医养结合模式下乡村医生参与居家养老服务探讨

杜春齐，钟文娟，迟璐璐

武汉轻工大学管理学院，湖北 武汉 430023

随着人口的老龄化，我国面临的养老压力越来越大。2019年末，中国60岁及以上人口达2.54亿，占总人口的18.1%；65岁及以上人口超过1.76亿，占总人口数的12.6%[1]。其中高龄、空巢、慢病、失能老人数量增加，老年人健康养老问题需要迫切解决[2]。农村地区受传统养儿防老思想影响，家庭养老功能一直占主导地位[3]。但随着农村地区中青年人选择到经济发达的大城市就业，家庭养老功能日益弱化[4]。传统的家庭养老和有限的社会养老资源不能满足老年人养老需求[5]。事实上，家庭养老仍然是农村老年人首选的养老模式，但其在医疗方面存在不足，使老年人医疗需求得不到满足，降低了农村地区老年人的生活质量[6]。在农村地区推行医养结合的居家养老模式可满足老年人的医疗需求，显著提高老年人的生活质量[7]。在医养结合模式下，本文旨在探讨农村地区推行乡村医生参与居家养老服务，目的是深化乡村医生参与居家养老服务以满足农村老年人对医疗、护理、保健和康复等服务需求，实现农村老年人健康老龄化。

1 乡村医生参与居家养老服务概述

1.1 农村医养结合

医养结合是我国新型的养老模式，其优越性是在实现医疗资源和养老资源整合的基础上为老年人提供所需的养老服务。为解决我国人口老龄化过程中存在的医、养分离问题，探索适合我国国情的养老模式，原国家卫生和计划生育委员会2015年首次提出推进医疗卫生与养老服务相结合的意见，并指出农村发展医养结合模式必须结合当地的实际情况。在农村地区，医疗卫生与养老服务相结合开展方式主要是基层卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。目前，农村医养结合型养老服务以老年人互助照料活动中心和村卫生室联建、乡村医生与老年人签约并提供居家上门服务等为主要呈现方式[8]，以村卫生室为依托，打造辐射周边自然村的医疗卫生服务中心，为周边老人提供社区基本医疗服务、康复服务及健康教育服务。推进乡村医生参与居家养老服务，实现农村老年人在家养老的同时能获得基本医疗卫生服务。

1.2 乡村医生

根据Wonca Europe(欧洲全科医生科学和学术协会)的说法，全科医生的核心能力之一是“在平衡现有资源下，协调病人个体的健康需求和他们所生活的社区居民的健康需求”[9]。在我国，乡村医生是指具有乡村医生职业证书或职业(助理)医师证书，并在卫生行政部门注册并获得相关职业许可的人。乡村医生是农村基本医疗服务的主要提供者；也是农民健康的主要维护者，提供基本公共卫生服务，主要包括建立农村健康档案、健康教育、传染病防治、老年人保健、慢性病管理等[10]。在构建中国特色的基层卫生服务网的进程中，基层卫生人员经历了从赤脚医生、乡村医生为主向家庭医生和全科医生转变，服务模式从以疾病为中心向以健康为中心转变[11]。在中国，特别是在农村地区，缺乏受过良好训练且合格的全科医生[12]。因此， 从2009年开始的新一轮医疗改革中，政府特别重视建立健全教育和培训体系，以提高初级保健全科医生的数量和能力。近年来，国家推进基层医疗卫生机构实行乡村医生签约服务，建立由一名团队长与家庭医生、注册护士、公共卫生医师和乡村医生组成的乡村医生服务团队与居民签订协议，根据居民健康状况和医疗需求提供基本医疗卫生服务，标志着基层医疗卫生机构实行乡村医生签约服务政策法律化。农村地区以村卫生室为场所，乡村医生签约团队聚集了乡村医生、乡镇卫生院甚至是县级医院专家，共同开展团队签约服务[13]。由此可知，以乡村医生为核心的乡村医生签约服务能实现基层医疗资源整合，从而推进乡村医生参与居家养老服务发展。

1.3 居家养老服务

居家养老本质上与家庭养老不同。家庭养老是以家庭为核心，由老年人子女为其提供经济供养、生活照料和精神慰藉3个方面；居家养老是老年人居住在以家庭为核心的社区中，并接受社区医疗机构和社区卫生服务中心人员为老年人提供的服务[3]。在美国，PACE项目为社区老年人提供所需要的居家养老服务，提高了社区老年人的生活质量[14]。居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理、精神慰藉、医疗健康、辅具配置、法律服务、紧急救援和医疗保健9个方面的服务[15]，包含非医疗型的养老服务和医疗型的养老服务[7]。 单一化的家庭养老保障供给主体和服务主体无法满足居家老年人的养老需求，以社区居家养老为主的社会化养老成为不可改变的趋势[16]。在我国农村地区的社会化养老进程中，乡村医生在满足居家老年人医疗和健康需求中的地位和作用不容忽视。

2 乡村医生在居家养老服务中的地位和作用

2.1 乡村医生是农村老年人健康守门人

乡村医生属于基层的医疗人员，在实现农村老年人健康老龄化中发挥着不可替代的作用。截至2019年底，我国村卫生室数为62.1万个，乡村医生服务基本覆盖我国农村地区[1]。村级医疗机构主要是村卫生室组成，乡村医生是主要医疗服务人员，为农村老年人提供所需的医疗服务，陈在余等人指出村级医疗机构是农村老人就医的首选[17]。乡村医生作为农村老年人健康守门人原因有以下三点：一方面，乡村医生为农村老年人提供的上门就诊服务，可保障失能和半失能老年人获得基本的医疗服务、康复服务[18]。其次，乡村医生是我国农村地区基层医疗卫生服务提供者，作为老年人医疗服务第一接触人，容易获得老年人的信任[13]。第三，乡村医生一般都是定向培养，大部分乡村医生均选择出生地就业；乡村医生能与就诊老年患者之间无障碍的沟通，使乡村医生准确了解老年人的健康问题，顺利为老年人提供健康服务[19]。村卫生室是农村老年人就诊的首选医疗机构[20-21]，使乡村医生成为农村老年人的健康守门人。

2.2 乡村医生在居家养老服务中承担双重职责

乡村医生在居家养老服务中承担着双重职责，不仅要为管辖范围内的老年人提供基本医疗服务，还需要提供基本公共卫生服务和健康管理服务[22]。乡村医生所承担的国家基本公共卫生服务项目的总任务量占乡镇卫生院任务量的47.04%，其中高血压患者管理、糖尿病患者管理以及重性精神疾病管理3项工作已超过50%，而居民健康档案和健康教育的任务量也较重[23]。乡村医生是基层公共卫生服务的主要提供者，是农村地区实施高血压和糖尿病患者健康管理的主力军，政府要重视村医的发展[24]。在农村推进居家养老服务，要依托乡村卫生室，开展乡村医生签约服务，大力推进村级层面的医养结合[25]。

2.3 乡村医生签约推进乡村医生参与居家养老服务发展

乡村医生为农村老年人提供签约服务，是乡村医生参与居家养老服务医养结合型养老的初步探索。乡村医生参与居家养老是一种以乡村医生为核心的医养结合型农村特色养老模式。通过基层医疗资源的整合，为选择在家中安度晚年的老年人提供诊疗服务以及上门看病服务，成为解决农村老年人看病难最经济的方案[26]。在乡村医生签约服务实践研究中，乡村医生签约服务工作主要以老年人、慢性病患者等重点人群为首要签约对象，在为签约老年人提供免费测血压、建立健康档案、健康指导与咨询和慢性病患者健康管理等方面的服务均取得了一定的效果，提高了农村老年人对于乡村医生服务的满意度[27-28]。乡村医生签约服务在有效整合农村医疗资源和养老资源基础上，能够有效解决农村老年人医疗服务和健康养老服务得不到满足的问题，有利于提升农村老年人的健康素养水平[27]，实现农村老年人健康老龄化。

3 乡村医生为农村老年人提供居家养老服务现存问题

3.1 乡村医生提供服务的能力有限，限制了农村居家养老服务的发展

乡村医生数量不足[29-31]、乡村医生高龄化[32]、村卫生室的医疗设施设备不足[30]等因素影响，使乡村医生提供居家养老服务的能力有限。据2019年中国统计年鉴数据显示，截止2018年底，我国每千人口卫生技术人员比例存在较大的城乡差异，居民数量与乡村医生数量的比例为1000 ∶1.8[1]。乡村医生并不是老年专科医生，限制了乡村医生为农村老年人提供的医疗服务能力。乡村医生年龄结构偏老化，接受新知识的能力受到限制，培养具有全科医生能力的乡村医生阻力较大。村卫生室医疗设备不齐全，乡村医生对已有设备使用方法不清楚，使一些设备长期空置，没有将医疗资源发挥到最大的使用价值。乡村医生服务能力有限，使乡村医生提供居家养老服务能力受到限制。

3.2 乡村医生参与居家养老服务界定不明确，没有形成法律规范

乡村医生服务内容不完善[31]，家庭医生团队相关主体职能缺位[32]以及乡村医生签约服务制度不规范[33-34,40]，降低了乡村医生参与居家养老服务的质量。农村地区家庭医生团队成员主要包括：乡村医生、乡镇卫生院执业医师、护士和公共卫生人员等。乡村医生作为家庭医生团队的一员，承担的工作内容多，工作量大，负担较重[22]。随着农村地区家庭医生团队签约服务工作的推进，乡村医生签约服务使乡村医生工作时间成本投入增加[35]。团队成员职责不明确，乡村医生既承担着为农村老年人提供医疗护理服务，又承担者相关的卫生保健服务与健康教育服务。有研究表明，乡村医生提供服务的形式大于内容，乡镇卫生院执业医师、护士和公共卫生人员在家庭医生团队签约中的主体职责不明确，一体化服务平台没有发挥最好的服务效果[13]。乡村医生签约服务主体职责不明确，缺乏明确的法律保障与规范，使得乡村医生参与居家养老服务质量较低[34]。这不仅说明了家庭医生团队成员在签约服务中的职能未明确导致团队协作能力减弱，更重要的是体现了乡村医生为农村老年人提供居家养老服务还未形成明确的法律规范。

3.3 缺乏工作激励机制，乡村医生工作积极性低

农村地区开展乡村医生参与居家养老服务，相应工作激励制度还没有建立，没有明确乡村医生签约服务的收费标准，缺乏乡村医生签约服务效果评价标准，在一定程度上阻碍了乡村医生参与居家养老服务工作的推进。乡村医生工作缺乏激励机制，导致工作积极性不高。实证研究显示乡村医生每天工作时间大于8小时，乡村医生工资收入低并且没有养老保障和医疗保险，乡村医生收入主要来源于基本公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费[36]。一些开展乡村医生签约服务的地区，没有完善的付费机制，并且服务评价指标也不合理，使得签约服务更加注重形式，而具体提供情况难以衡量[37]。国家对于乡村医生从事基本公共卫生服务补贴额度低，不足以激励乡村医生积极投入基本公共卫生服务中；乡村医生签约服务工作形式化，老年人未享受到实际的服务，内容与形式的失衡状态降低老年人续签的积极性[28]。

3.4 乡村医生参与居家养老服务的资源未得到有效利用

农村老年人就医意识薄弱，村卫生室宣传力度不足，乡村医生签约率低[38]，乡村医生参与居家养老服务资源没有充分有效的利用。一些健康素养水平低的老年人认为小病可以抗，直到病情加重再到医院看病；还有一些农村地区65岁以上可享受国家提供的免费体检的老年人，担心体检项目检查出身体患病后，需要花费更多的钱去治疗疾病，从而拒绝参加免费体检服务。这些忌讳看病的观念，使老年人不愿意向村卫生室寻求帮助，在一定程度上阻碍农村老年人利用居家养老服务医疗卫生资源。农村老年人不了解、不信任或不满意乡村医生提供的初级医疗卫生保健，会使患者选择绕过卫生保健机构前往医院就诊[39]，使基层医疗卫生保健资源未得到充分有效的利用。乡村医生主要忙于日常的医疗服务，对居家养老服务的宣传力不足，在一定程度上降低了老年人的签约率。

4 乡村医生参与居家养老服务的对策与建议

4.1 提高政府对村卫生室卫生资源配置标准

乡村医生是村卫生室的人力资源，是卫生服务的基础，要合理配备乡村医生数量，培训具有全科医生能力的乡村医生，增强乡村医生在居家养老服务中提供护理、康复和保健服务的能力。加强政府对基本公共卫生服务建设资金支持，充分运用基层三级医疗服务网，完善基层医疗卫生机构组建的家庭医生团队，为农村老年人提供专业的居家养老服务。根据农村老年人的养老服务需求，合理配置医疗设备，提高乡村医生对于高血压、糖尿病等慢性病诊断率。加快基层医疗卫生信息系统建设，以建设农村老年人电子病历为重点，构建乡村卫生信息网络平台。完善村卫生室的网络设备，完善老年人健康档案袋，以老年人健康管理为重点，为慢病的老年人提供慢病管理。

4.2 健全乡村医生参与居家养老服务体系

完善农村卫生保健体系，鼓励乡镇卫生院的医生、护士、公共卫生人员与乡村医生组建家庭医生团队，通过多主体的协同合作，为签约老年人提供高质量专业化的居家养老服务。合理界定家庭医生团队成员的职责，团队长：全面负责团队的管理和运行、协调相关部门工作、确保全科医生签约服务工作的顺利开展；包括团队成员的分工，制定工作目标；是签约服务的第一责任人；负责签约老年人的基本医疗服务。家庭医生：同团队长一起负责签约老年人的基本医疗服务，并负责包片村的签约服务工作。注册护士：负责签约老年人的基本医疗相应的护理服务，精准扶贫人员的签约档案填写、录入工作。公共卫生医生：负责签约老年人的基本公共卫生服务；签约居民的档案更新和档案的录入工作；负责联络各村卫生室，筹备签约服务工作。乡村医生：负责召集本村老年人参与签约服务工作，对慢性病患者进行随访管理，发现病情控制不佳及时转诊，联系签约医生进行指导，对随访、体检、签约资料及时通过本村电脑录入到蓝星公共卫生服务系统。在居家养老服务的职责范围，促进家庭医生团队成员之间协调合作，使一体化服务平台发挥最好的价值，形成完善的法律规范。重点明确乡村医生服务内容的界定，切实将乡村医生参与居家养老服务内容落到实际。乡村医生参与居家养老服务建设，应该借鉴城市家庭医生签约服务，实施以县级医疗人员为骨干，乡镇卫生院医疗人员为支撑、村卫生室医疗人员为基础的农村基层卫生服务体系为签约老年人提供居家养老服务，改善农村医疗卫生条件，提高乡村医生参与居家养老服务的质量。

4.3 建立健全工作激励机制，提高乡村医生工作的积极性

健全乡村医生服务保障体系，制定乡村医生签约服务的收费标准和乡村医生为农村老年人提供居家养老服务收费标准，使乡村医生的付出获得相应的经济回报。建立完善的保障体系，提高乡村医生收入，保障乡村医生法定的社会福利，如养老金、健康保险、失业保险、执业伤害保险和住房公积金，提高乡村医生工作满意度。制定完整的乡村医生签约服务和乡村医生参与居家养老服务的收费标准，加强完善乡村医生参与居家养老服务监督机制，既可以提高乡村医生工作积极性，又可以保障消费者权益。美国PACE项目将病人的个人健康、功能和心理状况的信息与团队绩效的总体度量相结合，通过提高护理团队运作绩效提高老年患者的护理结果[40]。完善我国乡村医生参与居家养老服务绩效评价标准，可借鉴美国PACE项目，构建团队绩效的总体度量标准。

4.4 促进老年人对乡村医生参与居家养老服务资源的有效利用

组建专业临床团队对老年人进行养老需求评估，明确老年人所需的居家养老服务，指导乡村医生为农村老年人提供个性化的居家养老服务。加强乡村医生参与居家养老服务内容的宣传力度，提高农村老年人对乡村医生参与居家养老服务的知晓率，通过乡村医生签约的方式，将居家养老服务提供给需要的老年人，提高老年人对于乡村医生参与居家养老服务的信任度，使乡村医生成为农村老年人名副其实的健康守门人。澳大利亚在应对人口老龄化挑战下，通过改变人们的认识态度、生活方式和政策对体育活动、健康饮食和社会支持的重要性方面取得了重大进展，这对于提高澳大利亚老年人的生活质量至关重要[41]。借鉴澳大利亚应对人口老龄化的措施，改变农村老年人忌讳就医的观念，提高农村老年人的健康素养水平，以提高农村老年人生活质量，加强老年人对乡村医生参与居家养老服务的满意度。同时加强政府对农村老年人购买居家养老服务费用补贴，使农村老年人有能力享受乡村医生提供的居家养老服务。

利益冲突无