疏肝养心法治疗多囊卵巢综合征致排卵障碍性不孕症*

李汝杏，张烨

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.深圳市福田区妇幼保健院，广东 深圳 518000

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是常见的生殖内分泌以及代谢紊乱性疾病[1]。患者往往有月经紊乱、胰岛素抵抗、高雄激素血症、多毛、肥胖等临床表现，且所引发的不孕症约占排卵障碍性不孕症的75%[2]，占不孕症的20%～25%[3]，并呈逐年增多趋势。中医无“多囊卵巢综合征” 这一病名，据其月经后期、闭经、月经量多、持续无排卵等临床特征及病因病机可将其归属于中医学“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕症”等范畴，临证时多从补肾、祛瘀、化痰等方面进行论治[4]。育龄期女性往往扮演着多个角色，既要承担工作生活压力，还要承担孕育后代的责任，情绪长期紧张、抑郁、焦虑，使机体呈现肝郁伴心血亏虚的状态。中医较为重视情志因素在疾病发生发展过程中所起的作用。《河间六书》言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。”PCOS患者大多以青春期及育龄期女性为主，天癸已行，本病应重视从“情”论治，重视肝郁血虚之病机对PCOS患者的影响，从心、肝论治，将疏肝养心之法贯彻治疗始终。“怒则气上”“悲则气消”[5]，七情内伤中尤其是郁怒、悲忧之情最容易导致肝气郁结，心血耗伤。

1 精神心理因素与多囊卵巢综合征的关系

人是生物-心理-社会的复合体，心理、社会因素对人体内分泌的影响不容忽视，可见精神、心理因素与PCOS关系密切，并成为PCOS重要诱因和导致不孕症的重要因素[6]。现代医学研究中，常将焦虑、抑郁等不良情绪引发PCOS的发病机制归纳为心理应激与神经系统、内分泌系统之间的相互作用[7]。心理应激的定义是机体通过认识、评价进而察觉到应激源威胁时引起心理、心理机能改变的一种过程[8]。

1.1 神经系统的心理结构提供解剖学理论基础大脑的高级中枢下丘脑既是内脏活动神经系统的整合中枢，也是内分泌系统的调节中枢，对正常的生殖功能起着非常重要的调节作用[9]。通过调节自主神经系统在下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴上的活动，一方面可分泌下丘脑促性腺激素释放激素，另一方面也可通过神经纤维联系情感中枢杏仁核，可调节焦虑情绪，进而影响女性体内内分泌的水平，影响卵巢的排卵功能[10]。

1.2 内分泌的改变提供心理病理基础从PCOS的内分泌研究情况来看，情绪的应激改变引发下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常，是引起PCOS内分泌变化的重要发病机制。长期不良情绪的刺激使得体内激素水平和神经递质紊乱，引起内分泌的失调[11]。首先，应激状态下，胰岛素分泌明显增多，且高于正常水平，使得神经肽水平升高，可能是高胰岛素血症和胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的致病原因之一。PUTTONEN等[12]发现，高胰岛素血症和IR在PCOS的发病中起着非常重要的作用。亦有研究发现，PCOS患者尿中硫酸盐类排泄物及去甲肾上腺的中枢产物增多，使交感神经系统兴奋性上升，导致肾上腺中央静脉收缩，来自垂体的促肾上腺皮质激素、卵巢的甾体激素缓慢聚集在肾上腺，使机体处于急性或慢性应激状态，从而导致甾体激素合成过多及肾上腺皮质增生，机体血糖升高，出现高胰岛素血症或胰岛素抵抗，作用于卵巢，从而形成多个不成熟的小卵泡，且由此引发PCOS患者肾素-血管紧张素系统功能亢进，同样也会促进卵巢分泌过多雄激素使得卵泡生长发育障碍[13]。由此可见，情绪因素的改变会影响PCOS 患者受孕。

2 现代医学对PCOS致排卵障碍性不孕症的认识

西医治疗PCOS多采用激素替代疗法以调整月经周期、抑制雄激素的生成以改善高雄激素血症的症状、改善胰岛素抵抗、促进排卵以获得正常妊娠，对于口服药物一直无法受孕者，也可采用体外受精-胚胎移植[14]。但上述治疗方法均存在风险，如诱导刺激排卵的治疗方法会影响子宫内膜发育及输卵管蠕动，不利于胚胎着床，且过度刺激卵巢排卵，可能引发卵巢过度刺激综合征，进一步加重卵巢负担。体外受精-胚胎移植可能出现胚胎成活率低、多卵子同时发育等问题。精神心理因素与PCOS的病情常互为因果，容易形成恶性循环。PCOS患者因体内激素水平的紊乱，导致部分情绪认知的改变，而PCOS患者确诊后，往往出于对月经不调以及可能继发不孕症的担忧、焦虑，又会反过来影响激素水平。适当积极的心理干预，能够帮助患者缓解部分焦虑不安、紧张的情绪，减轻患者心理负担，且疏肝养心的各种治则治法也可弥补西医的不足，发挥其独特的助孕优势[15]。

3 中医从“形与神俱”论治PCOS

3.1 从脏腑本身而言“百病皆由气所生”“百病生于气也”，肝为刚脏，藏血而体阴，用阳而主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄的功能可影响全身气机的调畅，肝气不舒，肝郁气滞，容易引起女子冲任不畅，从而导致月经异常及不孕症[16]。PCOS导致排卵障碍，属于中医学“不孕症”范畴，临证时不仅要注意补肾、祛瘀、化痰，更要重视心身同治，多从调畅情志、养心安神的角度出发，注重疏肝养心以助孕。《傅青主女科》所论女子十大不孕症的原因中就有嫉妒不孕症一病，“女人善怀多郁，肝经一病……艰于生育”，强调了情志抑郁无法受孕的病因病机[17]。《妇人秘科》中说道：“种子者，女贵平心定气，稍不如意，即忧思怨怒也，思则气结，怒则气上，怨则气阻，血随气行，气逆血亦逆，此平心定气为女子第一紧要也。”万全认为女子之性，多执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气。肝又为血海冲任所系，冲任失守，则血气妄行，难以种子受孕，强调了保持心平气和是重要的助孕环节[18]。《广嗣纪要·寡欲篇第二》亦云：“故求子之道，男子贵清心寡欲以养其精，女子贵平心定意以养其血，何也……气逆不行，血少不荣，则月事不以时也。此所以女子贵平心定气养其血也。”大怒则伤肝，若肝不藏血，冲任不充，或肝失疏泄，气机失调，气血不畅，皆会使得冲任二脉与胞宫之血生化无源或是运行受阻，从而影响PCOS患者正常排卵以及卵子的发育成熟。忧思过度则伤心，若心血亏虚，心神失养，神志不安，气血不调，冲任不和，也会使得气血无以滋养促进卵泡成熟与排出，影响PCOS患者受孕。其中最为重要的是肝主疏泄的功能对气机的调节作用。肝气调达，则心情愉悦，冲任调和，氤氲期阴阳交和而受孕；肝失疏泄，情绪抑郁，气机阻滞，冲任受阻，无以成孕。

3.2 从五脏一体观而言人体是一个有机的整体，PCOS 患者肝失疏泄、心失所养的病机也易产生其他的病理产物或病变从而影响受孕。肝失疏泄，木气不疏，气机不畅，日久气滞郁而化火可致瘀血内生；肝木升发太过，五行生化不循规律引起制化太过，使得肝木克脾土，脾失升清，水湿无以运化，水湿凝聚而见痰饮内积；肝肾同源，肝病日久，子病及母，亦可出现母气耗伤而见肾虚之证。痰湿瘀血阻滞胞宫，或肾虚使得先天之精无以充养五脏六腑、胞宫胞脉，皆可导致卵泡无法发育成熟或是排卵障碍，从而引起女子无法受孕[19]。心主血，肾藏精，精血常相互转化。心肾相交、水火既济，君相安位，胞宫藏泄有度，亦是PCOS 患者受孕重要的物质基础[20]。

4 “形与神俱”与PCOS的治疗

肝藏血，能够贮藏血液，调节血量，心主血脉，能够将水谷精微化赤为血，推动血的正常运行，心气郁则血结，与卵泡发育成熟密切相关。肝主疏泄，其中最主要的功能是调畅气机，心主神明，主宰整个人体生命活动思维及情志，与卵泡顺利排出密切相关[21]。血脉充盈，气机调达，神明相安，气血津液精运行正常，五脏六腑功能正常发挥，冲任气血运行通畅，经水按期而至，成为女性孕育的重要心理基础之一。故疏肝养心、调畅情志是治疗肝郁血虚型PCOS不孕症患者的重要治则。

条达肝气、疏肝解郁，则肝气无以郁积而化火，肝木不克犯脾土，脾脏能够正常运化人体全身的水谷精微，体内痰湿无生化之源，则水湿无以积聚，形体能保持正常的状态，卵巢的体积维持在正常的水平，能有效减轻多囊卵巢患者体型肥胖以及卵巢体积增大的情况[22]。《丹溪心法·子嗣》中亦指出：“若是肥盛妇人，秉受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”提示痰湿是影响不孕症的病理产物之一[23]。因此，治疗PCOS在疏肝解郁的同时，也应预防肝脾同病，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在女子的日常生活中，时时注意清解肝郁，疏理肝气，将养肝血，并注意顾护脾胃，健脾化痰。肝气升发有度，肾可藏精主水液，内寄元阴元阳的功能不受影响，天癸滋生有源，月事以时下，经间期阴阳交合时自可成孕。养心安神，定志除烦，则神明相安，心脉通明，保障卵泡发育成熟以及排出时最佳的精神状态。“阴阳调和”“形与神俱”对于PCOS患者天癸的按期而至及经后成功受孕都具有尤为重要的作用。

4.1 以情胜情法疏肝养心、调畅情志是治疗PCOSr 重要治则治法之一，《黄帝内经》以中医思想为基础，构建了心理治疗的基本治则治法，还针对性地提出移情易性，以情胜情等情绪疗法[24]。依据五行相生相克的理论，通过平衡五志之间的制化关系去纠正另一种过极的情志。《灵枢·师传》曰：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”张子和在《儒门事亲》中明确提出：“悲可以制怒、喜可以治悲、恐可以治喜、怒可以治思、思可以治恐。”从而明确阐述了“以情治情”的应用范围及作用机制。临床上，可建议患者看悲伤的书籍或电视剧，然后伤心大哭去排遣体内由肝郁化出怒火的方法可以一试[25]。以上论述展示了中医心理疗法在古代确切存在的证据，这种疗法在现代心理学被称为语言开导法[26]。刘雁峰教授根据《与景韦兄投宇文枢密书》“固有不期然而然者”之理论，临床诊治时，建议引导患者把疾病先放一边，医生患者双方都不去刻意强调PCOS可能引起月经不调、不孕症的事实，减少患者的心理负担，可能反而会有意想不到的结果[27]。尤昭玲教授在临床中也严格遵循明代医家李中梓告诫医生的“宅心醇谨，举动安和，言无轻吐”，十分重视医生的言谈举止对患者产生的影响，经常告诫临床医生要视患者如亲人，用和蔼的态度耐心倾听患者的病情，使患者如沐春风，掌握患者的心理状态，从而根据患者的性格特点加以解说和开导[28]。

4.2 处方用药以疏肝养心为治则《素问·阴阳应象大论》中提出：“味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”的用药原则，故治疗PCOS所致不孕症，中药多选用气薄疏肝的药物，如柴胡、香附、枳实、青皮、佛手等以疏肝行气发散肝木之郁气；多选用味厚养心的药物如白芍、当归、熟地黄等养心肝之。基础方剂则有柴胡疏肝散、逍遥散，此类方剂多遵循《黄帝内经》中“木郁达之”“虚者补之”的宗旨。

在门诊跟诊吾师时，对于PCOS肝郁血虚型患者，吾师常以丹栀逍遥散为基础方加减以透达肝经郁热、养心安神定志，帮助患者调经助孕。柴胡为君药以疏肝解郁。牡丹皮与栀子加入以清泄肝经郁火；当归、白芍养心和血、柔肝缓急；桑葚子、菟丝子、覆盆子补养肝肾之精；莲子心、百合滋阴养心、安神益智；香附、佛手入肝经调血理气，合为臣药。茯苓、泽泻健脾祛湿、使得脾能升清，卵泡生化有源，补而不滞；加用三七、橘叶以宣散气机，促进卵泡排出，合为佐药。炙甘草益气补中、缓肝之急，为使药。该方在临床上能很好地改善肝郁血虚型PCOS患者排卵障碍的症状，帮助患者成功受孕。

5 结语

“肝郁血虚”在PCOS导致患者不孕症的病因中所占比重与日俱增。随着社会经济及医学的发展，医学模式更加注重人们拥有健康的身心状态及较高的生活质量，故强调肝郁心血亏虚之证，是PCOS常见证型，重视疏肝养心的中医疗法，可有效帮助 PCOS 患者调经、种子。但是，目前PCOS肝郁血虚证诊断及治疗尚无统一标准，大样本、准确的实验检测数据也较少，且具体作用机制尚未明确。今后，仍需不断完善诊疗标准，探索PCOS中医证候的演变规律及发病机制，为PCOS所致排卵障碍性不孕症的患者找到最佳治疗方式。