从“肺与大肠相表里”论治慢传输型便秘

范从畑，汤景杰，丁晓红

1.南通市中医院，江苏 南通 226000； 2.南通大学附属医院，江苏 南通 226000

慢传输型便秘(slow transit consitipation，STC)是指结肠功能障碍导致肠内容物传输缓慢所引起的便秘，临床表现为大便干硬、排便不畅、排便次数减少、排便敏感性下降并伴随腹痛、腹胀等症状[1]。便秘病程长、症状反复发作，给患者身心带来痛苦[2]。目前西医治疗STC包括泻药、胃肠促动力药、菌群调节剂、灌肠等，易产生耐受或依赖，总体效果一般。便秘属中医“大便难”“后不利”“大肠结”等范畴，病机为大肠传导失常，腑气不通，糟粕内停。病位虽在肠，但同时与肺、脾、胃、肾、肝等脏腑的功能失调有关。笔者基于“肺与大肠相表里”理论，从肺论治慢传输型便秘，介绍如下。

1 “肺与大肠相表里”理论

“肺与大肠相表里”最早见于《黄帝内经》。肺属脏，肠属腑，两者经络相合，互为表里，在生理上可相互协调，病理上相互影响，治疗上相互为用。《灵枢·经脉》提出，手太阴肺经属肺、络大肠，手阳明大肠经属大肠、络肺。一脏一腑，表里相关。生理上，肺主气，司呼吸，肺通过宣发肃降功能影响全身气机的升降出入。大便通畅，依靠肺气肃降功能来推动肠腑的传化，即“肺上窍开于鼻，下施于魄门”。肺又主行水，通过肺气的宣发肃降运动推动和调节全身水液的输布与排泄，下润大肠，过湿则泻，过燥则结，即水升舟行，水枯舟停。大肠者，传导之官，唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中云：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”此外，大肠通过“传化物而不藏”使六腑通畅，利于肺气更好地行使宣发肃降、通调水道之功。

病理上，肺与大肠相互影响，肠病及肺，肺病及肠。唐容川《血证论·便闭》曰：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”体现肺热下移大肠，气耗津伤，又或肺失清肃，津液不能下达，大肠失于濡润，传导失常，可见大便干结难下。若大肠腑气不通，传导不利，则肺气壅塞而不能肃降，出现胸闷、咳喘、呼吸困难等症状，上窍不通则下窍不利，下窍不利则上窍闭塞。正如《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘……故大肠之病亦能上逆而反遗于肺。”

治疗上，肺与大肠相互为用，众多医家治疗便秘多从肺论治。如治疗胃肠燥热，脾约便秘的麻仁丸，张仲景在小承气汤基础上加杏仁，上肃肺气，下润大肠。朱丹溪提出：“盖肺气不降，则大便难传送”，并首创“提壶揭盖法”治疗便秘，即开肺气、通传导，上窍开，下窍自通。清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛，此为肠痹”。提出肠痹病机为肺失宣降，腑气不通，治疗当调畅肺气，促进大肠传导之功。

2 现代机制研究

对于“肺与大肠相表里”现代机制多从动物造模实验或便秘患者生化指标等研究入手。目前存在以下几种研究理论。

2.1 信号通路江志超等[3]通过对4组不同模型大鼠的肺组织及结肠组织中的转录因子-κB(nuclear factor Kappa B，NF-κB)蛋白及其mRNA的表达，得出慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 状态下结肠组织NF-κB蛋白mRNA 水平升高，便秘时肺组织NF-κB蛋白及其mRNA水平亦升高，NF-κB信号通路可能是“肺与大肠相表里”的物质基础之一。马晓敏[4]基于大肠主津理论，从肺论治肠燥津亏便秘，通过自拟宣肺润肠通便方，观察便秘患者结肠干细胞因子(stem cell factor，SCF)、c-kit蛋白表达水平，发现便秘患者临床症状明显改善，这可能与从肺论治可以有效调畅肺气，提高结肠 SCF、c-kit蛋白表达水平，改变SCF/c-kit信号途径有关。

2.2 通道蛋白郭海霞等[5]对大鼠进行便秘造模，并采用 HE染色技术观察大鼠肺、肠组织病理结构变化，采用免疫组化技术检测大鼠肺组织水通道蛋白(aquaporin，AQP)AQP1及肠组织AQP3含量变化，发现STC模型大鼠肺、肠组织均出现病理改变；肺组织AQP1及肠组织AQP3含量升高致津液代谢失常，可能是便秘“肠病及肺”及从肺论治STC的生物学基础。季幸姝等[6]则通过研究便秘模型小鼠肺组织差异表达蛋白质，发现细胞色素c氧化酶亚基5A(cytochrome coxidase subunit 5A，COX5A)、过氧化物氧化还原酶2(peroxiredoxin-2，Prdx-2)蛋白在便秘组表达下调，肌球蛋白调节轻链2(myosin regulatory light chain 2，MLC-2)蛋白表达上调。便秘小鼠“肠病及肺”的机制可能与肺细胞发生氧化应激损伤有关。

2.3 微生态胥靖域等[7]通过对两种大鼠模型的肺泡灌洗液和粪便做菌群培养、计数和分类，发现肺病可以及肠，肠病也可以及肺，微生态菌群的变化可能是“肺病及肠，肠病及肺”的途径和表现形式之一，为“肺与大肠相表里”提供部分微生态学实验依据。郑秀丽等[8]则发现，在病理状态下，3种不同模型的大鼠肺部菌群变化与肠道菌群变化具有一定同步性，且肺病对肠道菌群影响比肠病对肺部菌群影响更大。

2.4 血液指标卢建珍等[9]采用宣肺通便方治疗津亏热结型便秘患者，通过检测患者肠神经递质血清P物质(serum substance P，SP)和一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，发现宣肺通便方治疗功能性便秘疗效显著，机制可能是借助肺—肠轴，通过上调SP和下调NO，达到通便效果。而裴静波等[10]则采用益气宣肺通便方治疗阴虚肠燥型便秘，发现便秘患者的血清白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)含量升高，肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量明显降低，且血清胃动素(serum motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)含量明显升高，提出益气宣肺通便方治疗便秘可能与抑制炎症反应，调节胃肠激素等因素有关。

3 辨证论治

临床诊疗中，各医家对便秘的证候分型各不相同，马师雷等[11]基于“肺与大肠相表里”理论，分析总结了 3 部《名医类案》中从肺论治便秘的典型医案，将慢传输型便秘分为气秘、风秘、热秘、燥秘、湿秘、痰热秘、气虚秘等7种。席作武等[12]立足“肠病治肺”，分别从宣肺、泄肺、清肺、养肺等角度治疗便秘。陆宇衡等[13]则通过探讨叶天士《临证指南医案》中辛开润肺法治疗便秘。笔者通过对名家经验分析总结，认为STC与肺相关临床证型多分为4型：肺气壅滞，肠腑不通之气秘；肺气不足，传导无力之虚秘；肺热炽盛，耗气伤津之热秘；肺津不足，阴虚肠燥之燥秘，治疗方法如下。

3.1 提壶揭盖治气秘肺失宣肃，气机郁滞，肠腑不通，失其传导，患者在上见咳嗽、喘息，甚则胸闷气逆，在下见脘腹胀满，大便数日1行，排便不畅伴梗塞感，治当宣肺平喘，降气通腑，即开肺气、通传导，上窍开，下窍自通。陈士铎《石室秘录》云：“此法之妙，全在不润大肠，而补肾，犹妙不止补肾，而且补肺。更妙不止补肺，而且升肺……非用升提之法，则水柱闭塞而不通，启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上法，亦腑病脏治之法也。”[14]通便方药中常加桔梗、杏仁、槟榔、紫菀等开宣肺气。桔梗一药，味辛微温，可宣肺利咽，为诸药之舟楫，亦为肺部之引经。李立华等[15]运用加味桔梗汤治疗腰部麻醉术后便秘取得满意疗效。郑丰杰等[16]通过造模发现，加味桔梗汤可改善便秘小鼠肠道传输功能，其机制可能与调节肺、肠组织中神经肽(neurokinin A，NKA)、VIP的含量有关。

3.2 培土生金治虚秘肺气不足，大肠传导无力则糟粕内停，患者见神疲乏力，短气声怯，大便并不干燥，但排便无力，每临厕虚坐努责，常自汗出，多见于年老体弱之人，故治疗上切勿纯用攻下治法，用之则邪未去，气愈伤。应当塞因塞用，以补开塞。江苏省名中医谷云飞教授[17]治疗此类便秘重视补脾为先，兼顾补肺。脾胃为气血生化之源，后天之本，气不足则脾胃失健运，治疗当培土生金，以枳术丸为主，益气健脾，配伍党参、黄芪补益肺气，升麻升清降浊。白术为健脾第一要药，配伍枳实可明显改善STC患者临床症状及生活质量[18]。另有研究表明，大剂量枳术煎剂(枳实30 g，生白术70 g)可有效提高大鼠结肠活性炭推进率，对肠道传输功能影响最大[19]。

3.3 清肺泻热治热秘肺热壅盛，下移大肠，耗气伤津，肠道失润；大肠热盛，燥屎内结。患者发热面赤，咳嗽咯痰，色黄质稠，口干口臭，兼见脘腹胀满拒按，大便干结难下，治疗当清热泻肺，兼泄阳明腑实，代表方剂为吴鞠通之宣白承气汤，方中石膏清泻肺热，大黄通腑泻下；热邪郁肺，灼津成痰，则配伍瓜蒌、杏仁宣肺化痰。临床运用当配伍桔梗、黄芩、栀子、升麻、生地黄等清热药物。黄芩性味苦寒，归肺、胃、心、肝、大肠经，清热泻火、燥湿解毒。《本草汇言》云：“黄芩，气清而亲上，味重而降下，此剂味虽苦，而有泄下之理。”《症因脉治·内伤便秘》记载：“积热便秘之治，肺热下移大肠，清肺饮”。探究其因，乃肺热移于大肠，肺热得清，上源热自清，下源火自除，火去腑气自通。李艳梅等[20]运用加减宣白承气汤治疗肺热肠燥型便秘疗效确切，且无不良反应。

3.4 养肺滋阴治燥秘肺阴不足，肠燥津亏，肠道失润，大便干结。患者干咳少痰，潮热盗汗，咽干口燥，大便秘结，燥如羊屎，艰涩难下。《石室秘录·大便燥结》曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”治疗当养阴润肺，增液行舟。全国名老中医朱秉宜教授根据临床经验自创阴虚肠燥便秘经验方—通便汤[21]。全方以增液汤增水行舟，配伍沙参、麦冬滋养肺阴；火麻仁、杏仁、桃仁润肠通便。同时方中加入白术、枳壳等补气行气之药，以期达到水升舟行之效。

4 小结

基于肺与大肠相表里理论从肺论治肠病，体现中医学整体观念和辨证论治两大特点。但是从“魄门亦为五脏使”和“便不通者，由三焦五脏不和……故令糟粕痞结，壅塞不通也”可以看出，便秘病位虽在肠，与五脏息息相关，故治疗不应拘泥于某一脏腑病变，便秘日久，必涉他脏，需仔细斟酌。另外肠病治肺的作用机制仍不明确，有待进一步深入研究。