林奇综合征相关子宫内膜癌1例报道及文献复习

齐月，许天敏，顾宁宁，王晓君，王鑫，祝贺

林奇综合征(Lynch syndrome,LS)又称遗传性非息肉性结直肠癌综合征(hereditary nonpolyposis colorectal cancer,HNPCC)，是一种常染色体显性遗传病，由DNA错配修复基因(mismatch repair gene,MMR)胚系突变导致微卫星不稳定(microsatellite instability, MSI)而引起的[1]。LS是遗传性大肠癌(hereditary colorectal cancer,CRC)的最常见表现。在女性患者中，子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)亦是LS最常见的肠外肿瘤，林奇综合征相关子宫内膜癌(Lynch syndrome related endometrial cancer,LS-EC)占所有EC的2%～5%[2]。目前尚无LS-EC的诊治指南，我国对LS-EC的筛查体系及相关研究未完善，现报道1例就诊于我院的LS-EC患者，与大家分享诊治体会及相关前沿内容，以提高临床医生及病理医生对该病的认识。

1 病历资料

1.1 病史

患者，女，47岁，G2P1，以“月经周期延长9个月，发现子宫内膜癌2天”为主诉入院。既往月经规律，13岁7天/25天，近1年月经周期逐渐延长至30～60天。9个月前因月经周期延长行妇科超声示子宫内膜厚度约1.4 cm，建议行刮宫术。患者未遵医嘱，口服中药调理，未见好转。12天前于我院复查妇科彩超示子宫内膜厚3.2 cm，回声不均，内见血流。宫腔内见多个稍强回声，较大者2.1 cm×1.5 cm，界限欠清，形态欠规则。遂行宫腔镜检查及刮宫术，病理回示：高分化子宫内膜样癌。收入院手术治疗。既往无高血压史、糖尿病史、冠心病史。4年前于我院行腹腔镜下双侧卵巢瘤剥除术及子宫肌瘤核除术。术后病理回报：(子宫)平滑肌瘤，(左侧卵巢)子宫内膜样囊肿，(右侧卵巢)符合粘液性囊腺瘤。家族史：母亲于68岁确诊为结肠多发息肉；舅舅于50岁确诊为结肠癌；姐姐于57岁确诊为结肠息肉。体格检查：体温：36.7℃,脉搏：90次/min，呼吸：18次/min，血压：127/85 mmHg，体质量指数:25.1 kg/m2(过重)。妇科内诊检查未触及明显异常。

1.2 辅助检查

磁共振盆腔平扫加增强加弥散(见下页图1～3)：子宫内膜异常增厚，可见局限性肿块，长径约4.7 cm，病灶呈等T1稍长T2信号影，压脂像呈稍高等信号，边缘不清，邻近子宫结合带显示欠清，DWI病灶呈明显高信号，增强后病灶有轻度强化，子宫肌层内可见低信号，受累程度大于1/2、双侧髂血管及腹股沟区未见明显直径>1 cm的肿大淋巴结影。子宫偏左侧可见结节样环形强化影，直径约为5 mm。提示：符合EC；子宫偏左侧淋巴结显示。

1.3 手术治疗

在全麻插管麻醉下行开腹筋膜外全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术。大体标本：剖视子宫，宫底至宫腔中段见凹凸不平的菜花样肿物(见下页图4)，肉眼可见侵及肌层，深度小于1/2，宫颈管黏膜光滑，未见明显受侵。将筋膜外全子宫、双侧附件、盆腹腔共9组淋巴结送检病理。病理诊断：子宫：高-中分化子宫内膜样癌。浸润肌壁浅层，脉管内未见确切浸润，宫颈管间质未见癌浸润，双侧附件未见癌，左闭孔(0/4)、右闭孔(0/5)、左髂内(0/2)、右髂内(0/2)、左髂外(0/4)、右髂外(0/6)、左髂总(0/3)、右髂总(0/1)、腹主动脉旁(0/1)淋巴结未见癌转移。pTNM分期：pT1aN0Mx。免疫组化染色结果(图5～6,见彩插3)：PR(+)、ER(+)、Ki67(阳性率约60%)、P53(-)、P16(灶+)、MLH1(少量弱+)、PMS2(少量+)、MSH6(少量+)、MSH2(少量弱+)。

图1 盆腔核磁矢状面图

图3 盆腔核磁冠状面图

图2 盆腔核磁横断面图

图4 大体标本

1.4 术后治疗

手术分期：子宫内膜癌IA期。术后不需要放化疗，严密随访。结合患者发病年龄、个人史、家族史等临床资料，该患者不符合Amsterdam标准II、修订的Bethesda指南的诊断标准。虽临床诊断标准及免疫组化提示LS可能性不大，但结合患者家族史、发病年龄较轻等临床特点，高度怀疑LS，强烈建议行基因检测以明确有无LS。

1.5 基因测序

该患者基因检测结果详见表1。

表1 本患者MLH1基因突变情况细节表

在受检者的MLH1基因中检测出错义突变c.199G>A(p.Gly67Arg，Het)，见图7。该突变导致其所在基因编码蛋白第67位氨基酸由甘氨酸突变为精氨酸。已发现该位点临床意义相关的文献报道。其在千人基因组中的频率为0。利用Mutation taster，Polyphen-2及SIFT对其进行蛋白功能预测，预测结果均为有害。综上分析，该突变是一个已知致病突变。该患者相关基因外显子区及其邻近±20bp内含子非同义变异位点具体细节详见90页表2。

图7 高通量基因组测序的结果(中央竖线表示基因)

根据患者检测报告，强烈建议患者家系行相应基因检测，但因心理因素等原因，家属拒绝该检测。该患术后定期复查胃肠镜1～2年/次，暂未见异常。

2 讨论

LS是由MMR基因胚系突变导致MSI而引起的，MMR基因包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2[1]。根据最新研究表明，MLH1和MSH2突变占LS的90%，MSH6突变占10%，PMS2突变仅占5%～6%[3-4]。EC是女性LS患者的最常见表现之一，LS-EC约占所有EC病例的2%～5%[5-6]。其家族易感者一生具有发展成为癌的倾向。除CRC外，还包括EC、小肠癌、胃癌、胆管癌、卵巢癌、肾盂/输尿管癌、皮脂腺肿瘤等[7]。据报道，患有LS的女性有40%～60%的机会以EC作为其首发临床表现，与LS-CRC的发病率相似或相近[8]。这同时也是EC被称为“前哨癌”的原因。对于LS-EC的患者，估计在初次EC诊断后10年内发生第二种癌症的风险为25%，在15年内发生第二种癌症的风险为50%[9]。

2.1 分子机制

LS是由MMR基因突变导致MSI而引起的。人类基因组含有短串联DNA重复序列或称微卫星灶，易发生复制错误。正常情况下，这些错误可以通过DNA的MMR系统进行校正，当DNA的MMR系统功能缺陷时会引起MSI。简言之，当MLH1、MSH2、MSH6、PMS2其中至少一种有缺陷，错配不能被修复进而产生突变，从而产生MSI表型。MMR的作用是维持DNA在复制过程中的保真度，减少DNA在复制折叠过程中因为DNA聚合酶的下滑或错义突变导致微缺失和微插入的发生，维持DNA的稳定性[6，10]。此外，EPCAM基因位于MSH2基因的5’末端，该基因3’末端的胚系突变也会导致MSH2启动子的高度甲基化而失表达[11]。LS依据肿瘤发生部位不同分为I型和II型。I型(典型)：近端结肠侵袭，同时性或异时性表达的结直肠癌大量出现，以结直肠癌为主的肠内肿瘤。II型是以结直肠癌外的肿瘤为重要特征，包括EC、卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌及胃癌等。结合本例患者病史，该患者为II型。

2.2 临床病理特征

LS-EC临床病理特点可以总结为以下三点：① 发病年龄小，约46～54岁；② 病理类型多样化、分化差；③ 病灶多位于子宫下段[12]。可根据以上三点特征，与散发型EC在临床病理特点方面进行比较，但也有学者认为MMR缺陷与LS-EC的临床病理特点并无直接联系[13]，尚需大样本数据进一步研究。

2.3 筛查及诊断

2.3.1 临床诊断 LS的诊断始于上世纪80年代，诊断标准几经修订，主要是根据年龄、个人史及家族肿瘤病史等临床资料进行诊断[14]。目前较常用的临床诊断标准主要包括：Amsterdam标准II、修订的Bethesda指南和PREMM5风险预测模型。Amsterdam标准II内容包括至少3名家族成员确诊结直肠癌或患其他LS相关肿瘤；1名成员应是另外2名成员的一级亲属；至少连续2代受影响；至少其中1名家族成员首次发病年龄小于50岁；其次，还应排除家族腺瘤性息肉的成员。修订的Bethesda指南包括：① 在50岁以前确诊为结直肠癌；② 同时或异时性确诊为结直肠癌或其他LS相关肿瘤，且发病年龄不限；③ 60岁前确诊为结直肠癌且为MSI-H；④ 结直肠癌患者家族中至少有1名一级亲属发生LS相关肿瘤，1例发生在50岁前；结直肠癌患者至少2名一级或二级亲属发生LS相关肿瘤。PREMM5风险预测模型：一种LS风险评估工具，使用容易确定的临床特征(年龄，性别以及个人和家庭癌症史)为所有患者提供准确而全面的评估。如果总体预测概率≥5.0%,建议转诊进行遗传评估。这可能包括肿瘤样本MSI或免疫组织化学(immuno-histochemistry，IHC)测试，遗传咨询和/或种系遗传测试。Amsterdam Ⅱ标准仅根据临床病史来筛查LS患者，其敏感度为 39%～72%，特异度为78%～91%[15]。与Amsterdam标准II相比，修订后的Bethesda标准具有更高的敏感度：82%～94%，特异度：25%～41%[16]。据相关文献报道，用于预测LS相关CRC的风险预测模型PREMM1,2,6的敏感度为93%，而PREMM5模型为PREMM1,2,6的改进模型，在识别LS携带者(包括表型较弱的携带者和不受癌症影响的个体)方面，PREMM5的性能要优于现有的PREMM1,2,6模型[17]。但对于该预测模型在中国人群中的敏感度及特异度及用于EC的风险预测尚需大样本研究来证实。

临床诊断标准的优点在于几乎没有花费，缺点是需要详细的病史及家族史，对信息完整程度要求较高，癌症家族史信息采集的不全面及临床标准的特异性限制了其广泛应用及推广。其次，并非所有 LS 患者都符合这些标准，故不能成为独立的LS筛查方法。据报道，依据家族史和临床背景所进行的临床筛查，敏感度较低，漏诊率高达30%[18]。

根据上述三种临床诊断方法，结合该患者临床信息，该例患者不符合Amsterdam标准II，也不符合修订的Bethesda指南，遂不需进一步检查，由此可见，依据临床诊断标准进行筛查，发生漏诊风险较高。

2.3.2 免疫组化检测 IHC即利用免疫组织化学染色方法检测组织标本中4种相应MMR蛋白表达情况，该方法应用较为普遍，且操作简单，费用相对较低。根据目前推荐的筛查程序，对LS-EC普遍进行IHC检测，若MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表达均正常，则认为是散发癌；若其中至少一种蛋白表达阴性，则高度怀疑LS的可能。另外，由于蛋白质的二聚化，MLH1通常与PMS2蛋白表达缺失同时发生，MSH2与MSH6蛋白表达缺失同时发生，单独的MSH6或MSH2蛋白表达缺失也会发生。因此，根据MMR蛋白的表达情况可以推测相应基因情况，从而进行特异性突变基因的检测。值得注意的是，这种蛋白质-基因突变的耦联关系在MSH2和MSH6中表现更为突出。相关研究表明，IHC中发现MSH2或MSH6蛋白表达阴性，即使未行相应基因的检测，也足以提示LS[7,19]。此外，MLH1蛋白表达缺失，一种是由于胚系突变导致MSI的产生，可以确诊为LS；另一种是由于MLH1启动子甲基化导致的散发性EC，不属于LS-EC[19]。因此，临床上对于MLH1蛋白阴性的患者，须先行MLH1基因启动子甲基化检测来排除散发患者。据报道，IHC在MMR突变患者中检测的敏感度为83%，特异度89%[20]。因此，对于IHC结果异常的患者，结合患者病史等临床资料，对高度怀疑的患者进行相关基因检测，有助于临床决策及制定合理的随访方案。根据文献报道，MMR检测还为晚期或复发性EC提供了免疫治疗的机会，MMR状态与晚期癌症抗PD-1免疫治疗具有相关性，抗PD-1免疫治疗药物对于存在MMR基因突变的实体肿瘤效果好[21-22]。

IHC检测优点在于：① 与二代测序相比，费用低，经济合理。② 该方法为无创检测，获得术后病理组织即可进行操作，操作相对简单方便。研究发现，至少1/3的EC患者存在至少一种MMR蛋白表达缺失，根据MMR蛋白表达情况进一步行基因检测，可以减少LS的漏诊及误诊[23]。但需要指出，IHC对技术要求高，结果判读主观性强，针对蛋白表达弱阳性及异质性表达的情况时，难以做出明确诊断[24]。据报道，相比结肠癌，在EC中以上问题更加突出[25]。另外，组织缺氧和氧化刺激可以影响MMR蛋白的表达[26]。因此，临床上需要注意IHC结果的判读。结合本病例，该患者发病年龄为47岁，因免疫组化为弱阳性，临床上极易忽略LS的可能，遂应积极结合患者发病特点及家族史，为患者制定下一步治疗方案，明确有无LS，对患者预防其他LS相关肿瘤及其家系早发现、早诊断具有重大意义。本报道的意图旨在向临床医生强调LS-EC的重要性，加强对EC的普遍筛查意识，结合临床资料及相关检验结果，为患者制定合理治疗方案，为其家系制定相关筛查方案，长期随访观察。

2.3.3 MSI分析 通常对5个微卫星序列标记序列进行检测，即BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250。若≥2个序列发生不稳定则称为高频MSI(MSI-H)；若1个序列发生不稳定则成为低频MSI(MSI-L)；若没有序列发生不稳定则称微卫星稳定(MSS)[27]。根据生物学行为，将MSI-H定义为MSI阳性，由于MSI-L与MSS两者生物学行为相似，因此，定义为MSI阴性,对于MSL-H的患者发生LS概率较高，应建议行基因检测明确诊断。

2.3.4 胚系基因检测 MMR基因胚系突变检测为LS的确诊方法，但成本较高。因此，部分学者认为对EC患者普遍进行二代测序是否合理，需进一步得到卫生经济学证实[24]。有学者建议对年龄小于60岁以下EC患者进行普查；对大于等于60岁患者结合病史及临床病理行个体化筛查[28]。上述方案尚需多中心大样本数据验证。但随着对LS的深入认知及分子分型的普及，一些国家及地区已经开始从首发为EC的患者中筛选LS，以达到预防和早期治疗LS相关肿瘤的目的。

2.3.5 治疗及随访 对于LS-EC的治疗主要以手术和(或)放化疗为主，依据肿瘤的分期及组织学类型施行相应的方案。对于已完成生育功能的或40岁以上女性，建议行预防性全子宫及双附件切除术。另外，大量实验数据证明了口服阿司匹林或避孕药进行个体化治疗的效果[29]。2017年FDA批准免疫检查点抑制剂(PD-1)应用于错配修复缺陷的实体肿瘤患者[30]。MMR 缺陷可能是LS-EC对PD-1/PD-L1抑制剂治疗应答中的预测指标，为将来LS-EC的个体化治疗提供了更多的选择。

LS是一种常染色体显性遗传病，故其家系成员尤其是已携带基因突变者应采取预防措施，根据携带突变基因类型而定，对于 MLH1/MSH2 基因突变携带者，建议从 20～25 岁开始每1～2年做1次肠镜、妇科及泌尿道检查[31]，对于MSH6/PMS2基因突变携带者，则建议从25～30岁开始每 1～2 年做 1次肠镜检查和妇科检查[30]，做到早筛查、早诊断、早治疗进而降低LS及其相关肿瘤的发生率和死亡率。

目前根据LS-CRC的研究，已基本建立完善的筛查流程及治疗方案，但对LS-EC的研究尚处于初步阶段，现总结筛查流程图(图8)，方便临床中应用。此外，本篇文章旨在呼吁广大临床工作者，加强对LS-EC的认识，避免误诊及漏诊，提高EC的筛查率，做到早筛查、早诊断、早治疗，为患者及其家系制定合理方案。同时希望国内能够开展大规模、多中心的研究来获得中国人群众中LS-EC的发病率、临床病理特征、基因改变、预后相关性和治疗预测价值等信息，以填补该研究领域的空白。

图8 子宫内膜癌筛查流程图

表2 外显子区及其邻近±20bp 内含子区变异信息