《金匮要略》应用中药气味理论治疗肝虚

刘宇馨

三门峡市中医院，河南 三门峡 472000

张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”这段条文提出了肝虚的治疗原则，从“脾能伤肾”至“则肝自愈”，一般认为是后人对原文中“甘入脾”的注释文字，但这段注释一直被很多人视为无稽之谈，如陈修园称其为“中工之误”［1］、尤在泾视之为“谬添注脚”［2］。亦有人尊经崇古，从五行生克制化分析之，如徐忠可、程云来等，但又不能切中肯綮，徒增后人疑惑。然本段所蕴含的中医基本理念、用药原则及用药技巧高妙，对当今中医药的理论研究和临床应用具有实际指导意义。具体体现在：①由肝虚所折射出的对五脏虚实的传统认识；②四气五味补泻理论；③五气入五脏理论；④五脏气味补泻原则下的脏腑生克制化关系临床应用。现详述如下。

1 肝虚内涵

纵览古今文献，能明晰张仲景肝虚之奥妙者，首推周学海。周学海云：“凡经言虚实者，皆当从五行气化推之。肝属木，其气温升；心属火，其气热散；脾属土，其气湿重；肺属金，其气清肃；肾属水，其气寒沉。此五脏之本气也。本气太过，谓之实；本气不及，谓之虚。虚实皆能为病，《金匮》之义，就其虚者言之也。肝失其温升，而变为寒降，则为虚矣。”［3］由此可知，肝虚者，肝失其温升也。

2 中药气味理论在肝虚治疗中的应用

对于肝虚的治疗，张仲景言：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，并言“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，其后对“甘入脾”的作用进行了系统解析。这段话直接体现了传统中医用药的气味入五脏原则和五脏气味补泻原则下的脏腑生克制化理论，其中“气”是臊焦香腥腐五气、“味”是酸苦甘辛咸五味。在此基础上，周学海在解析时又增入后世通用的四气补泻理论。在此，笔者分别从“四气五味相合补泻”“五气入五脏”“五脏气味补泻”原则下的脏腑生克制化理论等3方面进行论述。

2.1 四气五味相合补泻原则《素问·至真要大论》云：“夫五味入胃，各归所喜。故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”根据这一论述，可以明确酸、苦、甘、辛、咸五味与肝、心、脾、肺、肾的对应关系。张仲景也系统地传承了这一理论，如在肝虚的治疗原则之后提到：“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”。但需要注意的是，“酸入肝”并不利于肝虚的治疗，因为肝虚的机理是肝失其温升，酸味的作用是“酸收”，肝气升发不利，再以酸收之，恐为不妥。《素问·脏气法时论》明确提出：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。由此可知，酸味不仅不能补肝，反能泻肝，这就对张仲景“补用酸”的解析造成了障碍。周学海云：“补用酸，助用焦苦，益用甘者，皆就其性之温者用之，非酸寒、甘寒、苦寒之用也。”［3］酸为阴味，其四气属温热者可升，属寒凉者降泄。欲用酸味之药补肝，选取性味属酸温者即可。其实，最早对四气五味进行整合并据此对药物的“生长收藏”特性进行综合评判的当属易水学派张元素，其在《医学启源》中对药物进行了五类划分，包括风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏，分别对应肝、心、脾、肺、肾。所谓“风升生”者，利肝气之升发也，柴胡、防风、升麻等皆是。张元素曰：“风升生，味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸苦咸平是也。”［4］其中“酸苦咸”是味，“平”是气。由此可知，“酸平”药物尚可升，以“酸温”之药治疗“肝失其温升”之证便毫无疑问了。

由此可知，“酸温”之药可以针对“肝失其温升”治疗肝虚。但《素问·脏气法时论》云：“用辛补之”，辛味之药本可升阳，辛温岂不更佳，张仲景却“用酸而弃辛”，其理何在？对此，尤在泾云：“肝之病补用酸者，肝不足，则益之以其本味也，与《内经》以辛补之之说不同。然肝以阴脏而含生气，以辛补者所以助其用，补用酸者所以益其体，言虽异而理各当也。”［2］肝体阴而用阳，用酸者，补其体也，此处虽未用辛助其用，却巧妙地运用了四气之温代之，此气味相合之妙用。

2.2 五气入五脏原则对于肝虚的治疗，张仲景又云：“助用焦苦”，焦为五气之一。《素问·六节脏象论》云：“天食人以五气……五气入鼻，藏于心肺”。对此，张景岳注曰：“天以五气食人者，臊气入肝，焦气入心，香气入脾，腥气入肺，腐气入肾也。”［5］此处，张仲景用五气之“焦”和五味之“苦”相合入心治疗肝虚，子令母实之用也。

2.3 五脏气味补泻原则下的脏腑生克制化理论“五脏气味补泻”原则下的脏腑生克制化，主要体现在五行相生和相克两方面，此处重点围绕“助用焦苦……焦苦入心”和“甘入脾……则肝自愈”进行论述。

2.3.1 五行相生——子令母实，肝虚补心 对于肝虚，除了直接补肝之外，张仲景又云：“助用焦苦”，此为肝虚补心之法，体现了五行相生关系的临床应用，简言之，子令母实，肝虚补心。周学海认为，“苦”为“苦温”，可助心火。“肺属金，其气清肃”，清肃太过谓肺金实，肺金实则克制肝木，肝木自虚。此时用“焦苦温”以助心火，火旺则金虚，金虚则木不受克，则木气复其温升矣。查阅古今文献发现，对于肝虚补心之法，古人有更直接的论述。尤在泾曰：“母之与子，气本相通。母旺则及其子，子旺亦气感于母。故《删繁论》云：肝劳病者，补心气以益之，余脏皆然。则不特‘虚者补其母’一说已也。”［6］尤在泾又曰：“木火有相通之妙，金水有相涵之益。故不特木能生火，而火亦生木；不特金能生水，而水亦生金”［6］。

2.3.2 五行相克——补脾制水，纵火刑金 张仲景“补肝”第三法：“益用甘味之药调之”，即补脾制水，纵火刑金，体现了五行相克的用药方法。

甘虽主静，温却主升。“肾属水，其气寒沉”，脾气温升制约肾气寒沉，肾水失其寒沉则肾气微弱，“水不行”。此为“补脾制水”之法，从五行相克的角度而言，当属“培土制水”。

水本克火，即肾水“寒沉之气”制约心火“热散之气”。肾水“寒沉之气”不足，则对心火“热散之气”制约不及，如此则心火亢旺。而肺属金，其气清肃，清肃太过谓之肺金实，肺金实则克制肝木，肝木自虚。补脾可制水，水制则火旺，火旺则金虚，金虚则木升矣。此为“纵火刑金”之法，从五行相克的角度而言，即火克金。

张仲景治疗肝虚用了3种方法，“补用酸”为直接补肝法，“助用焦苦”为“肝虚补心”之法，体现了五行相生的“子令母实”方法，“益用甘味之药调之”起到了“补脾制水，纵火刑金”之用，体现了五行相克的用药方法。

3 临床应用

昔治符姓年五十余，病由左胁痛起，未几，痛及右胁，至不能咳唾转侧，三月以来，诸药罔效，危殆极矣。予曰：此真肝藏虚，经营太过所致也。为之订方，以甘草为君，炒焦枣仁小麦为助，少佐炒黑山萸为补。日服二贴，三日后，其痛若失［7］。

补用酸者，山萸肉、酸枣仁是也；助用焦苦者，小麦味苦入心，山萸肉、酸枣仁炒焦即为“焦”；益用甘味之药调之者，甘草是也。三药整体平中略温，取其温升助肝之用也。

4 小结

通过对中药气味理论在《金匮要略》肝虚证的应用探讨可知：①五脏虚实，源于五行气化，所谓肝气温升、心气热散、脾气湿重、肺气清肃、肾气寒沉，此五脏之本气也，本气太过谓之实，本气不及谓之虚，此为传统中医脏腑虚实辨证之准绳；②四气五味补泻之法为脏腑辨证用药之根本，金元时期张元素为集大成者为后世脏腑辨证用药确立了规范；③五味补泻有体用之别，研读古代著作和具体临床应用时要随机应变；如肝体阴而用阳，用酸者，补其体也，用辛者，助其用也。张仲景肝虚治例虽未用“辛”助其用，但却巧妙地运用了四气之“温”代之，此“气味相合”之妙用；④“五气”的内容及具体应用对于研究古中医理论和当今中医临床有一定参考意义；⑤基于“五脏气味补泻”的脏腑生克制化关系理论是古人脏腑辨证的规范和治疗用药技巧。