从产科角度看计划生育

林莉，张静，刘兴会

2020年10月，中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议通过了《十四五规划和二〇三五年远景目标的建议》，制定了以“优化生育政策，增强生育政策包容性，提高优生优育服务水平，促进人口长期均衡发展，提高人口素质”为核心的新生育政策。如何在当前产科形式下，做好计划生育工作以应对新的生育政策要求，成为所有妇产科及计划生育从业人员需要考虑的问题。笔者立足于产科医生视角，从产科现状、产科困境和计划生育的关系及可采取的对策三方面进行阐述，以期为各位同行的临床实践提供一定帮助。

1 产科现状

1.1 人口出生数逐年减少

“计划生育”政策施行的30年间，我国处于严格生育限制时期。在此政策影响下，人口增长趋势从高出生率、高死亡率转变为出生率下降、自然增长率减缓。为缓解出生人口减少及人口老龄化趋势，国家先后出台“单独二孩”和“全面二孩”政策。根据国家统计局官网数据显示，“二孩”政策施行后，出生率和出生人口数并未如预期般呈现持续增长，而是在2016年达峰值(出生率12.95‰，出生人口1 785万)，并逐渐下降至近20年最低值(2019年出生率10.48‰，出生人口1 465万)。

1.2 高龄孕产妇占比升高

与分娩量减少相对应的是，1989～2018年期间，35岁及以上孕产妇占比逐渐增高：适龄组女性(20～34岁)生育率从60.1‰降至25.4‰，高龄女性(≥35岁)生育率逐渐升高(国家统计局官网数据)，其一孩生育率由0.59‰升至2.99‰，二孩生育率由1.45‰升至8.43‰。

1.3 妊娠合并症/并发症发生率呈升高趋势

全国妇幼卫生监测办公室对全国哨点医院进行产科出血、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、妊娠期贫血五大类重点疾病的监测，其数据显示：① 导致产科出血的六类主要疾病：子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、胎盘植入、宫缩乏力的患病率分别为2.9‰、16.2‰、5.8‰、16.6‰、2.9‰、24.8‰；城市的患病率高于农村；宫缩乏力患病率在二级医院中最高，其余5种产科出血疾病患病率均为三级医院高于一级和二级医院；子宫破裂患病率东部最高。② 妊娠期高血压疾病的全国平均患病率为50.8‰。③ 2018年妊娠期糖尿病患病率为10.3%。④ 妊娠期贫血发病率高达28.1%。⑤ 以上几种疾病除羊水栓塞外，近年来都呈持续上升趋势，其中胎盘滞留、胎盘植入和妊娠期糖尿病的患病率都较上一年增加幅度超过15%。

1.4 孕产妇严重不良结局情况

孕产妇严重不良结局包括危重孕产妇及孕产妇死亡。根据全国妇幼卫生监测办公室对全国哨点医院监测数据[1]分析显示，2018年全国危重孕产妇发生率为4.51‰，高于2017年的4.40‰。我国危重孕产妇的分布存在差异，城市危重孕产妇发生率5.26‰，高于农村(3.17‰)；三级医院发生率6.01‰，高于一级(2.44‰)及二级医院(3.24‰)。尽管就危重孕产妇发生率而言，中部(4.65‰)、东部(4.49‰)与西部(4.34‰)相差不大；但西部地区院内孕产妇死亡率高达12.21/10万，远远高于中部(5.21/10万)及东部(4.78/10万)。这充分说明我国各地区医疗资源和水平的不均衡性。

2 产科困境与计划生育的关系

妊娠、分娩和避孕为女性生育链上的三个重要环节，而计划生育是主要调控措施。目前产科面临着育龄女性生育意愿下降、高龄孕产妇增加、妊娠合并症/并发症增多、危重孕产妇增多等困境，这与适龄生育倡导不足、非意愿妊娠/人工流产数居高不下以及辅助生殖受孕患者围产期风险相关。

2.1 适龄生育倡导不足

影响育龄期女性生育意愿的因素包括：女性对适龄生育正确认识、经济条件、养育成本、家庭支持及女性职业发展等。除对适龄生育认知，其它因素均系社会经济层面，本文不做延伸讨论。

对适龄生育的正确认知，包含对高龄生育风险、合理生育间隔、科学孕育计划等多方面的正确认识，可由计划生育工作者通过积极宣讲及科学干预而有效提高民众的认识。此前的生育政策重在控制人口过速增长，计划生育服务人员重在宣讲如何避孕及非意愿妊娠时如何选择终止妊娠；在新的生育政策引导下，计划生育服务人员未来需要围绕“优化生育”，重点宣讲适龄生育相关知识，如高龄妊娠不仅增加孕产妇流产、早产、产后出血、妊娠期高血压疾病(包括子痫及重度子痫前期)、妊娠期糖尿病等不良结局风险，也增加其子代罹患严重不良结局风险，如胎儿染色体异常、死胎及胎儿生长受限等[2-7]；且随着孕妇年龄增大，女性生育能力降低，不孕发病率亦随之升高[8-9]。

2.2 非意愿妊娠与人工流产数居高不下

Bearak等[10]通过对1990～2019年全球166个国家及地区2 415个观察点数据估算非意愿妊娠及人工流产例数，其结果显示：2015～2019年，全球非意愿妊娠例数约1.21亿/年，占全部妊娠总数48%，其中15～49岁女性非意愿妊娠率约为64‰；同期流产例数约7 330万，约61%非意愿妊娠通过人工流产终止妊娠。2019年国家卫健委官网发布《中国妇女儿童状况统计资料-2019》，资料显示我国人工流产呈逐年上升趋势：截止2018年，全国人工流产手术例数达974万例/年；占当年15～49岁女性总数(3.45亿)的28.23%。

居高不下的非意愿妊娠及人工流产，不仅增加患者手术并发症等短期患病率，更增加患者再次妊娠风险。全国妇幼卫生监测办公室对全国哨点医院的监测数据显示[1]，2018年导致产科出血的六类主要疾病患病率(如前置胎盘和胎盘植入)均较2017年增加，且胎盘植入患病率增幅超过15%，这与逐年增加的非意愿妊娠及人工流产密切相关。除了增加再次妊娠时前置胎盘风险，非意愿妊娠所导致生育间隔过短(如<6月)还可增加围产儿死亡[11]及早产[12]风险。

非意愿妊娠主要基于女性避孕需求未满足。2019年世界卫生组织分析全球育龄期女性(15～49岁)未有效避孕的原因主要包括：无法获得有效避孕措施(包括有限的避孕方案、缺乏可提供避孕服务人员/场所以及可获得的避孕服务质量低下/不安全)、对避孕措施不良作用感到恐惧或曾有不佳体验、文化或宗教原因、对避孕/避孕方式存在偏见或认知障碍。而我国学者早期也发现青少年[13-14]、在校大学生[15]及人工流产后女性[16]普遍对避孕知晓率较低。这充分说明为育龄期女性提供有效避孕服务是计划生育服务人员所肩负的重要任务之一。

2.3 辅助生殖受孕患者相关风险

接受辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)受孕患者的围产期风险亦较高，其主要原因如下：其一，不孕症女性中高龄患者占比最高。年龄是影响女性生育力的重要因素，研究显示女性不孕症患病率及疾病负担最高组别均为35～39岁组，其次为40～44岁组[9]。高龄的围产期风险不再赘述。其二，导致患者不孕不育的病因或合并的基础疾病在受孕前未达到良好控制，如多囊卵巢综合征患者孕前体重及血糖控制不满意将增加此类患者早产风险，又如抗磷脂抗体综合征患者，孕期罹患妊娠期高血压疾病风险增加。其三，某些辅助生殖方案具有较高风险，如患者接受辅助生殖时植入多个胚囊致双胎/多胎妊娠，双胎/多胎将明显增加其罹患早产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血等严重不良结局风险。尽管我国对ART监管制定了部令形式的涵盖内容较全面的规范文件[17]，但存在更新滞后和欠缺细化标准等问题；由于缺乏统一执行标准和评价体系，各地监管质量良莠不齐。近年ART相关细化技术规范及指导文件相继发布，将有助于未来规范行业操作，如单胚植入。

3 可采取的对策

计划生育是女性生殖健康链的重要调控措施，肩负着调节女性生育间隔、减少由非意愿妊娠及人工流产所致再次妊娠风险以及科学受孕的重要职责。因此，计划生育在每位育龄期女性的孕前、受孕、分娩后及避孕阶段都起着举足轻重的作用。

孕前阶段。首先，需做好宣教，积极倡导女性35岁以内受孕，降低高龄妊娠率，减少高龄带来的相关妊娠风险。其次，生育间隔≥24月将有效降低5岁以下婴幼儿死亡率[18]，因此需根据夫妇具体情况提供个体化的生育指导及避孕服务，减少非意愿妊娠发生。再者，需要考虑女性孕前基础疾病控制情况，对于存在妊娠禁忌证患者，如重度先天性心脏病、未控制的精神疾病等，建议有效避孕或尽早终止妊娠。

受孕阶段。对于不孕不育患者，严格按照指征，遵循ART相关细化技术规范及指导文件，进行规范技术操作，如单胚植入及植入前诊断等，并进行科学的早期妊娠管理，以减少患者孕产期风险。

分娩后阶段。需要针对分娩夫妇后续生育意愿及生育风险制定个性化生育建议和指导：如已生育健康二孩、合并严重内外科疾病或罹患凶险性前置胎盘且顺利分娩者，应提供合理避孕/节育建议；对具有高危因素的首次分娩且有再生育需求患者，需提供体系化避孕建议、生育间期疾病管理策略及围产期照护方案，尽量保证合理生育间隔及疾病全周期管理，最终降低再次妊娠风险。另外，鉴于我国女性产后避孕启动时间晚于性生活恢复时间[19]，产后即刻进行避孕宣讲、产后保健时强化避孕并提供避孕方案及措施，将有助于延长患者生育间期，降低由于生育间隔过短所导致的母儿风险。

除此之外，有条件的机构还可搭建由计划生育/辅助生殖/围产医学(产科)/妇科以及内外科等相关科室组成的多学科诊疗门诊(高危生育MDT门诊)，整合梳理从孕前-孕期-产时-产后的全周期照护流程，为高危患者制定全周期个性化服务方案，建立适合患者的合理安全“生育-避孕-再生育(如有意愿)-避孕”模式。

避孕阶段。对于性活跃且短期无生育需求人群，如青少年、高校学生及重复流产患者等，针对其避孕知晓率低但有获取正确避孕知识及器具的需求，可以联合教育系统、社区以及媒体进行正确避孕方法宣教，以此提高育龄期人群(包括性伴侣)的避孕知晓率；并在社区、高校等性活跃地区设置避孕器具自取柜，以提高避孕器具可获得性。同时，流产后关爱服务(post-abortion care，PAC)可为患者提供科学避孕方案，降低其生理心理压力，减少意外妊娠及重复流产，应在医疗机构进行大力推广。

特殊人群生育-避孕管理。还有一类人群避孕需求不容忽视，即流动人群[20]。这部分群体因其工作及居住特点，容易游离于正规孕产期保健之外，亦为孕产妇死亡的高危人群。因此，除了对主动寻求生育-避孕者提供科学建议及支持，还需要加强社区管理，从妇幼卫生角度入手，做好“育龄女性网格化管理”，在避孕措施方面尽量施予安全、简便、长效方式，降低其非意愿妊娠率。

4 结语

2021年是“十四五”开局第一年，我们需要根据各地区医疗资源配置情况，因地制宜地采取相应举措，让计划生育真正起到“生育调控”的重要作用，将其角色从控制人口数量转变为提高出生人口素质，以达到降低高龄孕产妇及ART等高危患者生育风险、满足人群避孕需求、减少非意愿妊娠及人工流产等目标。为此，我们建议在有条件地区，计划生育医务人员与妇产科医生携手，积极推广高危生育MDT门诊、PAC和产后避孕等措施，制定基于患者特征的个性化全周期生育照护方案。在基层及偏远地区，妇产科医师往往也是计划生育服务人员，需要建立“生育-避孕-再生育-避孕”全局思维、提高高危妊娠识别能力、对妊娠禁忌者适时终止妊娠，这样才能最大限度保障母儿健康。