李滋平针药相须治疗周围性面瘫经验*

黄云城，李滋平,2，彭颖君

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510006；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

针药相须流派始于明末清初的岭南杏林名家，经广东省中医院，以及针灸名老中医林文仰、郑宗昌等疏理与发挥，逐渐成为岭南中医流派中的瑰宝。李滋平教授是岭南针药相须流派第三代主要传承人，全国名老中医专家学术经验继承人，有着30年的临床实践经验，秉承《黄帝内经》中所言“杂合以治，各得其所宜”[1]的理念，在继承前辈们经验的基础上，对于周围性面瘫的治疗，形成了自己的治疗特色，如辨证上，从“辨病”“辨证”“辨人”“辨经”“辨势”5个角度出发，运用多种辨证手法，全方位地阐明“理”；治疗上，以飞针、穴位注射透穴注射活血通络，以及闪罐、刺络拔罐等特色治疗方法分期进行精准治疗。

1 五 辨

李滋平教授经长期临床实践总结出了“五辨”，从5个不同的角度，全面了解患者病情，方能进一步制定出个性化诊疗方案，将针药及中医特色疗法有机结合，以期达到最佳的治疗效果。

1.1 辨病清代医家喻嘉言于《寓意草》中说：“治病必先识病，识病然后议药。”[1]，故治疗疾病的第一步当先辨病。对于面瘫的诊断，李滋平教授推崇现代医学诊断标准，即具有口眼歪斜、闭目漏睛等症状，且影像学检查及检验结果排除中枢神经系统病变及糖尿病等相关疾病者，为周围性面瘫。这现代化的诊疗手段有利于区分临床急危重症，并能辅助我们精准化诊断，有利于下一步的诊疗。

1.2 辨证周围性面瘫具有症状单一的特点，故其中医的辨证一直都是临床难点。李滋平教授认为面瘫的辨证需紧扣病机，分辨病位、辨虚实、辨阴阳三步由浅入深，逐步明确其证型。第一步，明病位，李滋平教授认为面瘫者，病位表浅，应为面部经脉及面部经筋，正如《金匮要略》中记载“脉络空虚……僻不遂”[2]，其明确指出病位是络脉空虚，贼邪阻滞所发此病。李滋平教授认为面瘫患者常出现面部肌肉痉挛、瘫痪，此为经筋病变特点，筋经者为经脉对应的筋肉部分，为经脉范围的补充。因肝在体为筋，故治疗时可以适当养肝血，舒筋活络。第二步，分辨虚实，李滋平教授认为面瘫当为虚实夹杂之证。正如《黄帝内经》中言“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”[3]“经脉”为气血运行的通道，其空虚则为人体的气血亏虚，而人体筋经则需气血濡养，失养则废用，此出现后遗症期面部的瘫痪。而面瘫的邪实，李滋平教授认为风邪为其主要致病之邪，面瘫之病多起于感受风寒之后，且风邪为百病之主，可开腠理，夹余邪入侵人体，正如《医林改错》中记载“忽然口眼口呙斜，及受风邪阻滞经络之症。”[4]第三步，分阴阳，人之阴阳为其寒热属性偏性，热者为阳，寒者为阴。因周围性面瘫患者除了面部症状外，其余显性症状较少，李滋平教授认为疾病初期进展的缓急是辨别寒热的有效途径；面瘫初起，进展迅速者，往往多为热证，且此类患者往往伴随耳后疼痛不适，在现代医学中，此为病毒感染所致面神经损伤，在中医学中此为热邪袭络；而寒证者，疾病初起，面肌拘紧，而后面肌拘紧渐缓，缓慢进展。经此三步，面瘫之证为面部经络受风邪夹杂余邪阻滞经络所致病，具体经络及夹杂之邪还需根据实情四诊合参可明辨其证型。

1.3 辨人体质与其所患疾病密切相关，体质不仅决定着患者的疾病易感性，同时也影响其所患疾病转归，甚至会制约治疗手段。针对面瘫患者的体质辨别，李滋平教授认为可从体型及环境特点入手。体型为体质最外在的表现，“瘦人阴血虚而多火”，故面对消瘦的面瘫患者，应注意泻火存阴、养血荣筋；而肥胖者多痰湿，此类患者注意兼顾祛湿[5]。李滋平教授主要行医于岭南地区，于此地生活者，脾胃多虚[6]，遣方用药之时，李滋平教授慎用峻猛伤胃之品。其余地区根据实际情况，四诊合参，辨证施治，故此辨人并非单纯顾及其标，应着眼于患者整体的脏腑经络，此为遣方用药之时的重要依据之一。

1.4 辨经药法需以辨证论治为基，而针法亦不例外，故辨经当为选穴施治的前提。正所谓“经脉所过，主治所及”，《灵枢》中记载的六条阳经及经筋均循行于面部，故在论治面瘫之时，医者多从阳经论治。但李滋平教授在治疗面瘫患者之时除了六阳经外，还从肝论治，厥阴肝经于《灵枢》中记载：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额……从目系下颊里，环唇内”[3]，而且肝主筋，经筋病多与肝有关。

1.5 辨势势指病势，为疾病转归的趋势，医者治疗时需先知其发展趋势，方能明其轻重缓急，才能判断预后。李滋平教授推崇以H-B量表进行判断。轻度表示患者H-B量表评级为Ⅰ～Ⅱ级，此类患者症状比较轻，具有自愈性；中度表示评级为Ⅲ～Ⅳ级，患者额部、患侧口角等轻中度活动障碍，此类患者需1～3个月的治疗才能缓慢恢复；重度表示评级为Ⅴ～Ⅵ级，面部表情肌活动不能，此类患者治疗过程往往需要3个月的疗程，且往往难以完全恢复[7]。

2 紧扣病机，据机施治

经此“五辨”全面掌握患者病情，方能进行个体化、精准化治疗。李滋平教授将面瘫分为急性期、恢复期、后遗症期三大阶段，三者特点均不一致。急性期，为疾病初起，邪正交争的阶段，具有变化迅速特点，但是此阶段不应太强刺激，故疗法应少；恢复期，为邪实渐去，而经脉久受邪阻滞而瘀血内生，当加强活血通络；后遗症期，为久病正虚且络脉瘀阻，当以扶正与活血通络并重。除此之外，面瘫病位在络脉，其内在病机主要为各种病因所导致的络脉阻滞不通，故面瘫治疗的全过程均离不开疏通经络，李滋平教授善用特色技术飞针进行调神通络及穴位注射进行穴位刺激，二者合用贯穿整个面瘫治疗过程。

2.1 针药相须之飞针技术面瘫三期治法均离不开疏通经络，针灸善于疏通经脉气血，而且取效较快。吴灿等[8]研究发现在面神经麻痹急性期，针刺更能加快炎症局部淋巴及血液循环，改善受损神经营养状况，促进水肿吸收，改善神经受压缺血。李滋平教授认为治疗面瘫时应采用刺激量小的针刺手法，尤其是急性期，强刺激手法容易加重面瘫的病情。而飞针恰好具有快速进针，迅速得气的特点。飞针在治疗上，医者需专注针下感觉，心神合一，利用手指的旋转捻力及手腕爆发力，迅速破皮进针，此种手法可做到迅速无痛，能很好减少针刺的刺激。而岭南特色飞针技术要取得较好的疗效，李滋平教授认为还需做到以下两个要点：首先为“调神”，《灵枢》中记载“凡刺之法，先必本于神”[3]，因此本流派在治疗之时尤为重视神的调护。“心主血脉，脉舍神”，故患者心神状态会影响血脉，进而影响针刺的治疗效果。正如《黄帝内经》记载“是故用针者，察病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意”[3]，故在治疗之时，医者还需体察患者反应，运用飞针进针避免了因疼痛而产生的恐惧，可令其保持良好心态。与此同时，李教授常常配伍上百会与神庭穴调神定志，手法与穴位相结合，以达到调神之功。其次为“浅刺通络”，“病在表者，浅而疾之”，面瘫之病位于脉络，属于病位表浅，故在进针之时当浅刺。有研究表明浅刺可以促使炎性渗出物的吸收，并能改善受损面神经以及面肌营养状况，从而有利于恢复受损的面神经功能[9]。选穴上，李滋平教授主张以局部取穴为主，即以患侧攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓等为主穴，辅以远端取穴，即以双侧合谷、手三里、太冲为辅穴，远近相配，以达到通经活络，疏调面部经筋作用。“面口合谷收”，合谷为四总穴之一，是治疗面瘫的要穴。手三里穴为李滋平治疗面瘫经验用穴，出自《针灸甲乙经》，属手阳明大肠经，阳明经者为多气多血之经，且《黄帝内经》中记载大肠经循行“从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”[3]故其可舒筋活络，祛风散寒，行气止痛。太冲穴是李滋平教授从肝论治的主要选穴，其为足厥阴肝经原穴、输穴，具有疏肝理气、调畅气血之功，对面瘫病的治疗起着重要作用。

2.2 针药相须之穴位注射技术针药相须流派治疗周围性面瘫强调针刺与药物的结合，其中一大特色即采用中药制剂穴位注射技术，其杂糅了药物本身的作用及穴位埋线的原理。李滋平教授以丹参注射液作为“线”，以注射器为针，刺入穴位后推注丹参注射液，以达到刺激穴位的作用，同时也充分发挥出药物本身的作用。且因为药物吸收是一个缓慢地过程，这个过程会持续刺激穴位，达到一种长效刺激的治疗效果。《玉楸药解》中记载丹参“破宿血，生新血，落死胎，疏通血脉，治脚膝痿痹。走及奔马，行血之良品也。”[10]将其注射进穴位之后，直接作用于受阻滞之经脉，且在注射液被缓慢吸收的过程中，穴位也不断受到刺激以达到针刺效果，药与穴位的结合充分发挥了其活血通络之效。对于穴位的选择，李滋平教授以局部选穴为主，选择症状严重部位附近的腧穴，因面瘫者多以口角歪斜，目不能闭，额纹消失等为主要症状，据此选择地仓、四白、太阳等穴以通患络。除此之外，李滋平教授在进行穴位注射之时还重视“得气”，“得气”是针刺气至病所的标志。《灵枢》中记载“刺之要，气至则有效”[3]，所谓“气至病所”是针刺治病的关键，在临床上非常注重手法调气，崇尚“针游于巷”，气至而有效，在推注药物手法上，李滋平教授经过长期临床实践总结出具有流派特色六种手法：探寻注药法、分层注药法、快推刺激法、柔和慢注法、退针匀注法、透穴注药法。治疗面瘫之时，李滋平教授推崇退针匀注法，即匀速缓慢退针的同时，均匀地推注药物直至浅部，退针与推药要同步协调，行走成一条直线，保持平稳，推药要有连贯性，不可时断时续。此手法可以使作用范围扩大，而且层次分明，增强其对穴位的刺激以及药物的扩散，进而加强活血通络效果。

3 分期而治

李滋平教授强调急性期治疗以祛风散邪通络为治则；恢复期以疏通经络、活血化瘀为治则；后遗症期以扶正补虚、疏经通络为治则。

3.1 急性期面瘫发病2周以内，为疾病初起，邪正交争的阶段。患者会出现患侧的口眼歪斜、舌体麻木及耳后疼痛等症状，且症状会随着面神经损伤加重而逐步加重。此时除针刺及穴位注射外，还需中药汤剂进行辅助治疗。

中药方面，李滋平教授认为面瘫急性期病位尚浅，以外邪袭络为主要病机，其中以风邪为主，故以祛风散邪通络为主。自拟处方僵蚕、桂枝、羌活、防风、刺蒺藜、丹参、甘草、延胡索、黄芥子，方中桂枝、羌活、防风、刺蒺藜祛风解表；丹参、延胡索活血通络；若为风寒袭络证加麻黄、葛根加强辛温解表之效；风热入络证加黄芩、石膏增强其清热之力。

3.2 恢复期发病2周以上、3个月以内，为邪实渐去，而经脉久受邪阻滞而瘀血内生，正气亦有损伤，但以经络瘀阻不通而出现筋脉失养为主要病机。此时症状趋于平稳，开始缓慢恢复。

3.2.1 中药方面 李滋平教授认为恢复期以络脉瘀阻为主，当以活血通络为主，拟桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、川芎、当归、芍药、地黄、蜈蚣、鸡血藤、全蝎。桃红四物汤是在四物汤养血活血的基础上加入桃仁、红花破血祛瘀，以增强其活血通络功效。李滋平教授善用虫类药，加入蜈蚣及全蝎增强其通络之能，且《本草经集注》中记载蜈蚣具有“去恶血”之功。《饮片新参》中记载鸡血藤“祛瘀血、生新血、流利经脉”[11]。桃红四物汤经化裁后切中病机，对证对因，疗效肯定。

3.2.2 针药相须之刺络拔罐技术《素问·血气形志篇》载：“凡治病必先去其血”[3]，《临证指南医案》云：“积伤入络，气血皆疲，则流行失司”[12]，对于面瘫，其病机为外邪阻滞络脉或气血不足而无力推动，导致络脉瘀堵，进而的筋脉失于濡养，面部肌肉弛缓不易恢复，故治疗面瘫当去其血。对于放血疗法，李滋平教授推崇刺络拔罐疗法。刺络放血能促进局部血液循环，并且可以促进受损的局部神经组织再生，修复受损的神经组织[13]。拔罐疗法具有活血通络的功效，拔罐通过负压作用，可以加快体内的瘀血及实邪排出，火罐的温热作用也可以改善血液循环，二者相合可刺激皮表穴位,达到活血散瘀、阴阳调和功效[14]。于穴位选择上，李滋平教授独取大椎，其受益于大椎的独特的位置和穴位作用。大椎位处颈后，为后循环入脑供血的重要通道，于此处拔罐有明显的改善后循环的作用。在《针灸甲乙经》中记载：“三阳、督脉之会”[15]，为阳脉之海，面瘫病人阻滞之经皆为阳经，于此刺络拔罐可通调督脉及六阳经所辖之病络。

3.2.3 针药相须之闪罐技术《素问·皮部论篇》中记载：“是故百病之始生也，必先于皮毛。邪中之，则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃”[3]，故闪罐通过此皮毛、络脉、脏腑系统引导体内之营卫，到达畅通经络、平衡阴阳和调畅气血的效果，从而祛病以疗疾。选穴位置为患侧颧髎、颊车、地仓等穴位。流派特色的闪罐疗法最大的特点在于操作者的手法，这是取得较好疗效的关键，闪罐法将罐吸拔于应拔部位，立即取下，反复吸拔多次，动作要求快速、连贯，一气呵成，至皮肤潮红为止。此方法适合用于面瘫恢复期以后，合并患侧面部麻木、僵硬感及患侧面部浅表感觉功能减退的症状者，在面部闪罐，直接作用于人体的皮毛，通过“以动代静”的作用，以达到疏风通络、运行气血的作用[16]。从现代医学角度而言，面部闪罐如同走罐一样，对神经和血管具有兴奋作用，可加速局部淋巴和血液的循环，改善组织缺血缺氧状态[17]。

3.3 后遗症期此阶段为发病3个月后，正所谓“久病必虚”，加之经络瘀滞不通日久，久瘀可碍新血生化，故此时患者正虚明显，正虚与经络瘀阻并存，故当以扶正与活血通络并重，使脉络充盈，且通畅，使气血得以上荣头面，以改善症状。此时症状表现常见为面部筋肉萎废失用，或面部肌肉痉挛，或面肌联带运动，“久病必虚”，故将该期病机归为气血亏虚、阳气失运，致使面部脉络瘀阻难复，经筋脉络失濡养。

因久病致虚，而正虚明显，中药方面，当以扶正祛瘀为法，注重整体气血调补，进而促使面瘫的恢复。李滋平教授拟方补阳还五汤加减，《医林改错》中指出补阳还五汤可治“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”[4]，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、归尾活血通络；地龙者，善行而通络，现代医学研究表明地龙活性蛋白具有改善微循环、调节血压、改善动脉粥样硬化及血管瘤、改善血液流变等作用；补阳还五汤中重用黄芪，在《长沙药解》中记载：“黄芪……入肺胃而补气，走经络而益营……虚劳里急更良，善达皮腠，专通肌表”[18]，故其有很好的益气养营之效，而且在《本经疏证》中指出“黄芪浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫阻滞，无不尽通。”[19]

4 典型案例

患者，男，58岁，初诊：2021年1月4日。主诉：左侧口眼歪斜1 d。现病史：患者1 d前劳累及感受风寒后出现左侧口眼歪斜，伴左眼闭合不全，露睛约4 mm，左眼流泪，左侧面部肌肉紧张麻木，不能皱眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滞于左颊部。查体：左眼闭合不全，露睛约4 mm，不能皱眉，左侧不能皱眉、抬眼、鼓腮，左侧额纹消失，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。西医诊断：面神经麻痹；中医诊断：面瘫（风寒袭络证）。治法：祛风散寒通络，取穴：攒竹，地仓，四白，颧髎，颊车，印堂，百会，合谷，太冲，手三里。穴位注射：丹参注射液，地仓、四白、太阳，每穴0.1～0.2 mL，隔日一次。红外线治疗患侧面部。手法：平补平泻。中药处方：僵蚕15 g，防风10 g，板蓝根15 g，桂枝10 g，羌活15 g，蒺藜15 g，天麻10 g，丹参15 g，赤芍15 g，甘草5 g，蜈蚣2 g。6剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2021年1月16日，6次针灸治疗后患者左眼闭合全，左侧可抬眉，左侧面部可稍活动。舌红，苔白腻，脉弦滑。考虑此时处于疾病的缓解期，面瘫症状可得到控制，故仍以上法治疗为基础，予加用大椎穴刺络拔罐，加强祛风散寒通络之效，隔日进行一次。

3诊：2020年1月23日，此治疗过程中，采用上述疗法综合运用，患者左侧口眼歪斜症状明显改善，左眼闭合全，额纹对称，可随意蹙额皱眉，可行吹哨鼓腮动作，左鼻唇沟稍变浅，患侧口角略有不适，舌淡红苔薄白，脉缓，并嘱患者加强休息，后注意定期随访。

5 总 结

对于周围性面瘫的诊疗，李滋平教授主张以精准辨证为针药相须的前提，以法为其治疗方向，让针药互补，通过“五辨”全面地把握疾病的整体脉络，以飞针调神通络、穴位注射中活血药与穴位刺激共同疏通面部经络，根据病机不同进行分期治疗。急性期时，正邪交争剧烈，当以祛除邪实为法，以中药祛邪通络，辅以流派特色飞针疗法调神通络，穴位注射长效刺激活血通络，三者兼用，祛邪与通络并重，达到缩短急性期，并预防疾病进展的效果；恢复期，邪渐去，而经络阻滞不通，气血运行受阻而无法上荣头面，当以活血通络为法，中药活血通络，加上刺络拔罐祛除陈血，外加面部闪罐祛除皮部之邪，疏通面部浅表经络，针药相须，共通阻滞之病络；后遗症期，以久病化瘀成虚为主，当以扶正与活血通络并重，以中药补益为主，并以飞针及穴位注射辅助活血通络。各类治疗均针对疾病内在病机，各司其职，合而成效。