脑卒中胃肠功能障碍的病因病机研究*

汪志伟，段军，侯文肖，陈晴晴

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中日友好医院，北京 100029

脑卒中又称脑血管意外(cerebral vascular accident，CVA)，是由于脑部血管突然破裂或者因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。笔者通过临床观察及阅读文献发现，脑卒中患者胃肠功能障碍的发生率极高，而胃肠功能障碍又可以进一步加重脑卒中病灶的发展。因此，调节改善胃肠功能障碍在脑卒中患者治疗及恢复中的作用不容忽视。本文旨在从中医病因、病机角度探讨脑卒中患者胃肠功能障碍发病机制，进而为中医治疗脑卒中胃肠功能障碍提供相关理论依据。

1 中医对脑与胃肠关系的认识

脑与胃肠道的关系一直是现代医学的研究重点。现代医学主要从脑-肠轴及肠道菌群等方面阐述了二者之间的关系，建立了较为完善理论系统。中医临床虽然有关于二者相互联系的应用，但二者之间中医相关性却缺乏详细论述。《灵枢·动输》提到：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑。”本文将从气机相交、经络相连、高下相因等三方面简单阐述脑与胃肠之间的关系。

1.1 气机相交《素问·五脏别论》曰：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。”后世关于二者的认识众说纷纭，但多据此演变而来。笔者比较赞同“此受五脏浊气”应接于“名曰奇恒之府”之后这种错简主张[2]，更改位置之后，不仅行文格式对仗更加工整，也进一步明确了脑与胃肠之间的功能特点：脑为奇恒之腑，受五脏浊气，藏而不泻；胃肠属六腑，泻而不藏。又《素问·五脏别论》 谓：“五脏者，藏精气而不泻也。”故可理解为奇恒之府接受五脏浊气(此浊气指五脏精微之气)涵养，藏而不泻；传化之府接受五脏浊气(此浊气指五脏糟粕)，泻而不藏。由此可见，五脏化生的精浊之气通过五脏、奇恒之府、传化之府循环营养周身，最终代谢后排出体外。这种周而复始的身体循环将脑与胃肠紧密联系在一起。

1.2 经络相连脾胃之气，行于一身上下内外，如天地之气，无处不周，故能生化万物也……其清中之悍者，循咽喉直上，冲头入脑，出额下面，合阳明经，入于颈旁人迎之脉而下行，明确指出了脾胃之气循经入脑。《东垣试效方》曰：“足阳明之别络于脑。”《灵枢·经脉》曰：“手阳明之脉……其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口……上挟鼻孔。”手阳明络脉上曲颊偏齿，其别者，入耳，合于宗脉，均指出脑与胃肠通过经络联系贯通，相互影响。

1.3 高下相因脑为元神之府，其位最高，清灵之处，通七窍，藏脑髓，是人体生命活动的主宰。脑神调节支配胃肠功能，脑神健旺，思想开朗，脾胃运化有序，则肠道传化正常[3]。而髓脉又依靠水谷精微濡养，《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓。”《黄帝内经》中早就有脾胃为后天之本、气血生化之源的理论，气血足可养脑荣脑、化髓充脑，又因脾胃为气机枢纽，升清降浊。《脾胃论阴阳升降论》云：“在人则清浊之气皆从脾胃出……水谷之精气也……元气也。”脾升清阳上达荣脑，胃降浊阴不扰清窍，肠道传化糟粕则腑气畅通[4]，二者高下相因，神清气使，生化有源，升降有序，病无所生。

2 脑卒中患者胃肠功能障碍发病机理

脑卒中属中医学“中风”范畴。络脉空虚，风邪乘虚入中。关于中风刘河间力主“心火暴盛”；李东垣提倡“正气自虚”；朱丹溪主张“湿热生痰[5]”；明清时期有学者提出“中风非风，内伤积损”的观点；王永炎认为，中风责之于风、火、痰、气、血；徐景藩主张以风、痰、血瘀为主[6]；陈江宁[7]认为“气血逆乱，脑脉闭阻”为中风的基本病机。综上，历代医家对中风病因病机的认识难以统一，但总不离风、火、痰、瘀、虚之类。笔者认为，虚为中风病之本，风、火、痰、瘀为主要病理因素。

脑为人体之首，主持人体精神、意识等全身活动，生理上脑神调节支配胃肠道的正常功能，脑神健旺，脾胃升降有序，肠道传化功能正常。然素体虚弱之人感邪后易形成风、火、痰、瘀等病理因素，脑络受损，发为卒中，脑神失健，气机逆乱，或升之运动太过，或降之运动不及，终致脾胃枢纽运化作用紊乱；中焦气机升降失常，气血津液化生、输布障碍，致痰、火、瘀形成；反之痰、火、瘀等病理因素作用于人体，又进一步影响气机，二者互为因果，导致中焦枢机不利，清气不能上升，浊气不能下降，影响脾胃升清降浊。此外，脑卒中所产生的痰、火、瘀等病理因素亦会困扰脾胃，壅滞肠道而继发胃肠功能障碍。

3 脑卒中胃肠功能障碍病因病机

3.1 虚为病之本脑卒中病之本在于虚，历代医家对此多有论述。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”李东垣提倡“正气自虚”；张景岳责之“内伤积损”，近现代诸多学者[8-11]亦认为脾胃虚弱，后天失养是中风病机关键。沈金鳌在《杂病源流犀烛》亦言：“中风，内乘虚而为病也，向来东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也，故无根之火发焉；惟虚也，逆上之痰生焉。”故李东垣举其本，刘河间、朱丹溪各举其标，未有痰与火之发，不由于虚者也……曰火、曰痰，总由乎虚，虚固为中风之根也。现代研究认为，脑卒中尤其是缺血性脑卒中，从发病人群来看，以中老年人居多，50岁以上发病人群占总数的79.5%～81.6%[12]，符合“年四十而阴气自半”“上气不足，脑为之不满”等观点。脾为后天之本，中央土灌四傍，脾土亏虚，肺失土养，致木失金制，恣生燥火，反侮肺金，肾水乏源，心火亢盛；则相火、君火、肝火上炎[13]，或炼液为痰瘀，或挟气血上逆，或扰乱气机，终致大脑功能失司，中风即成矣。因此，脑卒中患者多有一定程度的脾胃亏虚，致使气机运化失司，胃肠功能调节出现障碍，临床多见腹胀、营养不耐受、食欲差、大便异常等症状。

3.2 风、火、痰、瘀等为主要病理因素脑卒中患者后天亏虚多表现为气血亏虚，气虚无力推动血、津液等物质运行。《医林改错》云：“半身不遂，亏损元气，是其本源……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”五脏气虚则血液的运行失去心气推动，肺气朝百脉，脾气固摄，肝气疏泄，肾气温煦而出现气血运行障碍，导致痰浊、瘀血阻于脑络，形成脑卒中[14]。现代流行病学资料显示，中风急性期病理因素有痰、火、瘀、气、毒，且血瘀和痰浊证在中风病证候分布中占有重要地位，是中风急性期两大主要病理因素。《明医杂著》[15]亦云：“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言，言论其病根源，以血病痰病为本也。”久之瘀而化火，肝阳上亢；又因气血亏虚，无力抵御外邪，虚邪贼风易乘虚而入；火热、风邪附于痰瘀之上，是脑卒中发展的推动力。《明医指掌》言：“有病风者，非风也，皆有湿生痰，痰生热，热生风。”脑卒中后常形成风、火、痰、瘀等病理因素，困扰脾胃，腑实内阻，气机不通，郁而化火，可成胃肠积热之证；痰热灼伤阴液，又可致胃阴不足[16]；痰瘀积滞胃肠，阻滞中焦，影响脾胃运化，可见便秘、口干、不思饮食等；风、火、痰、瘀等相互搏结，又可损伤胃络，迫血妄行，可见吐血、便血等。

3.3 气机逆乱为主要病机气机逆乱是量变到质变的过程，为脑卒中发病的启动因素，亦是病势转归的关键。《素问·调经论》云：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”说明气机升降失调、升之太过、降之不及、气血逆乱、阻滞经络、蒙蔽清窍而发中风[17]。气机失常时，五脏六腑升降失调，功能异常，进而产生风、火、痰、瘀等病理产物；气机逆乱，邪随气动，导致风、火、痰、瘀之邪阻塞经络或气血津液运行输布失调，最终导致脑脉闭阻或脑脉失养，发为脑卒中。《医学求是》认为：“脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋；降则赖胃气之右转也。”脾胃为气机升降之枢纽，气机逆乱可起于脾胃，反之亦影响脾胃中枢气机，脑卒中后气机逆乱导致清气不升，浊阴不降，打破了脾升胃降枢纽的动态平衡；小肠泌别清、降浊实，大肠传化糟粕、吸收津液等功能失司则会出现呕吐、腹胀、泄泻、大便秘结等并发症。

4 结语

脑卒中的发生、发展与胃肠功能有直接关系，胃肠功能好坏也影响脑卒中的发展与预后。临床中脑卒中患者胃肠功能障碍的发生率较高，胃肠功能障碍又进一步加重脑部病变。西医认为，脑-肠轴是大脑与胃肠道之间相互联系的双向应答体系，是脑和大肠之间的复杂神经体液通信网络[18]，通过脑-肠轴的双向调节，来自大脑的信号可以影响胃肠道的运动、感觉和分泌方式；同时来自胃肠道的内脏信息也可以反馈影响大脑功能[19]。肠道微生物群在大脑与胃肠之间的交流中也扮演重要角色，甚至形成了菌群-脑-肠轴的概念[20]，肠道菌群的变化可以影响大脑正常的生理和行为习惯[21]，通过调节肠道内细胞分泌物质，直接作用于神经系统，实现脑和胃肠之间的信息交流[22]。中医认为，虚为脑卒中发病之本，进而产生风、火、痰、瘀等病理因素，这些病因病机均可影响胃肠功能。气机逆乱为脑卒中发生的主要诱因，亦是胃肠功能障碍的重要影响因素；正气虚衰、气机逆乱、痰瘀阻滞等原因发生脑卒中时，其病理产物会侵犯胃肠，引起胃肠的损伤，导致胃肠功能障碍，加剧精微不足，正气虚衰，痰瘀生成增多，最终导致恶性循环[23]。脑与胃肠在生理病理上相互联系、相互影响，历代医家关于脑卒中的病因病机及预后的研究颇多，却未就脑卒中的并发症，尤其是胃肠功能障碍的相关发病机理予以进一步探讨，治疗上更较少从脑与胃肠联系上综合考虑，大多只是针对胃肠功能障碍的临床表现对症治疗。西医从脑-肠轴及肠道微生态方面探讨二者之间的联系[24]，故治疗也多采用抑酸护胃、促进胃肠动力、调节肠道菌群等支持疗法，但对部分危重患者而言，西医治疗效果有限，且反复大量用药会增加肝肾毒性，患者的依从性也较差。今后，应从中医相关病因病机方面探讨二者之间的联系，寻求规范的中医治疗思路与方法，发挥中医药疗法的优势。