基于彭子益圆运动学说分析乌梅丸之理 法 方 药*

李 福，汪 剑，王 寅，李兆福，张晓琳

（1.昭通市中医医院，云南 昭通 657000；2.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500）

彭子益（1871—1949年），名承祖，白族，云南大理鹤庆人，民国时期著名中医学家。彭子益的《圆运动的古中医学》一书，被当代名老中医李可奉为“中医第五大经典”，彭子益亦被李可赞誉为“中医复兴之父”[1]。《圆运动的古中医学》于2007年经过李可主校、刘力红主编得以广泛传播[2]。彭子益以宇宙自然界的运动规律来阐释人体的圆运动变化规律，如“阴阳、五行、六气、十二经气、二十四节气等圆运动”[2]，论述详尽，值得深入学习研究。

乌梅丸首见于张仲景《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》[3]及《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》[4]，该方具有缓肝调中、清上温下的功效，为厥阴病之主方及治疗上热下寒之方。《伤寒论》第338条言：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”[3]后世医家亦多用乌梅丸治疗蛔厥和久利[5]。然而柯琴于《伤寒来苏集》中言：“乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣”[6]。其对于乌梅丸的认识不仅限于蛔厥，而是重视厥阴病机，广泛应用于临床各科。彭子益《圆运动的古中医学》融合圆运动学说思想对乌梅丸进行了详细阐述，如：《古方上篇》中乌梅丸证治本位的意义，深入阐述厥阴病提纲及乌梅丸方证内涵；《古方下篇》论述了乌梅丸的证治推论的意义，主要涉及乌梅丸治虫之病机，以及太阴、少阴、厥阴病的寒热病机；《伤寒论方解篇》将乌梅丸作为论治厥阴病肝脏本病方，并结合上热下寒、中虚风动的病机对乌梅丸进行组方分析。彭子益围绕圆运动学说的生理病理阐释了乌梅丸的理法方药，现简要阐述如下。

1 彭子益圆运动学说生理、病理概述

《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴阳者,天地之道也”[7]。宇宙大气亦分阴阳，阳上阴下，阳动阴静，阴阳二气升降浮沉，构成宇宙大气之圆运动。彭子益秉承“天人合一”的哲学思维，参《易经》河图中气的升降原理及《黄帝内经》阴阳五行、六气运动变化理论，承张仲景《伤寒论》立方之法，宗黄元御“一气周流”之说，采《温热经纬》《温病条辨》等论治温热病思想[1]，提出以“中气如轴，四维如轮”为核心的圆运动学说。彭子益提出“宇宙间森罗万象，无非物质势力运动”[8]的观点，认为万事万物皆随宇宙大气圆运动而生，而造化始于宇宙大气圆运动，人乃万物灵长，造化之主，禀宇宙圆运动之大气而生。木火土金水五行乃宇宙大气圆运动中的5种物质，五行与春夏秋冬、升浮降沉等相对应，以成一年大气之圆运动。按照五行生克规律，五行相生有序、制克平衡则五行运动自圆，平和无病；若五行运动不圆，则升降失常，风、寒、暑、湿、燥、火六气致病，而六气中以风木最为复杂，水寒则木郁生风，风又生热，热又伤津，津伤则风更动。寒不去风不息，热不去风更不息。此即《圆运动的古中医学》中所言：“运动圆则五行融合，只见中和，不见五行。五行一见，便失中和，便是病了”[2]。

人禀大气五行而生脏腑，人体脏腑的特性及功能与大气五行相统一。五行物质，各有所能，如木气疏泄，故禀大气之木气而生的肝胆具有疏泄之功，脏腑之气相生而作用互制，共同维持一身之气的圆运动。同样源于宇宙大气的经络、气血、荣卫等均有其升降浮沉之圆运动规律。相反，如果大气五行运动不圆，作用分离，则生五行之病，在人体即脏腑、经络、气血、荣卫之为病。五行中“金木水火，分主四维，相火土气，同主中宫”[2]，围绕“中气如轴，四维如轮”为核心的圆运动学说，其生理在于“轴运轮行，轮运轴灵。轴则旋转于内，轮则升降于外”[2]。病理在于“轴不旋转，轮不升降”[2]。人体的生理、病理皆与宇宙大气的圆运动密切相关，而一身之气的圆运动更是决定人体发病之关键。将人体圆运动变化与四季相对应，则春木主生，夏火主长，秋金主收，冬水主藏，中土主运化。彭子益认为，圆运动平和则无病，失和则生病，强调本气自病，并在伤寒论方解篇揭示了伤寒本气自病的真相，强调治疗疾病即是恢复正常的圆运动。论治方药也处处体现圆运动的原则，如以乌梅味酸，大生木液，而补木气，使水温火清，阴阳平和，疾病自愈。论述详尽，有助于学者重新认识《伤寒论》中乌梅丸之本意。

2 厥阴病乌梅丸证病机探赜

《素问·至真要大论篇》云：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”[7]。两阴即太阴、少阴，交尽为厥阴阴尽阳生[7]。彭子益遵循张仲景论治厥阴病思想，在《圆运动与古中医学》中提出“治厥阴病，厥热往还，消渴，气上冲心，心中热痛，饥不欲食，食则吐蛔，心烦，有时安静，静而复烦，脉虚细急数”[2]的提纲，认为厥阴为病，不仅有阴阳错杂、上热下寒之机，还有肝风内动之势，并作详细阐述：“厥热往还者，厥为寒冷，厥阴乃阴寒已极，阴尽微阳初生之气……木气动而耗津，故脉虚细。微阳拔根中气虚极，故脉急数”[2]。他的阐释能够加深对张仲景厥阴病上热下寒证的理解和认识。

乌梅丸证的病机为“水寒火热，木枯土败”，其证候表现为：消渴，气上冲心，心中热痛，饥不欲食，吐蛔，烦躁等。水寒则木郁生风，风又生热，风木之气因水寒脱根而疏泄上冲，而伤津致渴饮。气上冲心，心中热痛者，足厥阴肝经为风木，手厥阴心包经为相火，肝经木气上冲，而心包相火又因中气虚败，不能下降，故气上冲心，心中热痛。饥不欲食，食则吐蛔者，风动耗津，故饥；土气已败，故不能食；蛔者乃木中阳气所生，中下既寒，蛔不安居，食后胃上加温，蛔避寒就温，故上行而吐出。心烦者，蛔乃肝家阳气所生，蛔动则阳动，阳动故心烦。在治疗上温散则助热上逆，清热则助寒下陷，唯有以酸敛肝，顾护虚实而无攻补之过，再佐以辛温苦寒之品使阴阳复于平和。方选乌梅丸，使水温火清，木和土复，阴阳平和，运动复圆。乌梅丸在《圆运动的古中医学·儿病本气篇》中亦用于论治虫病，彭子益认为诸多医家不理解人身木气自病之理，见虫即攻，攻伤木气。彭子益言：“小儿腹痛，时痛时止，此为虫病。”[2]认为虫乃人身肝木阳气化生而成，不可用下虫之药。若虫被攻下，肝阳亦受损，运用乌梅丸治之即可痊愈。彭子益认为乌梅丸治虫之机理在于木气失和而生虫，阐述了虫的由来与最终去处，让医者明白乌梅丸治虫病之机理。最后彭子益还提出“杀虫不如防虫，防虫不如使少生虫”[2]的观点，认为小儿生虫之根源在于肺热肝热，应从饮食上加以预防控制。

3 乌梅丸组方配伍分析

彭子益运用乌梅丸，其全方由“乌梅三十枚，蜀椒、当归各四钱，桂枝、党参、附片各六钱，干姜二钱，黄连、黄柏、细辛各三钱”[2]组成，方中乌梅用醋浸泡，后放于饭下蒸，捣如泥，再混合蜂蜜及各药为丸。方中味酸之乌梅为君药，以醋渍之，增强其酸性，亦可通过酸甘化阴，补肝体以制其阳用；黄连、黄柏苦寒，降炎上之离火，以温坎水之下寒，此为用其用也；细辛辛香，交通上下，令诸药环转周身，调气血，通脉络，以运其枢，配合蜀椒温脏驱蛔；黄连、黄柏、细辛、蜀椒清温并用，共为臣药。当归甘温，入肝养血而通经，使气血调而木得畅，亦可制约肝气上冲；党参甘寒，益脾中之阴，培土以健脾；干姜辛温，补脾阳，调和阴阳以健脾；桂枝辛温入心，补阳气，散寒水，令心君旺而下交于肾，此为助其用也；附子入肾，温肾助阳，以固其根；党参、当归、附子、干姜、桂枝共为佐药。米饭、蜂蜜味甘甜，具有补益脾土、缓和肝木生发的作用，且可以调和诸药为使药。乌梅丸方中蜀椒、附子、细辛以温水寒，黄连以清心火热，干姜、党参以补土虚，乌梅、当归、桂枝补木气而息风。全方寒热并用，酸苦甘辛并投以清上温下，调和阴阳。乌梅丸治虫之理，亦不可忽视。

彭子益生活在晚清到民国时期，根据文献记载[8]清末民国时期至1986年，1斤=500 g，1斤=16两，1两=31.25 g，1钱=3.125 g。彭子益运用乌梅丸的剂量与现代剂量标准基本相符合，表明现代临床医家多采用彭子益乌梅丸运用剂量，临床可参考运用。

4 乌梅丸的应用研究

临证运用乌梅丸并不都是治疗蛔虫病，也不能局限于证候表现“消渴心中热痛而饮，饥不欲食，吐蛔，烦躁等”，而是需要仅仅抓住厥阴病“水寒火热，木枯土败”的病机。厥阴病证候错综复杂，或虚或实，或寒或热，看似复杂难辨，其实临床上诸多疾病如后半夜发作的哮喘、潮热、汗出、失眠、荨麻疹等都有厥阴风木发病的特点，辨证时应该抓住“舌尖红，脉虚细急数”这两个要点，若临床症状符合寒热错杂（以上热下寒为主）的证候特点，可使用乌梅丸，根据病情需要调整药物剂量，达到清上温下、补中调肝的功效。目前临床研究乌梅丸主要通过乌梅丸原方、加减运用、多方联合运用、联合针灸治疗、联合西药等研究方法。

4.1 名医运用经验王志刚基于六经辨证，把握厥阴病乌梅丸证的病机水寒、土湿、木郁，以乌梅丸调理厥阴枢机，使气机升降出入恢复正常，治疗胃灼热疗效显著[9]；乌梅丸不仅可以治疗蛔厥，刘兴山还运用乌梅丸加减治疗功能性胃肠病、结肠多发息肉、肠系膜淋巴结炎，疗效显著[10]；张炜认为乌梅丸的应用要点在于把握厥阴病的核心病机，凡具备肝肾阴虚、心肝虚热、脾肾虚寒特征，均可酌情加减使用乌梅丸[11]；张志明基于“肝主筋”理论探讨乌梅丸加减治疗该病，以厥阴经入手，以乌梅丸为主方，酸、苦、辛并行，肝血散布施养，同时燥湿清热，使宗筋滑利，诸关节病自愈[12]。现代医家对于乌梅丸的研究亦不局限于蛔虫症病，而是抓住厥阴病“水寒、火热、土湿、木郁”等病机，从脏腑辨证、六经辨证等角度来灵活运用乌梅丸，始终围绕厥阴病的病机，各具特色。

4.2 现代临床及实验研究现代临床多项研究[13-14]表明，乌梅丸临床可运用于晚期胆道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎等疾病的诊治。多项临床研究[15-16]表明乌梅丸加减治疗慢性非萎缩性胃炎等消化系统疾病，疗效显著。杜津莉等[17]运用靳三针结合加味乌梅丸治疗围绝经期失眠，通过分组对比研究，显示靳三针结合加味乌梅丸治疗围绝经期失眠患者安全性高，效果较好。以上临床研究说明乌梅丸的临床应用范围较广，被应用于临床诊治内科、妇科等不同的疑难杂症，围绕厥阴病病机灵活加减，收效显著。沈洋等[18]研究乌梅丸对免疫性结肠炎大鼠NF-κB、IL-10的影响，结果表明乌梅丸可以降低免疫性结肠炎大鼠病变组织NF-κB水平，进而抑制炎症因子的分泌，以达到减轻炎症损伤的目的。乌梅丸的实验研究取得了很大的进展，主要集中在溃疡性结肠炎、肿瘤、糖尿病等领域，具有多中心、多靶点的作用机制，对于揭示“寒热错杂”的理论内涵具有重要意义[19]。

5 验案举隅

5.1 痛经 患者，女，24岁，2020年5月7日初诊。主诉：痛经5年余。未婚未育，以行经1～3 d疼痛剧烈，不能正常上课，数次求治于中医、西医，并未见明显好转，平素行经量少，色深而夹血块，小腹冷痛拒按，疼痛剧烈时常伴有口苦咽干、恶心欲呕，畏寒肢冷，易疲劳、易烦易怒，纳眠差，大便稀溏，小便频数。刻诊：今日为行经第2天，患者自诉昨日因行经疼痛难忍至某医院肌内注射止痛药后好转，但数小时后疼痛反复，现小腹疼痛拒按，得温痛减，经行量少，夹血块，伴有口苦咽干、恶心欲呕，手足不温，烦躁易怒，纳眠差，大便稀溏，小便频数；舌体红嫩有裂纹，舌尖有芒刺，苔薄黄，脉细数，尤以左关肝脉急数明显。查体：咽部充血（++），其余未见异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经；辨证：上热下寒证。治以清上温下，调和阴阳，方用乌梅丸加减。处方：乌梅20 g，干姜15 g，黄柏9 g，黄连5 g，桂枝30 g，蜀椒8 g，炮附片15 g（另包，开水先煎1 h），细辛5 g，当归12 g，党参15 g，甘草6 g，桃仁15 g，川芎15 g，白芍30 g。3剂，1剂/d，水煎取750 mL，早中晚饭后各温服250 mL。

2诊：2020年5月10日，患者自诉服上药3剂后腹痛已明显好转，现为行经第5天，月经已基本干净，要求继续服药调理，现口苦咽干、恶心欲呕，手足不温，烦躁易怒，纳眠差，大便稀溏，小便频数等症状基本消除。为预防下一周期痛经，予上方加减：乌梅30 g，肉桂8 g，干姜10 g，黄柏6 g，黄连3 g，蜀椒6 g，炮附片10 g（另包，开水先煎1 h），细辛3 g，当归12 g，党参15 g，甘草6 g，苍术15 g，川芎15 g，三棱10 g，莪术10 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g。8剂，1剂服用2 d，水煎服，早中晚饭后各温服250 mL。

3诊：2020年6月7日，患者为月经第1天，痛经较前已明显减轻，能正常上课，月经量较前增多，手足较前暖和，无明显口苦咽干、恶心欲呕、烦躁易怒症状，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。嘱患者继续服用2诊处方8剂，如有不适，随诊。

2020年9月15日电话随访，患者自服药以来痛经已基本消除，嘱患者每次行经前一周食用红糖鸡蛋汤2～3次。

按语：本案患者伴有口苦咽干、恶心欲呕，手足不温，烦躁易怒，纳眠差，大便稀溏，小便频数等症状。根据舌脉象，其病机为“水寒火热，木枯土败”，证候表现为上热下寒，脾虚夹湿，肝郁化火。结合彭子益圆运动学说，紧紧抓住乌梅丸病机“水寒火热，木枯土败”，采用寒温并用，虚实并调，清上温下之法。以乌梅丸为主方加减，急性期注重治标，缓解期注重调理预防，取得了良好的临床疗效。以乌梅味酸性敛为君药，可柔肝止汗；当归补血活血；干姜温中散寒；黄连、黄柏泻火除烦；蜀椒芳香健胃，温中散寒；桂枝温通经脉；细辛引火归下焦命门；党参健脾益气。初诊患者痛经，经行量少，夹血块，加桃仁、川芎、白芍活血柔肝缓急止痛。2诊加三棱、莪术破血消瘀，蒲黄、五灵脂活血化瘀止血，全方清上温下，使瘀血消除，月经通畅。

5.2 绝经前后诸证 患者，女，51岁，2019年10月16日初诊。主诉：失眠半年。平素身体健康，50岁已绝经，半年前无明显诱因出现面色潮红，烦躁易怒，容易出汗，以夜间潮热汗出明显，失眠，每日仅能入睡3～4 h，严重影响上班，多次求治于中医、西医治疗，并未见明显好转。刻诊：患者自诉平日服用艾司唑仑片后失眠稍有好转，但停药后又失眠。患者面色潮红，脾气暴躁，易怒，烦躁不安，口腔溃疡，背部容易出汗，尤其夜间潮热汗出明显，面色发黄，失眠，小便频数，大便稀溏；舌红苔薄黄，脉弦细。查体：咽部充血（+），其余未见异常。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸证；辨证：寒热错杂（上热下寒为主）。治以清上温下，调和阴阳，方用乌梅丸加减。处方：乌梅25 g，干姜10 g，炒黄柏10 g，炒黄连6 g，桂枝15 g，蜀椒8 g，炮附片15 g（另包，开水先煎1 h），细辛6 g，当归15 g，党参25 g，炙甘草6 g，首乌藤20 g，酸枣仁15 g，麸炒白术15 g，浮小麦15 g，郁金12 g，合欢皮12 g。3剂，1剂/d，水煎取750 mL，早中晚饭后各温服250 mL。

2诊：2019年10月23日，患者自诉服上方3剂后烦躁、失眠、汗出明显好转，患者小便频数，大便已成型，要求继续服药调理。予上方加减：乌梅20 g，干姜8 g，炒黄柏8 g，炒黄连3 g，桂枝15 g，蜀椒10 g，炮附片15 g（另包，开水先煎1 h），细辛6 g，当归15 g，党参15 g，炙甘草6 g，首乌藤20 g，麸炒白术15 g，浮小麦15 g，郁金12g，白芍15 g，淫羊藿30 g。6剂，每两日1剂，水煎服，早中晚饭后各温服250 mL。

半个月后随访，患者烦躁易怒、夜间潮热汗出、失眠、小便频数等症状已消退，已无特殊不适。

按语：本案患者伴有脾气暴躁，易怒，烦躁不安，潮热汗出，失眠多梦，小便频数，大便稀溏等症状。根据舌脉象，其病机为“水寒火热，木枯土败”，证候表现为寒热错杂，脾肾亏虚，木郁化火。结合彭子益圆运动学说，紧紧抓住乌梅丸病机“水寒火热，木枯土败”，采用寒温并用，虚实并调，清上温下之法。论治以乌梅丸为主方加减，标本兼治，平调阴阳，诸症自消。方中以乌梅味酸性敛为君药，可柔肝止汗；当归补血活血，润养面目；干姜温中散寒；黄连、黄柏泻火除烦；蜀椒芳温中散寒；桂枝温通经脉；细辛引火归下焦命门；党参、白术健脾益气。初诊患者失眠、汗出明显，加首乌藤、酸枣仁、郁金、合欢皮、浮小麦疏肝解郁，安神，止汗；2诊患者小便频数，加淫羊藿温补下元。

6 小 结

彭子益认为乌梅丸立方紧扣“水寒火热，木枯土败”之病机，寒温并用，但以温水寒为主、清火热为辅。彭子益批判历代医家误解《伤寒论》阳腑阴脏病热病寒的原理，如将“直中为寒”理解为风寒直中人身脏腑而为病，详细探究乌梅丸方证，才知“直中为寒”乃人自身脏腑阴盛病寒，而非风寒直中病寒。可见，临床运用乌梅丸应紧抓病机，做到以证释方，以方测证，病证互参。彭子益将症-证-病结合，充分发挥了圆运动学说，拓宽了乌梅丸的运用范围。