向于慢性化，自杀或自伤的风险就会越高，预后越差。

美国国立精神卫生研究发现，抑郁症患者即使完全缓解，90%的患者至少存在1种残留症状，主要以睡眠紊乱、兴趣减退、躯体症状及认知功能障碍等症状为主。在中国8个城市（北京、广州、哈尔滨、上海、石家庄、南京、西安、深圳）、11家医院开展的一项多中心、横断面研究报告显示，经4—6周急性期治疗，约有50%的患者仍存在残留症状，主要是睡眠深度不够、兴趣缺乏、精力减退、注意力下降、感觉沮丧和反应迟钝，同时还发现抑郁症患者起病年龄不同，残留症状不同，患者社会功能受到的影响也不同，早发抑郁症患者社会功能受损更严重，睡眠太多、食欲增加、体重增加及自杀观念等发生率更高。

2抑郁症残留症状治疗措施、分类及药理学机制研究

抑郁症残留症状治疗主要包括药物治疗、心理治疗和相关物理治疗，药物和心理结合治疗较单纯药物治疗更有效。抑郁症急性期治疗目标是抑郁症状完全缓解，从广义上讲，这个目标通常可以通过使用心理疗法或药物疗法实现。对于轻度患者而言，主要以心理治疗为主，而基于证据的心理治疗，例如认知行为治疗（CBT）应当作为首选“该疗法也可以用于治疗中度抑郁症，但是在大多数情况下，仍坚持药物合并心理治疗效果会更佳。如果是重度抑郁症，药物治疗应被视为首选，物理治疗如电休克治疗（ECT）一般是药物疗效特别差或者患者对药物治疗不能耐受的重度抑郁症才会选择。

2.1注意力下降药理学治疗机制研究

注意力不集中，决断能力降低，遇事优柔寡断，严重干扰其社会功能，使患者难以从心理治疗中获益。对于从事学术研究或专业技术性较强的患者而言，注意力下降临床治疗非常棘手。去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）可以改善认知障碍如托莫西汀，强化选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）、胆碱酯酶抑制剂、安非他酮、DA受体激动剂、中枢兴奋剂和莫达芬尼。新型抗抑郁药沃替西汀能显著改善与抑郁相关的认知功能损害。

2.2焦虑药理学治疗机制研究

焦虑是抑郁症最常见残留症状，常和抑郁症状共存，从而增加了抑郁症的严重程度和治疗难度。除短期使用苯二氮卓类药物（BZDs）外，5-HTIA部分激动剂如丁螺环酮或坦度螺酮、部分SSRIs或SNRIs均可以缓解焦虑症状。

2.3睡眠障碍药理学治疗机制研究

经抗抑郁药物系统治疗后，患者仍可能会残留睡眠障碍。其中5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂，如曲唑酮;非苯二氮卓类催眠药，如佐匹克隆、右佐匹克隆;褪黑素受体激动剂，如阿戈美拉汀等均可以纠正睡眠障碍㈨。

2.4精力减退药理学治疗机制研究

精力减退本身是抑郁症核心症状之一，同时也是最常见残留症状之一。由于精力减退导致患者工作效率低下，同时完成日常活动又需要耗费更多的精力，从而造成恶性循环。目前针对抑郁伴随精力减退方面的临床研究相对较少，在临床实践中，可选用NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs），如安非他酮;中枢兴奋剂，如莫达芬尼、哌甲酯等作为增效剂进行辅助治疗。由于抑郁症患者普遍存在食欲不振，严重者拒食甚至食欲丧失，因此改变生活方式和加强营养对重性抑郁症患者精力减退的改善至关重要。

抑郁症治疗后如此多残留症状的持续存在，可能是疾病逐渐转为慢性化和导致复发的风险因素，因此主张治疗与疾病相关残留症状的必要性。残留症状对维持期治疗也有一定影响，建议患者在所有症状消失后再持续4—6月逐渐停止治疗。残留症状的存在足以表明症状缓解不彻底，应成为继续进行治疗的强有力指标，直到症状轻微或完全消失约9个月后或更长时间再考虑停止治疗。治疗途径不仅包括抗抑郁剂治疗，还包括CBT疗法，该疗法已被证明可以降低复发率。一项针对具有残留症状的易复发受试者的研究发现：在足量抗抑郁剂的持续治疗合并CBT疗法可以明显降低复发率，并且这种效应在CBT治疗结束后可持续3年半，抗抑郁剂可能需要维持治疗至少2—3年。残留症状停药前必须做全面安全风险评估，建议缓慢停药为妥。抑郁症复发率较高，抑郁症患者负性情绪强烈，伴有强烈的自杀企图甚至自杀行为，而且随着病程慢性化，认知功能损害和社会功能下降表现越来越突出。

3抑郁症残留症状与复发

研究1133例抑郁症门诊患者在取得抗抑郁剂治疗临床缓解后，在其后1年自然史随访中评定残留症状，结果显示，烦躁、嗜睡和体重增加与复发显著相关，同时发现患者临床痊愈后随访15个月，40%受试者复发，其中在15个月内所有的复发都集中在前10个月，这为复发概念提供了支持，复发是一种早期现象，残留症状是观察复发的关键指标。

研究发现抑郁症残余症状和复发密切相关，维持性抗抑郁剂治疗对存在残留症状患者比完全康复患者更受益。Prien和Kupfer发现完全缓解后复发率低，他们建议继续治疗应至少包括4个月完全缓解。荷兰一项研究发现，治疗9个月后发现样本49%完全缓解，45%部分缓解，具有残留症状的患者较早复发，主要是在缓解后4个月内，无残留症状患者在1年后复发，完全间歇期超过1年，具有残余症状复发速度比完全缓解复发快3倍。在西班牙门诊患者，部分缓解后2年复发率高达67%，而完全缓解后复发率仅为14%。

上述研究中融合了较早复发和较晚复发，但对缓解时残留症状与长期复发之间相关性研究较少。一项研究在随访中发现，具有先前残留症状患者在抑郁症状治疗时间更长，严重抑郁完全缓解后却没有花费更长时间，并且他们在社交适应方面表现出更大损伤。两组之间在长期复发率、平均复发率、再人院率、慢性发作或临床总体预后指标等方面没有发现显著性差异，先前残留症状的影响往往会随着时间的流逝而衰减，并且更多患者可能会在适当时候完全缓解。

4抑郁症残留症状研究方向与发展趋势

抑郁症残留症状持续存在对患者社会功能和完全康复产生严重影响，不仅给患者本人造成心理創伤，而且给家庭和社会带来经济负担。临床上要充分认识到抑郁症现行临床痊愈标准（HAMD-17量表分值减少至≤7分）过于狭隘，临床痊愈的评定必须考虑患者社会功能状况。对抑郁症治疗要更多关注社会功能的恢复情况以及残留症状对社会功能的影响。临床研究不要仅限于采用横向对比研究方法，要采用纵向追踪设计研究方法，建议加强多学科联合研究，例如从神经学、基因组学等方面尝试研究，只有这样才有可能做到精准施治，有望进一步提高抑郁症患者生活质量，促进社会功能全面恢复。