对《金匮要略》中“阳微阴弦”再认识*

杨帆，李云海

湖北中医药大学，湖北 武汉 430065

《金匮要略》是《伤寒杂病论》中论述杂病的部分，开创了中医对杂病辨证论治的先河，其医理阐述、治则治法、处方用药对后世医家起到了启发、引领等重要指导性、示范性作用[1]。《金匮要略》中提出的“阳微阴弦”是首次通过以脉论理的方式对胸痹心痛进行病因病机的分析论述，为后世医家分析、诊断、治疗胸痹心痛奠定了有力的理论基础。现今大多医家认为与胸痹心痛相关的现代疾病，如冠心病、心绞痛等，均可基于“阳微阴弦”理论进行中医理法方药的治疗与分析。

由此可见，基于“阳微阴弦”来分析疾病具有十分深远与广泛的应用价值。纵观《金匮要略》全书，与胸痹心痛发病原因类似的还有《金匮要略》第六篇的血痹病，第八篇的奔豚气病，以及第十篇的腹满寒疝病，因此以上三者均可以用“阳微阴弦”的理论解读分析。笔者结合教学以及临床实践，不揣浅陋，略述管见，针对有关条文提出拙见如下，不当之处，请予斧正。

1 “阳微阴弦”的普遍认识

《金匮要略》中关于“阳微阴弦”的论述，是仲景以脉论理的行文表述方式中最为典型的一条理论：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”

张仲景对胸痹心痛的病机进行了高度概括总结。其首先指出，诊脉时应先注意脉象的太过与不及，不论太过或不及均为病态。其次，介绍了“阳微阴弦”理论，阳指关前的寸脉，阳微就是寸脉微；阴指关后的尺脉，阴弦就是关脉、尺脉弦，指出“阳微”是指胸中阳气不振，上焦阳虚，“阴弦”是下焦阴寒太盛，或浊阴内结，或瘀血停著之证，即下焦邪气过盛[2]。正是由于上焦阳气亏虚，下焦之水气、痰浊、瘀血等阴寒之邪乘虚僭居胸阳之位，犹如“鸠占鹊巢”，阴乘阳位，邪正相搏，造成心胸中阳气闭塞，脉络痹阻，导致胸痹心痛的发生。而“阳微”与“阴弦”是胸痹心痛病机中不可或缺的两个方面，单纯仅有胸阳之虚，而无阴邪(痰饮、气滞、虚寒)之盛；或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不会发生胸痹心痛[3]。

《类证治裁·胸痹》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而痹结也。其证胸满喘息，短气不利，痛引心背，由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降……胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛”[4]。任应秋言：“由于心的功能首先是主阳气，其次是主血脉，因而发生疾病，首先考虑心中阳气之亏虚，其次才是血脉之损害”[5]。任应秋基于“阳微阴弦”理论，强调胸痹心痛的病因主要是由于胸阳不足、阴邪搏结所导致。

另外，笔者认为，“阳微阴弦”中阴、阳的释义更多偏重于寸口脉象上的寸脉、关脉与尺脉，而非部分医家注释的脉诊上的沉取或浮取。结合临床，对于同一位患者而言，在诊脉问病之时，若脉象是浮取甚微，感受不出明显的脉象特点，那么医家自然会将指力增加，沉取其脉，判断脉象；若沉取时感受到指下如按琴弦，则患者的脉象应记录为沉弦脉，而并不会先记录浮取无力、沉取反弦这样的脉象表现，反之同理。笔者认为，句中的阴阳为寸、关、尺脉位上的不同，并以此来对应人体相应的上、中、下三焦，借此判断疾病的病位深浅以及正邪相搏的病势情况。

2 对于“阳微阴弦”的再认识

2.1 血痹之“阳微阴弦”《金匮要略》第6篇第1条曰：“问曰：血痹病，从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩在寸口，关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”

本条论述了血痹病初起，分别从病因、脉象表现以及治疗进行论述，讲求脉证合参[6]。由于患者平素养尊处优，不从事劳动锻炼，因此外形上虽然肌肉丰盛，然其实质则为筋骨脆弱，因而抵抗病邪的能力薄弱，稍微劳动则体疲汗出，加上无事多思，睡眠不深，辗转反侧，动摇不宁，以致感受外邪而发病[2]。由于风为百病之长，结合脉象“小紧”的特点，提示患者感受寒邪，故此处的“微风”可以理解为感受外邪，其中以风寒之邪相合为主要致病因素。风寒合邪，痹阻脉络，造成血行不畅，故脉象上呈现涩脉的特点。此时涩脉仅出现在寸脉上，提示病位较浅、病情较轻，若治疗及时得法，疾病能够治愈[7]。

条文还介绍了血痹轻证的脉象特点，提出“脉微涩在寸口”，即寸脉所对应的表浅病位阳气不足；结合“关上小紧”，提示邪气停留病位较浅，仅在关脉上呈现稍紧的脉象。结合“阳微阴弦”理论分析，本条提出的血痹轻证之“阳微”即寸脉表浅部位阳气不足；而“阴弦”也就是风寒二者合邪。同样是阴乘阳位而引发疾病，但由于病邪不盛，病位尚浅，故病情较轻，对本证的治疗宜选用针引阳气的方式，目的是使得阳气振奋，达到营卫通调的目的，则外邪随之而解，故曰“令脉和紧去则愈”。这反映出在实际临床过程中顾护人体阳气的重要性。本条虽然是血分凝滞外象表现，但在治法上并没有独治血分，基于“治病求本”的原则，选用针引阳气的方式，体现了“气行则血行”之意，若单纯使用桃仁、红花、赤芍等血药，则过于呆板，疗效欠佳。

《金匮要略》第6篇第2条曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此条紧接上条，是关于血痹重证的论述，仍然可以用“阳微阴弦”来解释。虽然本条的原文表述是“阴阳俱微”，但究其根本，依旧是正气亏虚、气血营卫俱不足，故统称为“阳微”。从脉象上分析，寸口脉的寸脉及关脉呈现出“微”的脉象，提示血痹病患者正气不足较第1条程度更重，病位渐深；在尺脉上表现为“小紧”，即表现为稍有拘急、紧张的脉象特点。依此对“阳微阴弦”的原意进行合理地拓展，将原意中单纯的寸脉微，引申为此时由于正气亏虚渐多，导致寸脉连及关脉俱微；同时由于外邪逐渐深入其中，故病位深入至尺脉，邪气渐盛，表现出“尺中小紧”的脉象特点。因此，对于血痹重证，同样可以用“阳微阴弦”的理论来总结[8]。

2.2 奔豚气之“阳微阴弦”《金匮要略》第8篇第3条曰：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”本条是描述汗后感寒，阳虚阴乘导致的奔豚气病[9]。本条虽未言及脉象，但结合病因以及临床表现可见：“阳加于阴则为汗”，汗出过多易损伤人体阳气，造成上焦心之阳气不足于内，故亦可称其为“阳微”。阳虚生内寒，与随着针孔侵入体内的外寒相合，内外俱寒，寒邪引动冲气，从而引动肾中阴气向上冲逆，发为奔豚[2]。致病邪气即为寒邪，寒为阴邪，主收引凝滞，在脉象上可见弦紧之象，故可称“阴弦”。因此本条阳虚寒逆引发的奔豚气病同样可用“阳微阴弦”来解释[10]。

需要注意的是，胸痹心痛的“阳微阴弦”是阴乘阳位，即“鸠占鹊巢”，阴邪已侵占亏虚之阳位，痹阻于内，导致疼痛发生；奔豚气病是阴邪在侵占阳位的过程中所表现出的症状，尚未达到阴乘阳位的目的，临床表现是自觉有气从下焦少腹向上冲逆至上焦心的位置[11-12]。

《金匮要略》第8篇第4条曰：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本条引发的奔豚气病与第3条的区别是，后者为寒邪冲逆，本条是下焦水饮之邪欲动，然二者共同点是均有上焦心阳不足，均以阳气亏虚于内作为根本前提，又由于水饮之邪也可归属于阴邪，因此本条同样可以用“阳微阴弦”来理解[13]。汗为心之液，发汗后心阳不足，故称“阳微”；上虚不能制下，导致下焦水饮内动，水气偏盛，称其“阴弦”。水饮之邪亢盛，有上凌于心的趋势，故脐下悸动而欲发奔豚气病[14-15]。

2.3 腹满病之“阳微阴弦”《金匮要略》第10篇第1条曰：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”

本条首句“趺阳脉微弦”为总纲概况。一般情况下，不论腹满、便难、两胁痛等不同的临床表现，只要属于虚寒证，其脉象总是微弦。需要注意的是，这里的“微弦”同样是“阳微阴弦”的略称。其中“微”并非是形容后者“弦”的轻重程度，二者是并列存在的，如同“胸痹心痛之阳微阴弦”。此处由于主论中焦脾胃，因此选取的切脉部位不同于以上疾病的寸口脉，而是选取趺阳脉，因其为胃脉，主中焦。趺阳脉之微弦征象，为脉象既“微”又“弦”。由于微象位于趺阳脉提示中阳不足，胃脉阳气亏虚；同理，弦象主寒主痛，提示有阴寒之邪乘虚侵袭阳位，造成疼痛的发生。因此，根据“阳微阴弦”理论，分析腹满发病的原因是脾胃中焦阳气亏虚，下焦厥阴肝经阴寒之气上逆，阴乘阳位，气机不通，痹阻脉络，发生腹满、便难或两胁疼痛等表现[16]。

掌握发病之根本，可以选取正确的治疗手段。由于本病是阳气不足，虚寒于内，阴寒之气逆而冲上所致，故当用温药以温不足之阳气，从而治疗腹满病[17]。临证时，胸痹心痛与腹部胀满、胃痛等表现相似，特别是冠心病的发病，可见疼痛累及中焦胃脘部。大多老年冠心病患者，发病时多以脾胃症状如胃中嘈杂、呕恶、心下痞闷为主要表现[18-19]。近代医家秦伯未在《谦斋医学讲稿》一书中提出：“胸痹病实际上是一个胃寒证”，选择以温阳益气、健脾和中为主的方药治疗疾病，往往可以取得较为满意的疗效。由于胸痹心痛与脾胃病在表现、治疗上较为相近[20-21]，同样可以提示二者的病机相似。用“阳微阴弦”的理论可以同时解释二者的病因病机，其不同之处仅在于一者在寸口脉，一者在趺阳脉。

3 小结

综上所述，虽然“阳微阴弦”是从《金匮要略》中胸痹心痛病篇中提出来的，但通过深入分析其中的内涵，可以拓宽诊断疾病的思路。即使不同的疾病，如胸痹心痛、血痹、奔豚气、腹满等，由于其病机相同，仍然可以选用相似的治疗方法。阳微阴弦究其根本是阳气亏虚于内，故可应用温热类药物温补亏虚于里的阳气。明确阳微阴弦的内涵，可以拓宽疾病病机分析思路，丰富理论内涵，对指导临床选方用药有一定的辅助作用。